1) Informação do caso [Caso 1] Homem, 55 anos de idade. Foi internado no nosso hospital em 2011-02-23 devido a dores abdominais e manchas amarelas na pele e esclerótica durante 15 d. O doente foi internado há 15 d atrás sem causa óbvia de distensão e dor epigástrica, urina escura e espessa como o chá, sem febre ou arrepios, sem distensão abdominal ou diarreia. Depois de tomar “comprimidos de supressão estomacal e dietética”, a dor e distensão abdominal melhoraram ligeiramente, pelo que foi para o hospital local. Foi internado no nosso hospital para consulta e tratamento posterior. História passada: sem história de diabetes mellitus, hipertensão ou doença arterial coronária. Sem historial de tabagismo ou dependência do álcool. Na admissão: temperatura 36,4 0C, pulso 75 batimentos/min, respiração 18 respirações/min, pressão arterial 118/75 mmHg. pele e esclerótica eram ligeiramente amareladas. Não houve sinais cardíacos ou pulmonares positivos significativos. O abdómen é plano, não são vistos padrões gastrointestinais ou ondas peristálticas; o fígado e o baço não são detectados debaixo das costelas, não há dor de pressão significativa em todo o abdómen, o sinal de Murphy é negativo, não há massas palpadas e os sons móveis turvos são negativos. Resultados laboratoriais: percentagens normais de glóbulos brancos e granulócitos; glutaminase 377 U/L, bilirrubina total 50,8 mmol/L, bilirrubina directa 23,1 mmol/L, g-glutamil transpeptidase 405 U/L, fosfatase alcalina 258 U/L; sangue normal e amilase urinária; marcadores séricos do vírus da hepatite (-), antigénio glicogénio CA 19-9 63,0 U/L (valores normais 0 ~ 39,0 g/L), outros marcadores tumorais não eram anormais. Diagnóstico CT: a pancreatite auto-imune (AIP), sem excluir a lesão abdominal dominante, imunologia sérica ou biópsia por aspiração é recomendada para uma investigação mais aprofundada. A hidrografia da via biliar por ressonância magnética (MRCP) mostrou: obstrução biliar de baixo nível com obstrução na extremidade inferior da via biliar comum; espessamento pancreático.Diagnóstico de MRCP: AIP considerada em conjunto com a TC, não excluindo o carcinoma peri-pot do ventre. Imunologia do soro: imunoglobulina IgG 19,2 g/L (valores normais 6,0 ~ 16,0 g/L), IgA e IgM normais. O diagnóstico clínico da AIP foi feito tendo em conta a icterícia, a IgG elevada e o inchaço difuso do pâncreas, e a terapia hormonal foi iniciada 1 semana após a hospitalização: comprimidos de acetato de prednisona, 30 mg, por via oral 1/dia, juntamente com a protecção do fígado. Após 4 d de terapia hormonal, os sintomas clínicos foram significativamente aliviados, e a bilirrubina total de 19,4 mmol/L, a bilirrubina directa de 8,4 mmol/L e a IgG de 16,0 g/L foram todas reduzidas a níveis normais. 2 semanas mais tarde, o TAC mostrou que a vesícula biliar foi significativamente reduzida em tamanho e o alargamento dos canais biliares intra e extra-hepáticos foi reduzido, enquanto que o pâncreas ainda estava espessado e a margem posterior do corpo pancreático e a margem anterior da cauda do pâncreas eram semelhantes ao TAC 2 semanas antes. Os sintomas e sinais clínicos do doente, os resultados laboratoriais e imagiológicos e a melhoria significativa dos sintomas clínicos após a terapia hormonal confirmaram o diagnóstico de AIP. 2 semanas após a administração da hormona oral, os comprimidos de acetato de prednisona foram reduzidos para 20mg/dia. Após 6 meses, o TAC não mostrou dilatação significativa dos canais biliares intra e extra-hepáticos e o volume pancreático estava basicamente normal, e depois a droga foi parada. O paciente foi acompanhado durante quase 2 anos e encontrava-se em bom estado geral, sem recidivas. [Caso 2] Feminino, 49 anos de idade. Foi internada no nosso hospital em 2012-03-19 devido a distensão epigástrica durante 1 mês, agravada por dor epigástrica durante 1 semana. Há um mês atrás, a paciente sentiu distensão