A não pacção do miocárdio ventricular (VMN) é uma doença miocárdica congénita rara que se caracteriza por uma falha na densificação do miocárdio reticular durante o desenvolvimento embrionário precoce, resultando na persistência do miocárdio trabecular, caracterizado por numerosos trabéculos protuberantes dentro dos ventrículos, fossas inter-trabeculares profundas e função sistólica e diastólica ventricular reduzida. Esta caracteriza-se por numerosas trabéculas salientes nos ventrículos, fossa inter-trabecular profunda e função sistólica e diastólica ventricular reduzida.
Nos últimos anos, com o uso generalizado da ecocardiografia e da ressonância magnética cardíaca, esta doença tem sido cada vez mais identificada e está a atrair a atenção. Este artigo revê a nomenclatura, etiologia e aspectos clínicos da NVM da seguinte forma.
1. nomenclatura e classificação
A doença foi em tempos referida como lacunas persistentes no seio do miocárdio devido à presença de lacunas sinusais no miocárdio em ventriculografia. Em 1990, Chin et al. demonstraram que esta condição se devia a uma restrição na morfogénese do endocárdio, resultando numa aparência de esponja do desenvolvimento de trabéculas miocárdicas. Em 1990, chin et al. demonstraram que estes pacientes não tinham conseguido densificar o desenvolvimento de trabéculas miocárdicas devido a uma morfogénese endocárdica restrita.
A definição de “lacuna sinusoidal miocárdica persistente” é considerada inadequada porque a superfície trabecular da lesão está histologicamente coberta com uma camada de células endoteliais e a fossa trabecular profunda não é uma lacuna sinusoidal miocárdica; além disso, embora a NVM tenha um número muito elevado de trabéculas com aspecto esponjoso, nem todo o miocárdio com um número elevado de trabéculas é “esponjoso”. “É evidente que isto também é inadequado; é mais apropriado chamar-lhe insuficiência de densificação miocárdica, que basicamente expressa o mecanismo da doença e o seu significado morfológico geral de bico.
No relatório da OMS de 1995 sobre a definição e classificação das cardiomiopatias, estes casos foram classificados como cardiomiopatias não classificadas, e na nova definição e critérios de classificação das cardiomiopatias do Colégio Americano de Cardiologia em Março de 2006, a NVM foi classificada como uma cardiomiopatia hereditária. A VMN pode ser dividida em duas categorias com base na presença ou ausência de complicações, nomeadamente insuficiência miocárdica ventricular isolada sem malformações cardíacas (MVN) e insuficiência de densificação miocárdica com outras cardiopatias congénitas (por exemplo, defeitos do septo atrial ou ventricular e outras cardiopatias congénitas cianóticas complexas, malformações das válvulas cardíacas, etc.).
Dependendo da localização da insuficiência, a VMN pode ser classificada como ventricular esquerda, ventricular direita ou biventricular, sendo o tipo ventricular esquerdo o mais comum.
2. onset
A doença pode ser disseminada ou pode ocorrer em grupos familiares. A incidência é de 0,05% a 0,24% na população; a incidência da INVM é ainda menor, cerca de 0,014%, mas a incidência familiar pode atingir os 44%.
3. etiologia e patogénese
A etiologia e patogénese da NVM são desconhecidas. Bleyl et al. primeiro relataram uma família de seis homens com insuficiência congénita de densificação miocárdica, com o gene associado G4.5 localizado em Xq28. Posteriormente, verificou-se que a insuficiência de densificação miocárdica de adultos era maioritariamente autossómica dominante, com um dos genes associados localizado no fragmento 11p15. O estudo actual mostra que a NVM está associada ao gene DTNA a 18 q12.1 a q12.2, csx a 5q35.1, a sequência homóloga humana 20pB do gene FKBP12 do rato, e uma eliminação do gene a Lq43.
