A espondilolistese refere-se geralmente ao deslocamento para a frente ou para trás de um corpo vertebral, geralmente na coluna lombar, e na China a espondilolistese lombar é uma das condições comuns na ortopedia. Existem seis tipos de espondilolistese lombar: displasia (incluindo displasia alta e baixa), fractura istámica, degenerativa, traumática e patológica. Entre elas, a fractura istámica e degenerativa são as mais comuns.
I. Epidemiologia e etiologia da espondilolistese lombar
（The A incidência de espondilolistese lombar varia de acordo com a raça e região, variando entre 4-6% na Europa e 4,7-5% da população total da China; a fractura do istmo causa cerca de 15% de espondilolistese e a espondilolistese lombar degenerativa é responsável por cerca de 35%. A idade de início da espondilolistese lombar na China é de 20~50 anos, representando 85%; a incidência é maior nos homens do que nas mulheres, a proporção de homens para mulheres é de 29:1. Os locais comuns de espondilolistese lombar são L4~L5 e L5~S1, dos quais a incidência de vértebras lombares 5 é de 82~90%.
（The a etiologia da espondilolistese lombar ainda não é muito clara, e muita investigação tem demonstrado que os defeitos congénitos do desenvolvimento e as lesões crónicas por esforço ou stress são duas possíveis causas importantes, e acredita-se geralmente que a última é a causa principal.
1, o istmo lombar traumático pode ser devido a traumas agudos, especialmente traumas posteriores de extensão para produzir fracturas agudas, vistos sobretudo no cenário desportivo atlético ou em fortes portadores de trabalho de parto.
2, os factores genéticos congénitos vértebras lombares nascem com o corpo vertebral e centros de ossificação do arco, cada lado do arco tem dois centros de ossificação, um dos quais evolui para o processo articular superior e a raiz do arco vertebral, e o outro evolui para o processo articular inferior, a placa vertebral e metade do processo espinhoso. Se os dois não sararem, forma-se um colapso do istmo congénito (espondilólise), também conhecido como descontinuidade istámica, resultando em alterações pseudo-articulares localizadas. Depois de caminhar, a coluna vertebral acima pode deslizar para a frente devido a estar de pé, o que se chama espondilolistese; a espondilólise também pode ocorrer devido ao desenvolvimento anormal do arco sacral superior ou arco L5, sem desintegração do istmo.
3, fractura por fadiga ou lesão por esforço crónico de um ponto de vista biomecânico, o corpo humano está numa posição de pé, a coluna lombar inferior é fortemente pesada. Isto leva ao deslocamento para a frente da força que actua sobre o istmo relativamente fraco do osso, o que pode levar a fracturas por fadiga e lesões crónicas por esforço devido à acção repetida a longo prazo.
4, factores degenerativos devidos a instabilidade prolongada e sustentada da região lombar ou aumento do stress, de modo que as pequenas articulações correspondentes se desgastam, alterações degenerativas, protusão articular até ao nível, juntamente com degeneração do disco intervertebral, instabilidade intervertebral, relaxamento dos ligamentos longitudinais anteriores, escorregando assim gradualmente, mas o istmo permanece intacto, também conhecido como pseudoslip. A incidência é três vezes maior nas mulheres do que nos homens, principalmente na L4, seguida das vértebras L5, e o grau de deslizamento é geralmente dentro de 30%.
5 As fracturas patológicas são lesões sistémicas ou locais envolvendo o arco vertebral, istmo, sinapses superiores e inferiores, resultando em perda de estabilidade estrutural por detrás do corpo vertebral e deslizamento patológico. As lesões ósseas locais podem ser tumores ou condições inflamatórias.
Análise biomecânica da espondilolistese lombar
A maioria dos deslizamentos clínicos da coluna lombar ocorre entre L4 e L5 ou L5 e S1, e este artigo utiliza estes dois segmentos como exemplos para ilustrar os seus mecanismos mecânicos.
As forças de cisalhamento estão presentes em qualquer segmento da coluna vertebral que se move, e são particularmente pronunciadas na região lombossacral devido à inclinação do espaço vertebral. Como resultado, há uma tendência para a vértebra superior deslizar para a frente e rodar contra a vértebra inferior. Sob carga fisiológica, as vértebras lombares mantêm a sua posição normal em relação umas às outras, dependendo da articulação eminentemente articular, do anel fibroso do disco intacto, dos ligamentos circundantes, das forças de contracção dos extensores dorsais e das linhas normais de força espinal. O enfraquecimento ou perda de qualquer um ou mais destes mecanismos de resistência ao cisalhamento resultará em instabilidade lombossacral e, com o tempo, num processo patológico de escorregamento.