e desconforto no abdómen superior, que se agravaram depois de comer. Há uma semana atrás, ela desenvolveu dor no abdómen superior esquerdo sem causa óbvia, irradiando para a parte inferior esquerda das costas e ombro esquerdo. Foi tratado num hospital local com medicação para a dor oral e foi-lhe diagnosticado um pâncreas cheio e inchado no abdómen tomográfico, o que foi considerado como uma lesão ocupante. Foi internado no nosso hospital para diagnóstico e tratamento posterior. História passada: sem história de diabetes mellitus, hipertensão ou doença arterial coronária. Não era fumador nem alcoólico e não comia em excesso. Na admissão: temperatura 36,7°C, pulso 78 batimentos/min, respiração 17 respirações/min, pressão arterial 129/82 mmHg. pele e esclerótica não eram amareladas. Não havia sinais cardíacos ou pulmonares positivos. O abdómen superior esquerdo era ligeiramente doloroso, sem dor de ressalto ou tensão muscular. Descobertas laboratoriais: glóbulos brancos e granulócitos estavam normais; ghrelin 377 U/L, bilirrubina total 15,7 mmol/L, bilirrubina directa 7,5 mmol/L, g-glutamil transpeptidase 187 U/L, fosfatase alcalina 94 U/L; colesterol total e triglicéridos estavam normais; sangue e amilase urinária estavam normais; marcadores séricos do vírus da hepatite estavam (-), marcadores tumorais estavam (-); autoanticorpos 15 testes não eram anormais. Não houve dilatação dos canais biliares dentro e fora do fígado, e o lóbulo direito do fígado era ecogénico com um diâmetro de 0,9 cm. A cabeça do pâncreas tinha um tamanho normal, o corpo do pâncreas tinha 2,9 cm, a cauda do pâncreas tinha 2,2 cm, a ecogenicidade da parte caudal do corpo era desigual, não se via uma imagem clara da massa, e o ducto pancreático principal não estava dilatado. Diagnóstico CT: 1. cisto no lobo direito do fígado; 2. espessamento pancreático, sem excluir a pancreatite atípica. Foram realizados testes imunológicos séricos: a imunoglobulina IgG 17,0 g/L, IgA e IgM eram normais. Após obter o consentimento do doente e da sua família, o doente foi tratado com terapia hormonal: comprimidos de acetato de prednisona, 20 mg por via oral 1/dia. Após 3 d de terapia hormonal, o estado geral do paciente melhorou significativamente e a dor abdominal foi significativamente aliviada. Após 1 semana de tratamento, o IgG sérico do paciente foi novamente verificado a 12,6 g/L. 2 semanas depois, o TAC mostrou que o espessamento do pescoço do pâncreas tinha diminuído em comparação com o anterior. Após 2 semanas de tratamento com hormonas orais, o doente foi tratado com comprimidos de acetato de prednisona diminuindo 5 mg/semana para 5 mg/d durante 3 meses, e o tratamento foi interrompido após 3 meses quando o tamanho e a forma do pâncreas eram basicamente normais na TC. Com 1 ano de seguimento, o paciente encontrava-se em bom estado geral, sem recidivas. 2, Discussão 2.1, Patogénese A pancreatite auto-imune (AIP) é um tipo específico de pancreatite crónica mediada por inflamação auto-imune e caracterizada por alargamento difuso ou localizado do pâncreas e estenose irregular do ducto pancreático. AIP foi inicialmente descrita por Sarles et al. em 1961 e formalmente introduzida por Yoshida et al. em 1995. em 2001, a AIP foi introduzida como um subtipo separado de pancreatite crónica. A etiologia da AIP ainda não é totalmente compreendida, e os dois casos neste grupo não tinham causas comuns de pancreatite, como a doença da vesícula biliar, o alcoolismo, a hiperlipidemia, a sobrealimentação e as drogas. A literatura relata que a AIP pode estar associada aos seguintes factores: (1) factores imunitários. A patogénese imune tem sido o foco da investigação sobre a PIA, e tem sido bem documentado que a maioria dos doentes com PIA têm hiperglobulinemia e níveis elevados de IgG4 séricos, com expressão positiva de auto-anticorpos, tais como anticorpos antinucleares, anticorpos de anidrase carbónica