O tratamento do cancro do pulmão deve ser “baseado no estado físico e mental do paciente, na localização específica, no tipo patológico, na gama de invasão (fase) e na tendência de desenvolvimento do tumor, combinado com alterações na biologia molecular celular, os meios de tratamento multidisciplinar eficaz existentes devem ser aplicados de forma planeada e racional para alcançar o melhor efeito terapêutico ao custo económico mais apropriado, maximizando ao mesmo tempo a qualidade de vida do paciente. .”
Secção I. Tratamento cirúrgico do cancro do pulmão
(I) Cancro do pulmão mais adequado para tratamento cirúrgico
Os cancros pulmonares mais adequados para tratamento cirúrgico são os cancros pulmonares não pequenos de fase I e II e alguns seleccionados de fase III A como os cancros pulmonares T3N1M0 (Tabela 4). Os doentes com N2 que têm metástases linfonodais mediastinais claras na imagem não devem ser submetidos a ressecção cirúrgica imediata. Quanto ao cancro do pulmão de fase IIIB e IV, a cirurgia não deve ser listada como o tratamento primário.
(B) De acordo com o grau de exaustividade e natureza da cirurgia, a cirurgia do cancro do pulmão pode ser dividida em quatro tipos: ressecção completa, ressecção incompleta, ressecção indeterminada e dissecção do tórax
Ressecção completa: Em 2005, o Comité de Encenação da Associação Internacional para o Estudo do Cancro do Pulmão definiu como sendo a ressecção completa do cancro do pulmão: (1) todas as margens, incluindo brônquios, artérias, veias, tecidos peribrônquicos e tecidos próximos do tumor; (2) dissecção sistémica ou lobar dos gânglios linfáticos, que deve incluir seis grupos de gânglios linfáticos, três dos quais são do intrapulmonar (lobar, interlobular ou segmentar) e do pulmão Só se as quatro condições forem cumpridas é que o pulmão pode ser classificado como uma ressecção completa. Esta definição, além de cumprir as condições originalmente especificadas para a cirurgia em que o cancro primário do pulmão e os gânglios linfáticos mediastinais hilares são completamente ressecados sem resíduos de cancro visuais ou microscópicos, também enfileira os suspeitos (ressecção incompleta) também com 4 requisitos. (1) tumor residual na extremidade cortada; (2) invasão extra nodal dos gânglios linfáticos mediastinais ou gânglios linfáticos marginais do lóbulo ressecado; (3) gânglios linfáticos positivos mas não ressecáveis (R2); (4) células cancerosas positivas no fluido da cavidade pleural ou pericárdica. O comité de estadiamento também enumerou especificamente uma categoria de procedimentos denominada “ressecção incerta” – todas as margens são microscopicamente negativas, mas uma das quatro condições seguintes está presente: (1) a depuração dos gânglios linfáticos não satisfaz (2) os gânglios linfáticos mediastinais mais elevados são positivos mas ressecáveis; (3) as margens brônquicas são cancerígenas in situ; (4) as lavagens da cavidade pleural são citologicamente positivas. Como se pode ver, a ressecção indeterminada refere-se à situação em que não há evidência de tumor residual mas a operação não cumpre os critérios de ressecção completa, e a toracotomia exploratória (explorar toractomia ou operação aberta e fechada) refere-se à operação em que apenas o tórax é cortado mas o cancro não é removido ou à operação em que apenas é realizada biopsia.
O código para a ressecção completa é R0, para a operação residual do cancro microscópico é R1, e para a operação residual do cancro sarcóide é R2.
(C) Avaliação pré-operatória de doentes com cancro do pulmão
1.The A avaliação pré-operatória de doentes com cancro do pulmão deve avaliar exaustivamente o seu estado sistémico, incluindo a condição física, estado nutricional, história médica anterior e a presença de outras doenças sistémicas concomitantes, etc.