O centro de gravidade normal do corpo está localizado antes da articulação lombossacral, quando ocorre um deslizamento, o braço de gravidade da carga anterior aumenta, o que aumentará significativamente as forças de cisalhamento entre L5 e S1, o que pode acelerar a degeneração do disco e levar a uma pequena degeneração articular ou rasgamento dos ligamentos capsulares, etc. Num deslizamento grave de L5, a parte inferior posterior das vértebras L5 está localizada antes das vértebras S1 e a tensão a longo prazo da carga longitudinal está concentrada numa pequena área, o que causará deformação local. Isto é tipicamente manifestado por uma redução do índice lombar (altura da margem posterior lombar / altura da margem anterior lombar), uma mudança em forma de cunha no corpo vertebral L5 e uma mudança na forma de cúpula S1, resultando numa inclinação e rotação lombar aceleradas e num aumento da cifose lombossacral. Além disso, o sacro torna-se gradualmente vertical e o ângulo de inclinação do sacro torna-se menor devido à pressão de L5 na extremidade proximal do sacro. Quando o doente está de pé, a deformidade da cifose L5-S1 é exacerbada pela excessiva convexidade lombar anterior, que tende a fazer com que a L4 deslize para trás e compense a flexão pélvica, e a tensão nos músculos do cordão e iliopsoas, que exacerba a verticalidade pélvica.
L4-L5 é um sítio comum de deslizamento degenerativo da coluna lombar. Com a idade, o núcleo pulposus do disco intervertebral absorve água, o anel fibroso relaxa, o espaço intervertebral torna-se instável, a pequena eminência articular degenera, o efeito amortecedor do disco desaparece, o eixo de rotação da coluna lombar inferior move-se do núcleo pulposus para as pequenas articulações intervertebrais, e a força de deslizamento anterior da coluna lombar aumenta na posição de pé, a actividade intervertebral aumenta, a pequena eminência articular sobrepõe-se e a carga colocada sobre ela aumenta, a superfície articular remodela-se, o espaço articular move-se para a frente e a pequena cartilagem articular entre A superfície articular é remodelada e o espaço articular desloca-se para a frente, durante o qual a cartilagem da tuberosidade articular é retirada e o osso subcondral é exposto, resultando num alinhamento anormal do osso trabecular em conformidade com as forças, desgaste e reabsorção por detrás da eminência articular em L5 resultando num deslizamento anterior de L4, crescimento osteófito da tuberosidade articular e da superfície articular sob forças rotacionais anormais, hipertrofia da eminência articular, relaxamento da cápsula articular e deslocamento anterior das vértebras. Em posição neutra, o alinhamento normal ainda pode ser mantido, mas em excessiva flexão e extensão, pode ocorrer gradualmente um certo grau de deslocamento anterior e deslizamento para trás, o que em casos graves pode levar ao estreitamento do forame intervertebral e compressão das raízes nervosas, resultando em ciática.
III. patologia do escorregamento espinal lombar
A patologia das vértebras escorregadias caracteriza-se pela destruição da estrutura anatómica das vértebras lombares e pela estimulação ou compressão do nervo, causando diferentes sintomas clínicos. Dependendo do local da lesão, isto produz sintomas tais como dores lombares baixas, dores nos membros inferiores, dormência nos membros inferiores e mesmo disfunção urinária e fecal. Como os tipos mais comuns de espondilolistese lombar na prática clínica são a descontinuidade do istmo e a espondilolistese lombar degenerativa, este artigo centra-se nas alterações patológicas nestes dois tipos.
Descontinuidade do istmo do arco vertebral: pensa-se que a desintegração do arco vertebral é a lesão precursora do escorregamento vertebral, ocorrendo principalmente no istmo entre as sinapses superior e inferior e envolvendo L5 em 90% dos casos, mas a desintegração do arco vertebral nem sempre está associada ao escorregamento, sendo o início do escorregamento juvenil o mais comum. No caso de um deslizamento deslocado, as raízes nervosas podem ser comprimidas lateralmente por cicatrizes locais, crosta e hiperplasia fibrosa, ou o diâmetro sagital do canal raquidiano pode ser reduzido por dobragem do canal raquidiano, comprimindo a dura-máter e a cauda equina. A compressão é mais óbvia na proeminência em degrau da borda posterior das vértebras inferiores. Em casos graves de escorregamento, as raízes nervosas são esticadas, mas os sintomas não são proporcionais ao grau de escorregamento.