Durante o primeiro mês de desenvolvimento embrionário humano normal, o tecido miocárdico consiste em miofibrilas reticulares “esponjosas” soltas que formam trabéculas e criptas trabeculares profundas, que são fornecidas com sangue do espaço trabecular em comunicação directa com as câmaras ventriculares. Durante o segundo mês de desenvolvimento embrionário, a rede de trabéculos soltos densifica-se gradualmente, os espaços trabeculares profundos são convertidos em capilares, e as anastomoses de circulação coronária em desenvolvimento com a rede venosa estabelecida, e ocorre uma reconfiguração do fornecimento de sangue.
O processo de densificação do miocárdio ventricular prossegue gradualmente do lado epicárdico para o lado endocárdico e da base para o ápice do coração. No caso de defeitos de desenvolvimento, a morfogénese do miocárdio endocárdico é bloqueada, a fenda sinusoidal intermicárdica não é fechada, a densificação das fibras miocárdicas reticulares falha e as alterações patológicas histologicamente esponjosas dos trabéculos miocárdicos são separadas da forma de cripta inter-trabecular. A presença de trabeculação leva ao desarranjo da perfusão intramural e ao envolvimento do miocárdio, resultando numa complacência anormal que leva à redução da função diastólica e sistólica do músculo ventricular.
4. patologia e fisiologia
As lesões NVM envolvem mais frequentemente o ventrículo esquerdo, mas podem também envolver o ventrículo direito, e raramente apenas o ventrículo direito. As lesões estão mais frequentemente localizadas nas paredes apicais e laterais do ventrículo, e raramente no septo e na base do coração. A camada exterior é uma camada fina de miocárdio displásico constituída por miocárdio densificado, enquanto a camada interior é uma banda endocárdica mais espessa de trabéculas hipertrofiadas, constituída por miocárdio não-densificado, manifestado por numerosas trabéculas salientes da cavidade ventricular e fossas trabeculares profundas, que atingem 1/3 do caminho para a parede ventricular e interferem com a cavidade ventricular.
Com ou sem alargamento da cavidade ventricular, as artérias coronárias permanecem normalmente distribuídas e a superfície do coração é geralmente sem problemas. No entanto, foi relatado que a NVM foi combinada com tumores do septo atrial e do septo ventricular, e mesmo tumores da parede ventricular esquerda. O exame histológico patológico da MVN utilizando biopsia endomiocárdica, biopsia ou autópsia revelou graus variáveis de fibrose subendocárdica, degeneração do tecido fibroelástico, fibrose miocárdica, destruição estrutural miocárdica, hipertrofia miocárdica, cicatrizes miocárdicas e fenómenos inflamatórios.
Insuficiência cardíaca, arritmias e trombose são as principais características fisiopatológicas da MVN. A insuficiência cardíaca tende a ter um curso lentamente progressivo, e a disfunção diastólica é devida ao aumento da pressão diastólica final ventricular causada pelo aumento da diminuição do relaxamento activo e rigidez da parede ventricular devido ao trabéculo miocárdico grosseiro e à diminuição da complacência. A principal causa da disfunção sistólica é a isquemia miocárdica crónica. O aumento da procura de sangue devido a múltiplas trabéculas miocárdicas protuberantes anormais e a falta de compatibilidade do fornecimento de sangue ao coração são causas importantes de isquemia miocárdica.
A maioria das arritmias são arritmias ventriculares fatais, mas as arritmias atriais também podem ocorrer e, raramente, pode ocorrer bloqueio de condução. O mecanismo da arritmia não é bem compreendido e pode estar relacionado com ramificações irregulares e ligações na base do feixe muscular, aumento da tensão da parede ventricular durante as contracções isovolúmicas, resultando em danos nos tecidos e agitação retardada. Há relatos de feixe de condução cardíaca Fibras de Purkinje encontradas nos trabéculos pseudotendinosos do mastro muscular desta doença, que pode ser uma das bases anatómicas da arritmia.