2. As complicações perioperatórias aumentam com a idade do doente, e a idade avançada não é uma contra-indicação à cirurgia quando não há outras doenças concomitantes. Os doentes com cancro do pulmão de fase I e II com mais de 70 anos e os doentes com cancro do pulmão de fase I com mais de 80 anos podem ser submetidos com segurança a lobectomia ou ressecção em cunha, mas a ressecção total do pulmão deve ser feita com grande cautela.
3. A avaliação pré-operatória da função pulmonar deve ser realizada para todos os doentes com cancro do pulmão, e um volume expiratório forçado num segundo (FEV1) superior a 1,5 L pode ser submetido com segurança a lobectomia, e mais de 2 L pode ser submetido com segurança a lobectomia total (a quimioterapia adjuvante pode ser considerada para a fase IB com mortalidade cirúrgica de 4 cm)
Para cancro do pulmão de fase I completamente ressecado, especialmente para pacientes de fase IA com T1N0M0, a melhor evidência actual é que não é necessária nenhuma terapia adjuvante, especialmente radioterapia adjuvante. A meta-análise de 1995 mostrou que a quimioterapia adjuvante com regimes contendo platina pode ter uma tendência para melhorar a sobrevivência a longo prazo, mas não foi estatisticamente significativa. o estudo CALGB 9633 sugeriu que a quimioterapia adjuvante com teso carboplatina no estádio pós-operatório I B NSCLC não conseguiu melhorar a sobrevivência a 5 anos, mas melhorou a sobrevivência sem progressão. A análise do subgrupo mostrou que a quimioterapia adjuvante melhorou a sobrevivência em 5 anos naqueles com diâmetro tumoral >4 cm.
4.Stage O cancro do pulmão com ressecção completa, especialmente o cancro do pulmão T1N0M0, pode ser considerado para um estudo clínico rigoroso de bioterapia adjuvante controlado de forma aleatória.
Estudiosos japoneses relataram um estudo clínico randomizado controlado em que 400 pacientes com carcinoma escamoso de fase I foram divididos aleatoriamente em dois grupos de biomodulador oral Bestatin ou placebo após a cirurgia, e a taxa de sobrevivência de 5 anos foi de 81,0% no grupo Bestatin Shao e 74,2% no grupo placebo (P = 0,02), e a taxa de sobrevivência de 5 anos sem tumor foi de 71,6% contra 62,0%. A maioria dos actuais estudos nacionais e internacionais sobre terapia biológica adjuvante para NSCLC em fase inicial são provas de baixa credibilidade, pelo que se recomenda que estudos clínicos controlados aleatórios nesta área sejam realizados em hospitais com condições.
5. Cancro do pulmão da fase I incompletamente ressecado com margens de corte positivas, recomenda-se a reoperação
Para cancro do pulmão da fase I incompletamente ressecado com margens positivas (R1), recomenda-se a reoperação para converter a ressecção incompleta em ressecção completa. Se a cirurgia não for possível ou desejada, a radioterapia + quimioterapia pós-operatória pode ajudar a melhorar a taxa de sobrevivência. A taxa de sobrevivência de 5 anos de radioterapia pós-operatória é de 30% para o cancro do pulmão estágio I microscopicamente positivo incompletamente ressecado, e não há taxa de sobrevivência de 5 anos para o sarcóide positivo.
(II) Tratamento da dor pulmonar de fase II (T1-2N1M0, T3N0M0)
1. Tratamento do cancro do pulmão N1 fase II
(1) O tratamento preferido para o cancro do pulmão N1 fase II é a lobectomia mais dissecção do gânglio linfático mediastinal hilar.