humana tipo II (ACA-II) e anticorpos anti-amilase a-2A, e depósitos complementares de C3 e IgG na membrana do porão do ducto pancreático [5 ]. Entretanto, a proporção de células T CD4+ e células T CD8+ em sangue periférico e tecidos pancreáticos de doentes com PIA foi aumentada, enquanto que as células T reguladoras CD45RA+ foram significativamente reduzidas, sugerindo que tanto os mecanismos imunitários celulares como humorais estão envolvidos no desenvolvimento e progressão da PIA. (2) Factores genéticos. A PIA pode ocorrer em associação com outras doenças auto-imunes (por exemplo, lúpus eritematoso sistémico, doença inflamatória intestinal), pelo que se assume que os factores genéticos também estão envolvidos no desenvolvimento da doença. (3) Factores infecciosos. A infecção por H. pylori pode induzir uma resposta auto-imune e apoptose através do reconhecimento pela ACA-II, que promove a AIP e acelera os danos pancreáticos na pancreatite crónica. 2.2 Tipologia e nomenclatura da AIP Existem 2 tipos diferentes de AIP dependendo da histologia e apresentação clínica, e a Sociedade Pancreática Internacional concordou com os critérios de diagnóstico histopatológico. Um tipo é a pancreatite esclerosante linfo-plasmática (LPSP) ou pancreatite auto-imune sem dano epitelial granulocitário (GEL), que tem as seguintes 4 características histopatológicas do pâncreas: (1) Plasma celular denso e infiltração linfocítica, especialmente em torno do ducto pancreático. (2) Fibrose peculiar storiformes. (3) Pequenas flebite com linfócitos e plasmócitos, causando frequentemente a oclusão das veias afectadas. (4) Grande número de imunoglobulinas G4 (IgG4)- plasmócitos positivos (>10/HPF). Clinicamente, este tipo parece ser uma manifestação pancreática de doença sistémica associada à IgG4, que se caracteriza por elevados níveis séricos de IgG4 e lesões extra-pancreáticas, tais como colangite esclerosante, salpingite esclerosante, fibrose retroperitoneal, etc., com grandes números de infiltrados de plasmócitos IgG4 positivos. O LPSP partilha algumas das mesmas características histopatológicas do IDCP, tais como a infiltração linfoplasmática ductal peripancreática e a fibrose padrão, mas uma das características que distingue o IDCP do LPSP é o dano epitelial granulocítico: os alvéolos pancreáticos O IDCP não tem nenhuma ou pouca infiltração de plasmócitos IgG4-positivos (< 10/HPF), e os dados clínicos dos pacientes com PIA de tipo II histologicamente confirmada sugerem que não se trata de uma doença sistémica, mas sim mais de uma lesão pancreática única, sem elevado envolvimento sérico de IgG4 e outros órgãos. Contudo, aproximadamente 30% dos pacientes com IDCP relatados na literatura têm doenças inflamatórias intestinais como a colite ulcerosa. Actualmente, a Sociedade Pancreática Internacional classifica o LPSP como AIP tipo I e o IDCP como AIP tipo II. 2.3 Características clínicas Revendo a literatura, a AIP tem as seguintes características clínicas: (1) início insidioso, os pacientes AIP tipo I são predominantemente do sexo masculino, e a idade de início é geralmente superior a 50 anos; os pacientes AIP tipo II não têm diferenças significativas de género, e a idade de início é de cerca de 40 anos. (2) Os sintomas clínicos são principalmente icterícia progressiva ou intermitente com ou sem dor abdominal, sendo a dor abdominal na sua maioria desconforto epigástrico ou dor ligeira, e raramente episódios de pancreatite aguda de dor abdominal grave. No nosso caso 1, os sintomas eram dor abdominal e icterícia ligeira, e no caso 2, a manifestação principal era dor abdominal superior esquerda, nenhum dos quais tinha sintomas de pancreatite aguda - como dor abdominal grave. Wang Kewei et al. relataram um caso e pesquisaram a literatura para recolher 107 casos de PIA notificados na China de Janeiro de 2001 a Dezembro de 2010. 