Espondilolistese lombar degenerativa: O curso da espondilolistese lombar degenerativa pode ser dividido nas seguintes fases: instabilidade lombar (particularmente em L4 e L5) espasmo protector do excesso de actividade sobre o músculo, aumento da carga sinovial da articulação osteófita laxante (com desgaste articular) deslocamento anterior. O escorregamento anterior tende a ocorrer no plano L4, uma vez que o L4 está sujeito a maiores tensões de escorregamento anterior. A coluna lombar superior está localizada na lordose lombar inferior e tem tendência para se deslocar para trás, pelo que em casos de degeneração discal e pequena degeneração articular e instabilidade intervertebral, pode escorregar para trás, o que em casos graves pode levar ao estreitamento do forame intervertebral e à compressão das raízes nervosas, produzindo ciática. O volume sagital do canal raquidiano pode ser reduzido devido ao deslizamento, com espessamento do sabor ligamentar, espessamento periarticular e formação de redundâncias ósseas, o que pode agravar a estenose espinal e comprimir a dura-máter e as raízes nervosas.
Como a placa vertebral degenerativa deslizante e o corpo vertebral são deslocados entre duas vértebras adjacentes, o colapso istámico escorregou mais do que um segmento do tampão, por isso, embora o grau de deslizamento degenerativo seja pequeno, o grau de estenose espinal é muito mais grave do que o menor deslizamento de colapso.
IV. Manifestações clínicas e diagnóstico de espondilolistese lombar
(a) Manifestações clínicas de espondilolistese lombar
Para além da capacidade compensatória das estruturas espinais circundantes, também depende da extensão dos danos secundários, tais como sinostose articular, estenose espinal, cauda equina e compressão das raízes nervosas. Os principais sintomas da espondilolistese lombar incluem o seguinte.
1. dor lombossacral: A dor envolve a região lombossacral e é na sua maioria monótona, com muito poucos doentes a sofrer de dor coccígea grave. A dor pode aparecer gradualmente após o esforço, ou persistir após uma única entorse. É pior quando está em pé ou dobrado, e reduz ou desaparece depois de descansar na cama.
2. envolvimento do nervo ciático: tecido conjuntivo fibroso ou crostas ósseas hiperplásicas na fractura do istmo podem comprimir as raízes nervosas. Ao escorregar, as raízes nervosas lombares 5 ou sacrais 1 são esticadas e ocorrem dores radiantes e dormência nos membros inferiores; o teste de levantamento das pernas rectas é maioritariamente positivo e o sinal de Kemp é positivo. A dor e o entorpecimento podem aparecer de ambos os lados, mas a escoliose retorcida após a desordem lombar pode causar diferentes graus de dano em ambos os lados, e os sintomas podem variar em gravidade, ou mesmo aparecer apenas unilateralmente.
3. claudicação intermitente: Se o nervo for comprimido ou combinado com estenose lombar espinal, a claudicação intermitente está frequentemente presente.
4. cauda equina tensão nervosa ou sintomas de compressão: Em deslizamentos graves, o envolvimento do nervo cauda equina pode levar a fraqueza dos membros inferiores, dormência da área da sela e disfunção urinária e fecal.
2, os sinais físicos do exame lombar podem ser vistos como aumento da convexidade anterior lombar, lordose da anca, ou endireitamento da coluna lombar devido à compressão da raiz nervosa. O movimento da coluna lombar é restrito e a dor é frequentemente agravada durante a flexão para a frente. As dores de pressão nos processos espinhosos das vértebras afectadas podem ser palpáveis com deslocamento anterior do último processo espinhoso, resultando numa sensação de passo localizado. Os sinais de lesão do nervo ciático são muitas vezes inconclusivos. Num exame neurológico cuidadoso, a maioria dos doentes pode apresentar graus variáveis de envolvimento das raízes nervosas, tais como fraqueza na dorsoflexão dos joanetes, diminuição da dor no pé dorsal e redução dos reflexos do tendão de Aquiles. Se o deslizamento for grave, podem ocorrer distúrbios do esfíncter rectal ou da bexiga devido ao envolvimento da cauda equina.