O cancro do pulmão de fase II inclui dois grupos: T1N1M0 fase IIA e T2N1M0 e T3N0M0 fase IIB. Tal como o cancro do pulmão de fase I, o tratamento do cancro do pulmão de fase II é principalmente a ressecção cirúrgica, tal como a lobectomia, bilobectomia ou pneumonectomia total com dissecção do gânglio linfático mediastinal hilar. As ressecções mais pequenas só são consideradas para aqueles com função pulmonar deficiente que não podem tolerar lobectomia. Em geral, a lobectomia com dissecção de gânglios linfáticos mediastinais hilares é suficiente para remover completamente o tumor primário e os gânglios linfáticos envolvidos, e a lobectomia de mangas expande as indicações para o procedimento. Em resumo, a taxa de sobrevivência pós-operatória de 5 anos de 3011 casos de cirurgia do cancro do pulmão com fase II(N força) patológica acumulada em 11 hospitais na literatura foi de 41%, incluindo 52% para T1N1M0, 39% para T2N1M0, 47% para carcinoma escamoso, e 29% para adenocarcinoma.
(2) A quimioterapia adjuvante é recomendada para o cancro do pulmão N1 fase II com ressecção completa. A radioterapia adjuvante não é necessária excepto em ensaios clínicos.
A incidência de metástases recorrentes após o cancro do pulmão Nl fase II é de cerca de 54%, dos quais ?4% são metástases à distância e 26% são recidivas locais.
Os resultados dos actuais estudos médicos baseados em evidências mostram que a radioterapia pós-operatória não é benéfica mas prejudicial à sobrevivência a longo prazo; estudos recentes em larga escala como IALT, BRl0, e ANITA mostraram que a quimioterapia adjuvante pós-operatória com regimes contendo platina pode prolongar a sobrevivência. Um estudo prospectivo randomizado e controlado em França sugeriu que a quimioterapia pré-operatória com regimes de MVP pode ser benéfica para a sobrevivência nesta fase do cancro do pulmão, mas isto não foi confirmado por estudos adicionais. Portanto, a quimioterapia neoadjuvante, imunoterapia e radioterapia adjuvante para pacientes nesta fase ainda se encontram na fase de investigação.
2.Treatment de cancro do pulmão T3 fase II
(1) A ressecção cirúrgica é ainda o principal tratamento para o cancro do pulmão T3 fase II.
A fase T3Ⅱ do cancro do pulmão caracteriza-se pela presença de metástases linfonodais e invasão do tumor primário, mas é possível ressecá-lo sem reconstrução. O cancro do pulmão de fase T3 II pode ainda ser classificado em 4 tipos de acordo com a extensão da invasão: invasão da parede torácica, invasão do mediastino, invasão do brônquio principal a menos de 2 cm do protuberância, e tumor Pancoast. Este tipo de cancro do pulmão ainda é principalmente ressecado por cirurgia.
(2) Para o cancro do pulmão de fase T3 II que invade a parede torácica ou mediastino ou está próximo da traqueia, se o caso for avaliado pré-operatoriamente como ressecável, o tratamento preferido é a lobectomia ou pneumonectomia total, incluindo tecido mole invadido e dissecção do gânglio linfático mediastinal.
Quando o tumor invade a pleura mural ou a parede torácica, deve ser realizada a ressecção de toda a parede torácica. Se o tumor invadir a pleura mural ou a parede torácica, toda a parede torácica deve ser ressecada, e a área de ressecção deve estar pelo menos a 2 cm do bordo superior e inferior da costela mais próxima, e o comprimento da costela invadida deve estar pelo menos a 5 cm do tumor. Se não houver tecido tumoral na superfície livre, pode ser efectuada uma ressecção pleural extra. Se houver qualquer resistência na superfície livre, a superfície livre deve ser parada e toda a parede torácica deve ser ressecada em vez disso.
Para o cancro do pulmão T3N0M0 que invade a parede torácica, a taxa de sobrevivência de 5 anos é de 50%-60% após a ressecção completa, e a taxa de sobrevivência de 5 anos é de 27% para o cancro do pulmão T3N0M0 que invade o mediastino.
(3) O cancro do pulmão invasivo de fase II completamente ressecado da parede torácica é recomendado para quimioterapia adjuvante, e a radioterapia adjuvante não é necessária excepto em ensaios clínicos.