A trombose cardíaca e os eventos tromboembólicos são devidos ao lento fluxo de sangue na cripta profunda dos trabéculos do miocárdio e à concomitante fibrilação atrial que predispõe à formação de trombos intramurais e à desalojação de embolias.
5. apresentação clínica
O início da NVM é insidioso e a apresentação clínica não é específica. Pode ocorrer tanto em crianças como em adultos, com uma grande variação na idade de início, desde o nascimento ou até à meia idade, ou pode ser assintomática para toda a vida. O aparecimento da doença ocorre geralmente na meia-idade, com insuficiência cardíaca progressiva, arritmias e tromboembolismo como as principais manifestações. Os sinais e sintomas comuns incluem palpitações, tensão torácica, dispneia, tonturas, síncope, edema, dor torácica, sopro cardíaco e fala arrastada induzida por embolia, movimentos deficientes dos membros ou gangrena.
Pode ou não estar associado a outras malformações cardíacas congénitas. Em alguns casos, pode haver deformidades faciais, tais como uma testa proeminente, orelhas baixas e arcos maxilares altos. Em alguns casos, a miastenia gravis e o mioespasmo podem estar presentes.
6. investigações acessórias
6.1 Ecocardiografia
A ecocardiografia é inestimável no diagnóstico da MVN, mostrando não só as características anormais da estrutura miocárdica na MVN, mas também a estrutura e função do miocárdio em áreas não trabecularizadas, bem como as malformações cardíacas coexistentes. Caracteriza-se por um grande número de trabéculas salientes e fossas inter-trabeculares profundas na cavidade ventricular, com alterações serrilhadas regulares nas trabéculas salientes, principalmente nas paredes apicais e anterolaterais do ventrículo esquerdo, que podem estender-se até à parede ventricular média, mas geralmente não à parede basal ventricular.
Na secção transversal, o contorno interno do ventrículo é visto como sendo foveado. A camada externa da parede ventricular é marcadamente mais fina e hipoecóica, enquanto a camada interna do miocárdio fortemente ecogénico é esparsa e espessada, com tecido trabecular abundante. O Doppler colorido mostra preenchimento de sangue no espaço trabecular, com velocidade de fluxo reduzida e comunicação com a cavidade ventricular. Os ventrículos afectados são aumentados em diferentes graus e o movimento da parede ventricular é reduzido. A ultra-sonografia mostra claramente a cavidade e a borda endocárdica, enquanto o contraste pode preencher completamente as criptas trabeculares, o que ajuda a melhorar a precisão do diagnóstico da NVM.
6.2 Exame de ressonância magnética
A ressonância magnética mostra miocárdio espessado e estratificado, com uma relação máxima de miocárdio não denso a denso no final da diástole superior a 2,0. As sequências de dupla inversão rápida de corações de duas câmaras e de quatro câmaras com dupla inversão mostram claramente múltiplas estruturas trabeculares espessas, escalonadas, reticulares ou esponjosas nas câmaras cardíacas, com um sinal de fluxo ou um sinal heterogéneo. Uma sequência de spin-echo de inversão tripla pode mostrar o sinal de fluxo no interior da cripta trabecular. Pode também mostrar um movimento reduzido da parede ventricular na área da lesão.
6.3 Tomografia computorizada de ultra-alta velocidade
A lesão pode ser mostrada como duas camadas separadas de diferentes densidades, uma camada exterior de miocárdio denso e uma camada interior espessada de miocárdio não denso. As imagens melhoradas mostram preenchimento de contraste entre a cripta de trabéculas do miocárdio.
6.4 Imagem do miocárdio do tálio
Demonstra mudanças de hipoperfusão nas áreas relevantes.
6.5 Cateterismo cardíaco
O angiograma do ventrículo esquerdo mostra um volume diastólico final normal com pressão aumentada, função hipocinética do ventrículo esquerdo e sem obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo; o angiograma do ventrículo esquerdo mostra uma borda endocárdica indistinta e emplumada na fase diastólica do ventrículo, com contraste que permanece na cripta durante a sístole; a biópsia do miocárdio endocárdico mostra um endocárdio fibroso espesso com fibras miocárdicas espessas e curtas, rodeado por um grande número de fibras de colagénio, com infiltrações de células inflamatórias no meio.