(ii) Alterações de imagem da espondilolistese lombar
Os resultados radiográficos são importantes para o diagnóstico da espondilolistese lombar e para o desenvolvimento de planos de tratamento. As radiografias anteroposteriores, oblíquas, laterais e de potência na posição de pé devem ser tomadas rotineiramente em todos os casos de espondilolistese suspeita.
1. filmes anteroposterior: não mostram facilmente lesões do istmo. Em pacientes com deslizamento significativo, o corpo vertebral deslizante mostra uma altura reduzida devido à sobreposição com o corpo vertebral inferior, com um corpo vertebral inclinado, borda inferior borrada e densidade mais elevada, sobrepondo-se ao processo transversal e sombra sacral de ambos os lados, conhecido como arco Brailsford. Os processos espinhosos das vértebras lombares escorregadias podem ser levantados para cima, ou podem tocar nos processos espinhosos dos corpos vertebrais inferiores e desviar-se da linha média.
2. filme lateral: Isto mostra claramente o padrão do arco colapsado. A fissura está abaixo da raiz do arco posterior, entre os processos articulares superior e inferior, e é oblíqua de posterior para anterior, muitas vezes com bordas escleróticas. As vistas laterais mostram fissuras incompletas ou indistintas de um dos lados da lesão e vistas mais claras de ambos os lados.
Os filmes laterais podem mostrar sinais de espondilolistese lombar e permitir a medição da gradação e classificação da espondilolistese.
a. Determinação da classificação: A classificação Meyerding é normalmente utilizada na China, ou seja, o bordo superior do corpo vertebral inferior é dividido em 4 partes iguais, e o corpo vertebral é dividido em graus I-IV de acordo com o grau de deslizamento para a frente do corpo vertebral em relação ao corpo vertebral inferior.
I: um corpo vertebral que desliza para a frente não mais do que 1/4 do diâmetro médio-sagital do corpo vertebral.
II: os superiores a 1/4, mas não superiores a 2/4
III: as que excedam 2/4 mas não excedam 3/4.
IV: mais de 3/4 do diâmetro sagital do corpo vertebral.
b. Método de classificação de Newman: o bordo superior da primeira vértebra sacral é dividido em dez divisões iguais, seguidas pelas mesmas divisões em frente do sacro de acordo com as mesmas dimensões. A classificação baseia-se na posição da borda anterior das vértebras lombares superiores; por exemplo, Ⅰ=3+0, Ⅱ=8+6, Ⅲ=10+10.
3. radiografias oblíquas: mostram claramente lesões do istmo. Em caso de colapso do arco vertebral, pode aparecer uma fissura semelhante a uma faixa no istmo, conhecida como o sinal de fractura do pescoço do cão Scotty ou o sinal de cão de pescoço comprido (Greyhound). Localiza-se frequentemente anterior e inferior a alguns milímetros acima do ápice do processo articular supra-sacral e pode ocasionalmente localizar-se ligeiramente anterior ao ápice.
(iv) Raios-X de potência: podem determinar a mobilidade do escorregamento e são de alto valor na determinação da presença ou ausência de instabilidade lombar. Os critérios de diagnóstico por raio-X para instabilidade lombar são >3mm de deslocamento para a frente ou para trás ou >15o de mudança no ângulo da placa terminal em filmes de hiperextensão e hiperflexão, >3mm de deslocamento lateral em filmes ortostáticos; mudança de cunha de disco >5o. Na hiperflexão, o istmo pode ser separado, o que ajuda no diagnóstico.
As tomografias computorizadas, a ressonância magnética e a mielografia computorizada têm um elevado rendimento de diagnóstico para lesões istámicas. Além disso, a TC é capaz de visualizar não só anomalias do corpo vertebral e do disco, mas também pode mostrar claramente pequenas estruturas articulares e anomalias dos tecidos moles na parte posterior do corpo vertebral. As principais manifestações da espondilolistese lombar são: (i) sinal bilateral (ii) sinal de canal duplo (iii) deformação do disco, isto é, deformação do anel fibroso ao nível das vértebras deslizantes, manifestada como uma sombra simétrica de tecido mole na borda inferior posterior do corpo vertebral anterior, sem tecido de disco na borda inferior posterior do corpo vertebral seguinte. A fissura do istmo aparece no plano da borda inferior do arco vertebral, com uma direcção de viagem variável e bordas recortadas.