(4) A cirurgia com margens positivas é de ressecção incompleta, e se a reoperação puder ser ressecada de forma limpa, a reoperação deve ser considerada para mudar a cirurgia de ressecção incompleta para ressecção completa, caso contrário deve ser dada radioterapia combinada com quimioterapia.
(5) Para casos tratados primeiro com quimioradioterapia, a possibilidade de ressecção cirúrgica deve ser avaliada em qualquer altura durante o tratamento.
Se a avaliação pré-operatória for inconectável, o tratamento preferido é a radioterapia simultânea. Após 2-3 ciclos de quimioterapia e radioterapia 40Gy, a ressecabilidade cirúrgica deve ser reavaliada, e a ressecção cirúrgica deve ser realizada se o caso for ressecável, e a radioterapia deve ser continuada se não for previsível.
(6) Para tumores de sulco supraglótico, se a avaliação pré-operatória for ressecável, o tratamento preferido é a ressecção cirúrgica após quimioradioterapia simultânea.
Se a avaliação pré-operatória for inconectável, o tratamento preferido é a radioterapia simultânea, seguida de 2-3 ciclos de quimioterapia e 40 Gy de radioterapia, seguida de ressecção cirúrgica se for inconectável, e radioterapia contínua se for inconectável.
A taxa de mortalidade operatória para tumores de sulco supraglótico varia de 2,6% a 4%. A taxa global de sobrevivência pós-operatória de 5 anos é de 35% (28% a 40%). Em caso de ressecção completa, mais de 50% podem ser curados.
(C) Tratamento do cancro do pulmão de fase III
O cancro do pulmão de fase III, também conhecido como cancro do pulmão de células não pequenas localmente avançado, refere-se ao cancro do pulmão com metástase de gânglios linfáticos mediastinais (N2) ou invasão de estruturas mediastinais importantes (T4) ou metástase de gânglios linfáticos supraclaviculares (N3). De acordo com o 97º Estágio Internacional do Cancro do Pulmão, o cancro do pulmão não pequeno localmente avançado é o cancro do pulmão de IIIA ou IIIB. O resultado actual do tratamento desta parte do NSCLC não é satisfatório, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 15% a 23% para a fase IIIA e apenas 6% a 7% para a fase IIIB.
Do ponto de vista terapêutico, os NSCLC localmente avançados podem ser divididos em duas categorias: resecáveis e não dececáveis. O NSCLC ressecável localmente avançado inclui alguns casos com estágio clínico pré-operatório I ou II, mas a patologia pós-operatória revela metástase dos gânglios linfáticos mediastinais, que é chamada de NSCLC incidental IIIA; inclui também casos com metástase dos gânglios linfáticos mediastinais de estação única ou múltipla em imagens, mas estimada como sendo completamente ressecável, e inclui alguns casos com uma pequena quantidade de fluido pleural maligno, tais como os casos D4. O cancro do pulmão de células não pequenas localmente avançado inclui casos com uma massa mediastinal na imagiologia e mediastinoscopia positiva, a que se chama cancro do pulmão de células não pequenas do estádio IIIA (marginal IIIA); inclui também a maior parte do cancro do pulmão de células D4 e todo o cancro do pulmão de células não pequenas N3.
1. Para N2 ressecável NSCLC localmente avançado, a modalidade de tratamento actualmente recomendada é a quimioterapia neoadjuvante com dez ressecções cirúrgicas ou a excisão cirúrgica com quimioterapia adjuvante bolhosa, e o procedimento padrão é a lobectomia com dissecção sistemática dos gânglios linfáticos mediastinais.
O NSCLC localmente avançado no N2 clínico tem uma sobrevivência média natural de 7 meses. Estudos retrospectivos de grande número de casos sugerem que o tratamento cirúrgico destes casos N2 seleccionados resulta em taxas de ressecção completas de até 60%, com taxas de sobrevivência de 5 anos de aproximadamente 20% a 25% para pacientes cuja patologia pós-operatória permanece N2.