108 casos de PIA foram analisados para sintomas clínicos, dos quais 74% (80/108) tinham icterícia obstrutiva, 46% (50/108) tinham desconforto epigástrico ou dor, e cerca de 1% (1/108) eram assintomáticos. Os doentes com PIA também têm perda de peso e podem estar associados a fraqueza, náuseas, vómitos e distensão abdominal. (3) Outras perturbações do sistema imunitário podem estar associadas. A literatura relata que 20% a 50% da PIA está associada a outras doenças auto-imunes, tais como a síndrome de Sjögren (síndrome da artrite seca da boca e dos olhos), colangite esclerosante primária (PSC), salpingite esclerosante, colite ulcerosante, lúpus eritematoso sistémico e diabetes mellitus (principalmente tipo II), fibrose pulmonar intersticial, doença auto-imune da tiróide e fibrose retroperitoneal. Um pequeno número de doentes com PIA pode ter ambas as doenças auto-imunes. (3) Testes laboratoriais: níveis elevados de g-globulina e IgG, especialmente IgG4; bilirrubina elevada e enzimas hepáticas anormais; amilase sérica normal ou elevada; cerca de metade dos doentes com PIA têm amilase sanguínea elevada, mas é raro vê-la três vezes superior ao normal; lipase sanguínea normal ou ligeiramente elevada; glucose sanguínea elevada; expressão positiva de vários auto-anticorpos no soro; alguns casos podem ter CA19-9 ligeiramente elevada. (4) As imagens mostram um aumento difuso ou limitado do pâncreas. A PIA limitada envolve geralmente a cabeça do pâncreas, enquanto que a calcificação pancreática, as pedras do canal pancreático e os pseudocistos são raros. Neste grupo, o caso 1 é um tipo difuso e o caso 2 é um tipo limitado. o ultra-som mostra sobretudo um pâncreas aumentado hipoecóico com ecogenicidade rugosa. o ct é o método de imagem mais comumente utilizado para diagnosticar a PIA. A densidade do tecido pancreático lesionado é homogénea, e a densidade da lesão da PIA é relativamente homogénea no TAC, fase arterial, fase venosa e fase retardada, que é diferente do cancro pancreático que mostra uma densidade não homogénea.2. O aumento retardado do pâncreas lesionado da PIA é relativamente baixo na fase inicial do TAC melhorado, enquanto a densidade aumenta gradualmente na fase retardada com o aumento progressivo, que é diferente das características de aumento do pâncreas normal.3. TAC melhorado da PIA As características do realce tardio são causadas pelas características da lesão: o tecido fibroso hiperplástico comprime a microvasculatura no pâncreas, estreitando a luz vascular e retardando o fluxo sanguíneo. 3. Isto pode ser devido a alterações fibróticas contendo tecido adiposo peripancreático. A colangiopancreatografia de ressonância magnética (MRCP)/ colangiopancreatografia retrógrada (ERCP) mostra estenose difusa ou segmentar do ducto pancreático principal e, por vezes, é observada estenose biliar, envolvendo principalmente o segmento pancreático. (5) AIP Histopatologicamente tipo I apresenta-se principalmente como LPSP; a AIP tipo I apresenta-se principalmente como IDCP.(6) A terapia hormonal é eficaz. 2.4 Diagnóstico e diagnóstico diferencial Os critérios originais de diagnóstico para a AIP foram os critérios JPS desenvolvidos pela Sociedade Pancreática Japonesa em 2002. Desde então, foram modificados os critérios japoneses e os critérios Kim da Coreia, bem como os critérios HISORT (histologia, imagiologia, serologia, envolvimento de outros órgãos, resposta à terapia hormonal) dos EUA. Em 2008, estudiosos japoneses e coreanos introduziram conjuntamente critérios diagnósticos asiáticos para a AIP: (1) Alterações de imagem: aumento difuso ou limitado do pâncreas, por vezes com uma massa e/ou borda hipodensa. Estenose difusa ou limitada do ducto pancreático, frequentemente acompanhada de estenose biliar. (2) Exame serológico: elevado soro IgG ou IgG4 e positivo para outros auto-anticorpos. (3) Exame histológico: infiltração linfocítica com fibrose no local da lesão pancreática. (4) Critérios seleccionáveis: eficaz