A TC tridimensional ou a reconstrução sagital multi-estrutura pode clarificar as alterações dos foraminais e a extensão do deslizamento.
A ressonância magnética (RM) pode visualizar a compressão da raiz nervosa na coluna lombar e a extensão da degeneração de cada disco intervertebral, ajudando a determinar a extensão da descompressão e da fusão.
A canalografia vertebral é um teste invasivo que é mais valioso na detecção de hérnias no canal raquidiano. É utilizado apenas em casos onde os sinais neurológicos são evidentes, onde os tumores não podem ser descartados ou onde o reposicionamento intra-operatório está planeado, pois há muito poucos casos (0%-6%) de discos com hérnia de disco.
(iii) Diagnóstico da espondilolistese lombar
Os critérios para o diagnóstico da espondilolistese lombar incluem o seguinte.
1. os sintomas e sinais clínicos são descritos na secção 1
2. as radiografias devem incluir vistas oblíquas frontal, lateral, esquerda e direita, mais vistas de potência, se necessário
3. TC e RM combinadas com sintomas neurológicos graves e exame da degeneração discal
4. o diagnóstico da doença pode ser feito com excepção de radiografias claras, mas deve ser dada atenção à morbilidade concomitante.
V. Tratamento da espondilolistese lombar
(a) Princípios de tratamento da espondilolistese lombar
Os princípios de tratamento da espondilolistese lombar incluem o seguinte: ① Nem todas as espondilolisteses lombares requerem tratamento. De facto, uma proporção significativa de pacientes com espondilolistese lombar não apresenta sintomas de dor lombar ao longo da vida e não é tratada; os últimos resultados da investigação confirmam que o grau e tipo de dor lombar crónica em pacientes com espondilolistese lombar adquirida não é substancialmente diferente da de pessoas normais. (2) Nem toda a espondilolistese lombar com dor lombar requer cirurgia. Para pacientes com espondilolistese lombar que apresentem sintomas de dor lombar, a localização e natureza da dor deve ser primeiro esclarecida para determinar se a dor está relacionada com a espondilolistese, uma vez que a degeneração do disco adjacente à espondilolistese, pequenas lesões articulares ou lesões dos tecidos moles podem levar a dor lombar; o tratamento sintomático ou experimental, como a travagem e a fisioterapia, deve ser realizado para tratar a causa; se o tratamento conservador for ineficaz ou se se determinar que a dor está relacionada com a espondilolistese, a cirurgia deve então ser considerada. Tratamento. (iii) Escolher o procedimento cirúrgico adequado de acordo com a gravidade do escorregamento. É importante fazer uma avaliação abrangente da idade do paciente, tipo de escorregamento, grau de escorregamento, estado do disco e canal raquidiano antes da cirurgia, para que a abordagem cirúrgica apropriada possa ser seleccionada com vista a alcançar o resultado desejado. O objectivo final do tratamento cirúrgico é a fusão das vértebras escorregadias. Para pacientes com espondilolistese lombar, uma operação ideal deve incluir a descompressão do tecido neural comprimido, reposicionamento e fixação interna do corpo vertebral escorregadio, e fusão do corpo vertebral escorregadio com o corpo vertebral adjacente.
(ii) Tratamento não cirúrgico da espondilolistese lombar
Para pacientes com uma história curta, sintomas ligeiros e nenhum deslize óbvio, pacientes com fenda istámica simples e pacientes demasiado velhos e pobres em saúde para tolerar a cirurgia. O tratamento não cirúrgico inclui principalmente: fisioterapia de repouso, exercícios lombares e lombares, cintura ou cinta lombar, gestão sintomática, etc. Após um tratamento conservador normalizado, a maioria dos pacientes pode ter os seus sintomas aliviados.
(iii) Tratamento cirúrgico da espondilolistese lombar
Indicações para a cirurgia: (1) assintomático ou assintomático; escorregamento superior a 50%; adolescentes em surtos de crescimento; (2) escorregamento progressivo; (3) tratamento não cirúrgico incapaz de corrigir deformidade espinal e anomalias de marcha; (4) tratamento não cirúrgico incapaz de aliviar a dor; (5) sintomas neurológicos ou síndrome de compressão cauda equina nos membros inferiores.