Os actuais estudos clínicos randomizados controlados mostram que o padrão da quimioterapia neoadjuvante pré-operatória favorece a sobrevivência a longo prazo em pacientes N2, com cinco estudos de TCR mostrando uma taxa de sobrevivência a 5 anos de 28% com quimioterapia pré-operatória e 16% apenas com cirurgia, com diferenças estatisticamente significativas entre quimioterapia pré-operatória e cirurgia apenas em dois destes estudos. uma meta-análise Burddet de 2006 de 12 estudos clínicos mostrou que a quimioterapia pré-operatória aumentou a taxa de sobrevivência a 5 anos de 14% para 20%.
A escolha da abordagem cirúrgica para o cancro do pulmão não pequeno localmente avançado N2 é altamente debatida em estudos retrospectivos entre as vantagens e desvantagens tanto da lobectomia como da pneumonectomia total. A meta-análise de 1998 mostrou que tanto a lobectomia como a pneumonectomia total não tiveram qualquer efeito na sobrevivência dos doentes N2, mas estudos retrospectivos de grande número de casos sugerem que a incidência de mortalidade é muito maior com a pneumonectomia total (9%) do que com a lobectomia (3%). ressecção (3%), e complicações importantes tais como pneumonia, insuficiência respiratória, e insuficiência cardíaca são também observadas com maior frequência com a pneumonectomia total.
O modo de ressecção dos gânglios linfáticos mediastinais também tem sido debatido. Contudo, existem três estudos controlados clinicamente aleatórios e um estudo não aleatório bem concebido sugerindo que a dissecção sistemática dos gânglios linfáticos mediastinais é benéfica para um estadiamento preciso e uma melhor sobrevivência.
(1) Um estudo clínico randomizado controlado de quimioterapia pré-operatória para NSCLC ressecável localmente avançado é recomendado para hospitais que estejam em condições de o fazer. Embora estudos randomizados de quimioterapia pré-operatória tenham demonstrado a sua vantagem relativa de sobrevivência apenas em relação à cirurgia, ainda existem poucos estudos relevantes de TCR e o número de casos por TCR é pequeno, a credibilidade da evidência é ainda insuficiente, e o regime óptimo e o número de ciclos de quimioterapia pré-operatória estão ainda por investigar mais aprofundadamente. Por conseguinte, recomenda-se a realização de estudos clínicos controlados aleatórios de quimioterapia pré-operatória para NSCLC ressecável localmente avançada em hospitais com as condições.
(2) A quimioterapia adjuvante pós-operatória com regimes contendo platina de terceira geração é recomendada para NSCLC localmente avançado após ressecção completa. Oito estudos clínicos controlados aleatórios com 50 ou mais casos mostraram taxas de sobrevivência a 2 e 5 anos de 55% e 37% no grupo pós-operatório de quimioterapia com platina e 46% e 32% no grupo cirúrgico sozinho, mas apenas três destes estudos controlados aleatórios mostraram diferenças estatisticamente significativas.
Sucessivos estudos IALT e ANITA publicados depois de 2002 mostraram que a quimioterapia adjuvante com regimes NP permite a sobrevivência prolongada. Contudo, os pacientes com pneumonectomia total, especialmente pneumonectomia total direita ou recuperação pós-operatória lenta, PS ≥ 2 ou inadequada para platina, não são recomendados para quimioterapia adjuvante pós-operatória.
(3) São recomendados quatro ciclos de quimioterapia adjuvante pós-operatória. Os resultados de estudos sobre o número de ciclos de quimioterapia adjuvante após ressecção completa para cancro do pulmão não pequeno localmente avançado não estão disponíveis. Contudo, os resultados de três estudos clínicos controlados aleatorizados sobre o número de ciclos de quimioterapia para o cancro do pulmão de células não pequenas avançado constataram que 3-4 ciclos de quimioterapia eram comparáveis a 6 ou mais ciclos de quimioterapia em termos de sobrevivência, mas com efeitos secundários significativamente menos tóxicos.