na terapia hormonal. Em 2011, a Associação Internacional de Doenças Pancreáticas publicou os critérios internacionais de diagnóstico da AIP, que classificam a AIP de tipo I de acordo com P (imagens parenquimatosas pancreáticas), D (imagens pancreáticas ductais), S (serologia), OOI (outro envolvimento de órgãos), H (histologia pancreática), e R (resposta ao tratamento hormonal). Resposta) classifica AIP tipo I como grau 1 e 2; AIP tipo II é classificado como grau 1 e 2 de acordo com P, D, OOI e H. Devido à falta de marcadores serológicos para AIP Tipo II, os Critérios Internacionais de Diagnóstico para AIP Tipo II sublinham a importância do exame histopatológico. As manifestações clínicas da PIA são geralmente o aumento gradual da icterícia ou desconforto e dor abdominal, semelhantes às manifestações clínicas do cancro pancreático; as manifestações imagiológicas são difusas ou o aumento limitado do pâncreas, especialmente quando a cabeça do pâncreas é aumentada, o que é muito semelhante ao cancro pancreático na aparência; alguns pacientes têm CA19-9 elevado. Por conseguinte, clinicamente, a AIP é facilmente mal diagnosticada como cancro da cabeça do pâncreas. A taxa de diagnóstico incorrecto da AIP na China é elevada. Alguns autores relataram que a taxa de diagnóstico incorrecto em cirurgia hepatobiliar é de até 96%, enquanto outra literatura tem relatado que 91% dos procedimentos cirúrgicos são realizados devido ao diagnóstico incorrecto desta doença. Para a diferenciação dos dois, os sintomas clínicos (incluindo lesões de órgãos extra-pancreáticos) devem ser tidos em conta e as características de imagem, especialmente as descobertas de TC do pâncreas, devem ser cuidadosamente analisadas. A invasão da artéria celíaca, veia porta e veia mesentérica superior é comum. As características da AIP acima mencionadas, bem como os valores significativamente mais elevados da TAC na fase venosa da TAC melhorada no local do pâncreas envolvido na AIP em comparação com o cancro pancreático, a ausência ou ligeira dilatação do ducto pancreático distal do pâncreas envolvido, e a rara invasão dos vasos peripancreáticos, podem fornecer informações importantes para o diagnóstico diferencial do cancro pancreático (cabeça) e da AIP. Além disso, os níveis serológicos de globulina, IgG ou IgG4, autoanticorpos e marcadores tumorais também devem ser notados. Estudos demonstraram que a sensibilidade e especificidade do soro IgG >1777mg/L para o diagnóstico de AIP são 57,1% e 93,7% respectivamente, e 73,3% e 95,1% para níveis de IgG4 >1410mg/L. A sensibilidade e especificidade para níveis de IgG4 >2800mg/L são 53% e 99% respectivamente. Na literatura, a combinação de soro IgG4 e CA19-9 pode ser utilizada para o diagnóstico diferencial de AIP e cancro pancreático. No nosso grupo, dois casos foram diagnosticados como lesões de ocupação pancreática em imagens hospitalares. O nosso exemplo de exame CT 1 mostrou um aumento difuso do pâncreas com alterações do tipo salame, e o exemplo 2 mostrou um aumento localizado do pescoço pancreático com um aumento homogéneo nas varreduras de aumento, que não eram consistentes com as características de imagem do cancro pancreático. A possibilidade de AIP foi considerada após a realização de testes para a presença de IgG elevada, e o diagnóstico foi eventualmente confirmado por uma terapia hormonal eficaz. A análise das razões para o diagnóstico errado dos 2 pacientes como ocupações pancreáticas no hospital externo estava principalmente relacionada com o facto de a AIP (especialmente o tipo localizado de AIP) se assemelhar a lesões ocupacionais pancreáticas na aparência e ser facilmente diagnosticada erroneamente na imagem. Através do tratamento destes dois pacientes com PIA, aprendemos que o diagnóstico da PIA é feito principalmente através de uma análise abrangente das manifestações de imagem, testes laboratoriais e o efeito da terapia hormonal. A