Os princípios da cirurgia para o deslizamento são: descompressão, reposicionamento, fusão e estabilização da coluna vertebral. O objectivo da cirurgia é aliviar os sintomas do paciente, por isso é importante determinar com precisão a causa, localização e extensão dos sintomas antes da cirurgia, e concentrar-se nas etapas de descompressão, fixação e fusão, e depois desenvolver um plano cirúrgico razoável em conjunto com estudos de imagem relevantes.
1. descompressão
A descompressão é o principal meio de aliviar os sintomas. A necessidade de descompressão da raiz nervosa em espondilolistese lombar ligeira é controversa. Para um escorregamento grave, a maioria dos autores defende a descompressão nervosa para aliviar os sintomas. A descompressão deve incluir o ligamentum flavum, discos intervertebrais, sinapses hiperplásicas, fossa lateral e, em casos de estenose espinal, vertebroplastia. Para além de aliviar a compressão dural e das raízes nervosas, a descompressão também facilita o reposicionamento do escorregamento. Como a descompressão destrói a estrutura da coluna posterior da coluna lombar e enfraquece a estabilidade espinhal, a fusão é realizada ao mesmo tempo. O disco intervertebral é uma estrutura importante para manter a estabilidade intervertebral. É importante esclarecer se os sintomas estão relacionados com o disco antes da cirurgia, e preservar o maior número possível de discos úteis, de modo a reduzir o trauma cirúrgico e o tempo de operação.
2. reinicialização
Até à data, existe uma controvérsia considerável sobre se um disco escorregadio precisa de ser reposicionado. Actualmente, a maioria dos estudiosos na China acredita que, em princípio, deveríamos tentar reiniciar o disco, mas se não o conseguirmos reiniciar completamente, podemos reiniciá-lo parcialmente. As vantagens de repor uma coluna vertebral deslizante incluem: (1) restaurar a curvatura fisiológica e a curva de suporte de peso da coluna lombossacral, e a curva de suporte de peso normal tem o efeito de promover a fusão óssea. (2) Existe um leito de enxerto ósseo relativamente largo após o restabelecimento, o que é conducente à fusão dos enxertos ósseos. (3) Pode aliviar a tensão nas raízes nervosas e reduzir as complicações dos danos nervosos. (4) A relação biomecânica normal da coluna vertebral é restaurada, o deslizamento do corpo vertebral no corpo vertebral inferior é reduzido e a coluna vertebral é estabilizada; e a dor lombar secundária é aliviada pela melhoria da cápsula articular, ligamentos e lesões musculares. O reposicionamento cirúrgico deve ser efectuado com base numa descompressão adequada, sem compressão nervosa e relaxamento das estruturas intervertebrais após a descompressão, tornando o reposicionamento mais simples e fácil. Com o desenvolvimento da instrumentação espinal, o reposicionamento já não é um problema em casos de escorregamento grave.
3) Fixação interna
Uma forte fixação interna não só ajuda a prevenir a progressão da deformidade e a melhorar os resultados clínicos precoces e a médio prazo, como também aumenta a taxa de fusão vertebral. No entanto, a cirurgia anterior pode ser realizada sem fixação interna. O prego do pedículo pode conseguir uma fixação de três colunas e pode ser fixado e levantado para reposicionamento, e a sua resistência à rotação e ao cisalhamento é tão forte que é a principal fixação interna utilizada em cirurgia posterior. Desde a invenção do parafuso do pedículo por Roy-Camille há 30 anos, houve melhorias significativas no material, forma, fixação da haste, fixação e reposicionamento da instrumentação do prego do pedículo. Os pregos modernos de pedículo são precisos, simples de usar, estruturalmente sólidos, fáceis de reposicionar e têm uma alta resistência à ruptura e à fadiga.
4.Fusion
A fusão espondilolistese lombar é dividida em fusão anterior, posterior e cirurgia combinada anterior e posterior de acordo com a abordagem cirúrgica; é dividida em reparação de istmo, fusão de enxerto ósseo laminar, fusão intercorpo e fusão de enxerto ósseo lateral e posterior de acordo com o local do enxerto ósseo.
A reparação e fusão simples do istmo pode preservar a função motora do segmento doente, com pouca interferência com a amplitude fisiológica normal do movimento da coluna lombar, pouco trauma cirúrgico e técnicas simples de operação. No entanto, as indicações de cirurgia devem ser estritamente controladas, com especial atenção aos dois pontos seguintes: ① Apenas para pacientes com fracturas istámicas simples. Não é indicado para pacientes com uma combinação de deslizamento vertebral, mesmo que ligeiro, ou para pacientes com hérnia discal ou estenose espinal que exija descompressão extensa. (ii) Para pacientes adolescentes. Nas pessoas com mais de 30 anos, a reparação directa é difícil de conseguir com sucesso.