(4) NSCLC localmente avançado após ressecção incompleta, recomenda-se a radioterapia e quimioterapia pós-operatórias com regimes contendo platina. ressecção incompleta de NSCLC refere-se a três condições em que ainda existe tumor sarcóide residual pós-operatório ou gânglios linfáticos, ou margens microscópicas positivas, ou gânglios linfáticos mediastinais mais elevados positivos. O primeiro cenário (R2) tem uma taxa de sobrevivência de quase 5 anos, enquanto que o segundo cenário (R1) tem uma taxa de sobrevivência de 5 anos até 30%. Os resultados de um estudo clínico randomizado controlado mostraram que a quimioradioterapia pós-operatória reduziu significativamente a taxa de recorrência e melhorou a taxa de sobrevivência sem recorrência.
(5) NSCLC ressecável localmente avançado que não pode ser operado devido a doença ou preferência do paciente é tratado como NSCLC localmente avançado não ressecável.
Os NSCLC localmente avançados ressecáveis que não possam ser submetidos a cirurgia devido a doença devem ser agrupados de acordo com o estado de PS e índice de perda de peso, e para os NSCLC com PS2, os melhores cuidados de apoio devem ser o principal meio.
3.Treatment de T4N0-1 cancro do pulmão de células não pequenas
(1) Se o T4 for definido por nós de satélite, o tratamento preferido para este tipo de cancro do pulmão é a ressecção cirúrgica, e a modalidade de quimioterapia neoadjuvante também está disponível. Em caso de ressecção completa, recomenda-se a quimioterapia adjuvante pós-operatória.
Na 97ª fase do cancro do pulmão, T4 significa que o tumor primário não pode ser ressecado. No entanto, se a lesão satélite estiver localizada no lóbulo pulmonar onde se localiza o cancro primário, não há problema técnico com a ressecção cirúrgica, uma situação que é claramente inconsistente com a definição de T4 na fase 97, e a sobrevivência é significativamente mais elevada do que no grupo T4 tradicionalmente definido. Vários relatos de casos de séries cirúrgicas enfatizam que a sobrevivência do cancro do pulmão nesta situação não é, de facto, diferente da da fase IIIA.
(2) Para outros T4No-1 estágio IIIB ressecáveis, cancro do pulmão de células não pequenas, pode ser preferível a quimioterapia neoadjuvante, conforme o caso, ou a ressecção cirúrgica pode ser uma opção. Em caso de ressecção completa, é considerada a quimioterapia adjuvante pós-operatória. Se as margens forem positivas, recomenda-se a radioterapia pós-operatória e a quimioterapia de regime contendo platina.
Alguns cancros pulmonares T4 que invadem estruturas mediastinais como o rami, veia cava superior e átrio ainda têm a oportunidade de ressecção cirúrgica, mas as indicações devem ser rigorosamente controladas. O cancro do pulmão com invasão do rama, quer submucoso ou extrabrônquico, costumava ser considerado não previsível, mas agora é possível realizar uma pneumonectomia total com ressecção traqueal do rama e anastomose directa do brônquio principal do lado oposto da traqueia (pneumonectomia total da manga). A invasão limitada da parede atrial pode muitas vezes ser completamente removida, e alguns doentes podem esperar sobrevida a longo prazo. Um resumo de 8 estudos de 327 ressecções da aorta entre 1980 e 2000 mostrou que a taxa de mortalidade operatória para ressecção da aorta foi de 18% e a taxa de sobrevivência de 5 anos foi de 26%, enquanto a taxa de sobrevivência de 5 anos para ressecção de outras estruturas T4 foi de cerca de 15%.
(3) Em T4No-1, fase IIIB não pequeno cancro do pulmão, o actual modo padrão de tratamento é uma combinação de quimioterapia e radioterapia com regime de platina. O regime recomendado é um regime peguilado glicósido + cisplatina combinado com radioterapia seguido de 3 ciclos de docetaxel para quimioterapia de consolidação.