chave para o diagnóstico correcto da AIP é compreender as suas características clínicas, estar familiarizado com os sintomas clínicos, sinais e características de imagem da AIP, especialmente as características da TC, e estar alerta para a possibilidade da AIP durante o diagnóstico e gestão de lesões atípicas de ocupação pancreática. A AIP também precisa de ser diferenciada da pancreatite crónica comum para evitar perder a oportunidade de terapia hormonal. A maioria dos pacientes com pancreatite crónica comum tem um historial de alcoolismo ou doença biliar. A imagiologia está geralmente associada à atrofia parenquimatosa pancreática, dilatação irregular do ducto pancreático principal, muitas vezes com pedras de ducto intrapancreático, tampão de mucina, calcificação parenquimatosa pancreática e formação de pseudocisto peripancreático. 2.5 Os glicocorticóides de tratamento são clinicamente eficazes no tratamento da PIA, aliviando os sintomas clínicos, melhorando os resultados da imagiologia laboratorial e pancreática, e melhorando o estado do pâncreas e órgãos extrapancreáticos envolvidos. A dose e duração da aplicação das hormonas varia, mas normalmente a dose inicial é de 30-40mg/d. Após 2-4 semanas de tratamento, a dose é reduzida em 5mg a cada 1-2 semanas, e a duração total do tratamento é normalmente de seis meses. Kamisawa et al. não encontraram qualquer relação significativa entre o grau de melhoria da PIA e a dose inicial de hormonas durante um longo período de tempo, e por isso recomendaram uma dose inicial de 30mg/d. A duração da terapia hormonal para a AIP é geralmente recomendada por um longo período de tempo, geralmente após o padrão de imagem pancreática ter voltado ao normal. A taxa de recidiva após terapia hormonal para a AIP é de 6 a 26%. Para pacientes com PIA recorrente, podem ser tratados novamente com uma grande quantidade de hormonas. Cerca de 6% dos pacientes necessitam de tratamento de manutenção com pequenas doses (2,5-5,0 mg/d), e uma pequena percentagem de pacientes pode resolver por si próprios sem tratamento hormonal. O ácido ursodeoxicólico também tem tido um efeito terapêutico sobre a AIP em alguns casos, mas são necessários mais estudos para acompanhamento. No nosso caso 1, comprimidos de acetato de prednisona, 30mg, foram administrados oralmente 1/dia. Após 4 dias de tratamento, a icterícia diminuiu e a IgG diminuiu para níveis normais; após 2 semanas de tratamento, a dilatação dos canais biliares intra e extra-hepáticos diminuiu, indicando uma redução na inflamação do tecido pancreático; após 1 mês de tratamento, o aumento do pâncreas diminuiu. No caso 2, porque os sintomas clínicos eram relativamente leves e o pâncreas não estava difusamente aumentado, a dose hormonal era menor do que a do caso 1. Após 3 dias de tratamento hormonal, os sintomas do paciente foram significativamente aliviados; a IgG sérica voltou ao normal após 1 semana; o espessamento do pescoço do pâncreas foi reduzido após 2 semanas em comparação com o anterior. Ambos os casos foram interrompidos após o exame CT ter mostrado que o tamanho do pâncreas tinha basicamente voltado ao normal. O tratamento dos dois casos de PIA neste grupo, acreditamos que a terapia hormonal PIA pode ser individualizada em dose, e os pacientes devem ser observados de perto durante o processo de tratamento para alívio dos sintomas, e a bioquímica do sangue e os índices imunológicos séricos e a imagem pancreática devem ser rigorosa e regularmente reverificados. A icterícia diminuiu rapidamente após a terapia hormonal, o que indica que se o diagnóstico de PIA for claro, a icterícia não pode ser reduzida. Ao utilizar a terapia hormonal, os pacientes com diabetes combinados devem ter a sua glicemia controlada na gama normal. Se os sintomas clínicos persistirem e se a terapia hormonal for ineficaz ou se houver suspeita de malignidade, deve ser realizado um tratamento cirúrgico.