A fusão laminar posterior envolve tanto implantes em fósforo como grandes implantes em forma de H, pioneiro por Albee e Hibb em 1911 e agora menos utilizado devido à alta incidência de pseudoartrose.
A fusão intercorpo tem as vantagens de grande volume de enxerto ósseo, fusão rápida, altas taxas de fusão, suporte da coluna vertebral anterior e manutenção da estabilidade espinhal. Biomecanicamente, a fusão intercorpo é teoricamente o método ideal para a reparação da coluna média anterior. Os principais tipos de fusão intercorpo são trans-anterior (ALIF), posterior (PLIF) e abordagem de foraminais transversais (TLIF).
A principal vantagem da abordagem ALIF é a capacidade de realizar reposicionamento e fusão com enxerto ósseo sob visão directa. As desvantagens deste procedimento são as elevadas exigências do operador, o elevado nível de lesão, o risco de complicações tais como disfunção sexual e aderências pós-operatórias, e a incapacidade de aliviar os sintomas neurológicos causados pela compressão posterior do canal raquidiano.
As vantagens da fusão intercorpo posterior (PLIF) são: (1) preserva ou melhora os factores estabilizadores da coluna vertebral (2) é simples de executar e fácil de implantar (3) identifica uma coluna vertebral estável após a fusão (4) a descompressão está completa (5) há menos complicações pós-operatórias. No entanto, o procedimento comporta um risco acrescido de lesão da dura-máter e das raízes nervosas.
A abordagem transforaminal à fusão intercorpo (TLIF) é uma nova técnica que surgiu nos últimos anos e tem uma tendência para substituir gradualmente a PLIF. As principais características desta técnica são (1) uma abordagem unilateral posterior-lateral no espaço intervertebral com suporte bilateral de implante intervertebral na coluna anterior é viável, o que é menos traumático do que a abordagem bilateral de implante intervertebral da PLIF e reduz o tempo operatório e a hemorragia. (2) O procedimento TLIF preserva os ligamentos supra e interespinhosos e os ligamentos longitudinais posteriores, que actuam como bandas de tensão para os implantes vertebrais, comprimindo os implantes para promover a fusão; ao mesmo tempo, evita que os implantes caiam para trás no canal raquidiano. (3) O procedimento TLIF remove apenas a pequena articulação de um lado, preservando a placa vertebral e a pequena articulação do outro lado, o que causa menos danos à integridade das vértebras e aumenta a área do enxerto ósseo durante a cirurgia, melhorando assim a taxa de fusão do enxerto ósseo. (4) Não é necessária tracção na dura-máter e nas raízes nervosas, o que não resulta em danos nas raízes nervosas e cauda equina ou vértebras redondas.
As vantagens da fusão posterior lateral (PLF) são: (1) a cirurgia de descompressão pode ser realizada ao mesmo tempo (2) o local de enxerto ósseo está mais próximo do eixo de flexão e extensão da coluna lombar, que é rico em circulação sanguínea periférica e facilita a cicatrização óssea (3) o tempo de repouso pós-operatório do leito é relativamente curto (4) pode ser utilizado simultaneamente com enxerto ósseo intervertebral e enxerto ósseo lamelar para fusão a 360°. Contudo, a fusão de implantes laterais posteriores tem uma taxa mais elevada de formação pseudo-articular; a área de implantes laterais posteriores pós-operatória está sob forte tensão, e sob o efeito de stress de cisalhamento repetido a longo prazo, alongamento da área de fusão ou fractura por fadiga pode ocorrer, permitindo um maior desenvolvimento da espondilolistese lombar.
Para além dos tradicionais blocos ósseos autólogos e alogénicos, existem também vários Cages e Spacers, que evoluíram rapidamente desde que foram utilizados pela primeira vez há 10 anos. A forma mudou de um cilindro roscado para uma forma quadrada e caixa, e o material mudou de titânio para fibra de carbono e o PEEK mais biocompatível; existem agora dispositivos especiais de fusão para várias abordagens e mesmo Espaçadores revestidos com HA, que induzem o crescimento ósseo sem a necessidade de enxerto ósseo.