(4) Para o cancro do pulmão T4 fase IIIB não pequenas células com derrame pleural, se o exame do derrame pleural for negativo por várias vezes, o tratamento será de acordo com a fase TNM; se positivo, o tratamento será de acordo com a fase IV cancro do pulmão não pequenas células, e o tratamento local da cavidade torácica será adicionado se necessário.
4.Optional regimes de quimioterapia para NSCLC localmente avançados
(1) Os regimes alternativos de quimioterapia de segunda geração contendo platina para NSCLC localmente avançados são EP, VP, MIP, etc.
(1) Os regimes de quimioterapia de segunda geração contendo platina disponíveis para NSCLC localmente avançados são EP, VP, MIP, etc. (2) Os regimes de quimioterapia de terceira geração contendo platina disponíveis para NSCLC localmente avançados são GP, DP, TP, NP, etc.
5.Radiation terapia para NSCLC localmente avançado
(1) A radioterapia de hiper-segmentação (HRT) apenas melhora a taxa de controlo local e a taxa de sobrevivência do NSCLC favorável.
O NSCLC de tipo favorável refere-se ao cancro do pulmão de células não pequenas de fase IV com KPS ≥ 70 e perda de peso2 nos 6 meses anteriores ao tratamento, que pode ser tratado com a melhor terapia de apoio, conforme o caso.
Os resultados de 10 estudos, com um total de 12.419 casos, mostraram
A PS é o factor de impacto mais importante da quimioterapia, e os pacientes com PS >2 raramente recebem um benefício de sobrevivência da quimioterapia ou mesmo uma melhoria sintomática. A terapia de suporte ideal inclui radioterapia paliativa, promoção do apetite (megestrol, etc.), suporte nutricional, correcção electrolítica, terapia analgésica à base de morfina e suporte psicossocial.
(E) Retratamento da recorrência e metástase após o tratamento
O cancro do pulmão de células não pequenas que se tenha recorrido ou metástaseado após o tratamento deve ser ainda agrupado de acordo com o estatuto de PS. Os doentes com bom estado funcional devem ser considerados para quimioterapia sistémica ou terapia orientada; os doentes com mau estado funcional devem receber terapia orientada ou terapia de apoio ideal. Com base no tratamento sistémico, deve ser seleccionado tratamento local apropriado para condições locais específicas, a fim de melhorar os sintomas e a qualidade de vida.
1.For recidiva local de obstrução brônquica causadora de dispneia, as opções de tratamento incluem laser/stenting/cirurgia; braquiterapia; radioterapia externa; terapia fotodinâmica.
2.For pode ser considerada a recorrência local da obstrução da veia cava superior, radioterapia por irradiação externa ou endoprótese interna da veia cava superior.
3.Local recorrência da ressecção, considerar a ressecção cirúrgica ou a irradiação externa.
4. Hematochezia severa causada por recorrência local pode ser considerada radioterapia por radiação externa; braquiterapia; terapia laser; terapia fotodinâmica; embolização da artéria brônquica; cirurgia.
5. A radioterapia paliativa de radiação cerebral total pode ser considerada para múltiplas metástases cerebrais.
6. A terapia de irradiação externa paliativa e a terapia com fármacos bisfosfonatos podem ser consideradas para metástases ósseas sistémicas, e a fixação ortopédica pode ser usada, se necessário.
7.Distant metástases com sintomas locais podem ser consideradas para a irradiação externa paliativa local.
8.Surgical ressecção ou irradiação externa pode ser considerada para metástases isoladas.
Secção 2: Tratamento faseado abrangente do cancro do pulmão de pequenas células
(I) Tratamento de cancro do pulmão de pequenas células em fase limitada
1. Para cancro do pulmão de pequenas células com estágio clínico de cTl-2N0, recomenda-se a lobectomia + dissecção do gânglio linfático mediastinal. Para os que ainda estão pN0 após cirurgia, recomenda-se 4-6 ciclos de quimioterapia de regime EP; para os que estão pN+, recomenda-se a quimioterapia sistémica juntamente com radioterapia para os campos mediastinais.