6.6 Exame electrocardiográfico
As anomalias do ECG estão presentes em 88% a 94% dos doentes com MVN, mas não são específicas. As comuns são vários tipos de arritmias, bloqueio de condução de ramo, ondas Q anormais, alterações ST-T e hipertrofia ventricular.
7. diagnóstico e diagnóstico diferencial
As manifestações clínicas e ECG da NVM não são específicas, enquanto que a ecocardiografia é um método fiável para diagnosticar a doença e pode confirmar o diagnóstico. Critérios de diagnóstico ecocardiográfico: (1) o miocárdio está claramente dividido em duas camadas, nomeadamente a camada externa fina e densa do coração e a camada interna espessa e frouxa do coração; (2) a proporção da espessura das camadas interna e externa do coração é >2,0 (crianças >1,4); (3) o Doppler colorido mostra que o sangue na cavidade sistólica do coração entra directamente no espaço trabecular profundo durante a sístole. A ressonância magnética, a tomografia electrónica computorizada de ultra-alta velocidade e a ventriculografia esquerda são também de grande valor para o diagnóstico.
O diagnóstico da NVM deve ser diferenciado das seguintes condições.
(1) Cardiomiopatia hipertrófica: Embora a cardiomiopatia hipertrófica possa ter trabéculas miocárdicas espessas, não há septos profundos e pode ser observada uma hipertrofia assimétrica da parede ventricular esquerda e do septo, pelo que pode ser diferenciada da VMN;
(2) Cardiomiopatia dilatada: A cardiomiopatia dilatada também pode ter trabéculas miocárdicas mais salientes, mas o número é inferior ao da VMN, e há alargamento das câmaras cardíacas e diluição uniforme da parede ventricular, que pode ser distinguida da VMN;
(3) Cardiomiopatia isquémica: a VMN pode ter ondas Q anormais e até formar tumores da parede ventricular, pelo que é frequentemente mal diagnosticada como cardiomiopatia isquémica, mas a ausência de um historial de angina pectoris típica e enfarte do miocárdio e angiogramas coronários normais são úteis para a diferenciação.
8) Tratamento e prognóstico
Não existe um tratamento eficaz para a NVM. Actualmente, o foco principal é a prevenção e tratamento de várias complicações como a insuficiência cardíaca, arritmias e tromboembolismo. Diuréticos, beta-bloqueadores e inibidores da enzima de conversão da angiotensina podem ser utilizados para combater a insuficiência cardíaca; a coenzima Q10, vitamina B e trimetazidina também pode ser utilizada para melhorar o metabolismo da energia miocárdica; o transplante cardíaco é necessário para a insuficiência cardíaca grave e intratável.
Para as arritmias, os medicamentos anti-arrítmicos podem ser seleccionados de acordo com o tipo de arritmia; a amiodarona é um medicamento anti-ventricular seguro e eficaz contra a taquiarritmia; a taquicardia ventricular recorrente pode ser tratada com um cardioversor-desfibrilador enterrado. A aspirina ou warfarina pode ser usada como terapia antitrombótica para prevenir eventos tromboembólicos.
O prognóstico da MVN é pobre. num grupo de 17 pacientes com idades entre 18-71 anos com insuficiência de densificação miocárdica relatada pelo Hospital Mayo, durante um período de seguimento de 6 anos, 8 morreram e 2 foram submetidos a transplante cardíaco. oechslin et al. seguiram 34 pacientes adultos sintomáticos com MVN durante (44±39) meses, 18 foram hospitalizados por insuficiência cardíaca, 12 morreram (6 de cada morte por insuficiência cardíaca e morte súbita) e 14 As arritmias ventriculares desenvolveram-se em 14 casos e os eventos tromboembólicos ocorreram em 8 casos.