Menos de 10% dos cancros de pequenas células pulmonares em fase limitada diagnosticados clinicamente como fase I têm uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 35% a 40% com quimioterapia pós-operatória. No caso de quimioterapia pré-operatória, a taxa de sobrevivência de 5 anos pode ser de 35% a 65%. Um estudo retrospectivo de 1260 casos de SCLC por Dongfu Chen et al. mostrou que o efeito da cirurgia + radioterapia de dez grupos de quimioterapia foi significativamente melhor do que outros grupos de tratamento, e a análise multifactorial foi estatisticamente significativa.
2, O modo de tratamento da quimioradioterapia simultânea é recomendado para o cTl-2 N0 cancro do pulmão de pequenas células em fase limitada que não é adequado para cirurgia.
3, Para o cancro do pulmão de pequenas células de fase limitada que não o cTl-2 N0, é preferível a quimioterapia se PS2, mais a radioterapia, se necessário.
A meta-análise de 2103 casos mostrou que a quimioterapia mais a radioterapia torácica reduziu a taxa de recorrência local em 25%-30%, diminuiu a taxa de mortalidade em 14%, e aumentou a taxa de sobrevivência global de 2 anos em 5%-7% em comparação com a quimioterapia apenas.
4, o regime EP pode ser cisplatina + pedialyte glicósido ou carboplatina + pedialyte glicósido, se combinado com radioterapia, recomenda-se cisplatina + pedialyte glicósido.
O regime EP tem uma taxa de resposta de 80%-100% e uma taxa de remissão completa de 50%-70%, tornando-se assim o regime de quimioterapia mais utilizado para o cancro do pulmão de pequenas células em fase limitada.
5. A modalidade de quimioterapia concorrente é superior à modalidade de quimioterapia sequencial, e recomenda-se que a radioterapia seja iniciada no primeiro ou segundo ciclo de quimioterapia.
Dois estudos randomizados controlados compararam o tempo de intervenção da radioterapia em quimioterapia concorrente e descobriram que a radioterapia concorrente no primeiro ou segundo ciclo de quimioterapia é melhor do que usar a radioterapia no sexto ciclo de quimioterapia para reduzir as taxas de recorrência local e de metástases distantes e melhorar a taxa de sobrevivência.
6. A dose de radioterapia pode ser de 1,5 Gy duas vezes por dia para uma dose total de 45 Gy ou 1,8 Gy uma vez por dia para uma dose total de pelo menos 54 Gy.
O estudo ECOG/RTOG (Grupo Cooperativo Oriental de Oncologia/ Grupo de Oncologia Oncológica) mostrou que o tempo médio de sobrevivência foi de 23 meses versus 19 meses para radioterapia bi-diária versus radioterapia bi-diária.
7. Para cancro do pulmão de pequenas células em fase limitada em remissão completa, recomenda-se a irradiação profiláctica de todo o cérebro numa dose de 24 Gy/8 a 36 Gy/18 vezes.
Uma Meta-análise de 1999, que reuniu sete estudos controlados aleatórios com um total de 987 casos, concluiu que a irradiação profilática cerebral reduziu o risco de morte em 16% (RR 0,84, 95% CI 0,73-0,97), aumentou a taxa de sobrevivência de 3 anos de 15% para 21%, reduziu a incidência de metástases cerebrais, e melhorou a sobrevivência global e a sobrevivência livre de tumores em fase limitada de cancro do pulmão de pequenas células em remissão completa. A taxa de sobrevivência de 3 anos melhorou de 21%, o que reduziu a incidência de metástases cerebrais e melhorou a sobrevivência global e sem tumor do cancro de pulmão de pequenas células em remissão completa.
8. O salvamento da ressecção cirúrgica pode ser útil no caso de cancro do pulmão de pequenas células em fase limitada que não tenha alcançado remissão completa após quimioradioterapia convencional.