A acne é uma doença cutânea inflamatória crónica envolvendo as glândulas sebáceas, com uma prevalência de 70%-87% e um maior impacto psicológico e social nos adolescentes do que a asma ou a epilepsia.G. As opções de tratamento para a acne variam muito entre dermatologistas, com alguns tratamentos tendo uma eficácia incerta e faltando ensaios clínicos na literatura, e alguns até causando danos aos doentes, resultando num impacto social negativo e numa perda financeira. Portanto, para os clínicos que estão actualmente envolvidos em dermatologia clínica sem formação formal em dermatologia, é essencial ter um conjunto de directrizes de tratamento eficazes para regular o tratamento da acne.
1. Factores fisiopatológicos da acne
A ocorrência de acne está intimamente relacionada com muitos factores tais como secreção sebácea excessiva, bloqueio do ducto sebáceo folicular, infecção bacteriana e resposta inflamatória. A base fisiopatológica da acne é o rápido desenvolvimento das glândulas sebáceas e a secreção excessiva de sebo, e o desenvolvimento das glândulas sebáceas é directamente governado por andrógenos. Após a puberdade, o nível de andrógenos, especialmente de testosterona, aumenta rapidamente, e a testosterona é convertida em diidrotestosterona na pele pela acção da 5-alfa reductase, que se liga aos receptores andrógenos nas células sebáceas.
Este aumento dos níveis de androgénio promove o desenvolvimento de glândulas sebáceas e a produção de grandes quantidades de sebo. Alguns pacientes com acne têm níveis sanguíneos de testosterona mais elevados do que aqueles sem acne. Além disso, a progesterona e a desidroepiandrosterona no córtex adrenal também têm um efeito pro-sebum. O sebo é composto principalmente por queratinas, ésteres de cera, triactilgliceróis, e pequenas quantidades de esteróis e ésteres de colesterol.
A queratinização anormal dos ductos sebáceos foliculares é outro factor importante. A formação da acne começa com o aumento do folículo sebáceo, que ocorre secundariamente à queratinização anormal dos queratinócitos. Na parte inferior do funil folicular, os grânulos lamelares das células formadoras de queratina são reduzidos e substituídos por um grande número de filamentos tensos, grânulos em ponte, e corpos de inclusão lipídica, que não são facilmente derramados.
A secreção e descarga de grandes quantidades de sebo pode facilmente levar a infecções bacterianas. Vários microorganismos tais como Propionibacterium acnes, Staphylococcus albicans e Malassezia estão presentes nos folículos capilares, sendo a infecção por Propionibacterium acnes a mais importante. A Propionibacterium acnes é uma bactéria anaeróbica, e a obstrução da excreção sebácea cria um bom ambiente anaeróbico local para a sua proliferação. A lipase produzida pela Propionibacterium acnes pode quebrar os triactilgliceróis no sebo para produzir ácidos gordos livres, que são os principais factores que levam a danos inflamatórios na acne.
Além disso, o P. acnes pode também produzir peptídeos que quimiotóxicos neutrófilos, activam o complemento e causam a libertação de leucócitos de várias enzimas, que podem induzir ou agravar a inflamação. Para além dos factores acima referidos, a ocorrência de acne em alguns doentes está também relacionada com a função imunitária do organismo, especialmente em alguns tipos específicos de acne, tais como a acne conglobata e a acne fulminante, onde a resposta imunitária desempenha um papel importante.
2.Grading da acne
A classificação da acne é uma base importante para o tratamento da acne e avaliação da sua eficácia.
De acordo com a natureza e gravidade das lesões da acne, a acne pode ser classificada em três ou quatro graus:
Nível 1 (suave): apenas a acne;
Grau 2 (moderado): pápulas inflamatórias para além da acne;
Grau 3 (moderado): pústulas para além de espinhas e pápulas inflamatórias;
Grau 4 (grave): nódulos, quistos ou cicatrizes além de acne, pápulas inflamatórias e pústulas.
3.Local tratamento da acne
3.1 Lavagem localizada
Lavar o rosto com água para remover a mistura de óleo, flocos e bactérias da superfície da pele, mas não lavar em demasia. Não espremer ou arranhar a acne com as mãos. Além disso, não utilizar cosméticos oleosos, gordurosos, em pó para cuidados da pele, pomadas e cremes que contenham glucocorticóides.
3.2 Medicação tópica
3.2.1 Drogas ácidas de vitamina A
① 0,025%~0,1% ácido retinóico (ácido retinóico all-trans) creme ou gel: Este medicamento pode regular a diferenciação das células epidérmicas formadoras de queratina para dissolver e descarregar a acne. A pele fica ligeiramente irritada no início de 5 a 12 dias, tais como rubor local, descamação, aperto ou sensação de ardor, mas pode desaparecer gradualmente. Por conseguinte, deve ser utilizada a partir de baixa concentração, aplicada uma vez por noite, evitando a luz para aumentar a irritação da droga, e aplicada topicamente uma vez por semana após os sintomas melhorarem.
②13-cis-retinoic acid gel: regula a diferenciação dos queratinócitos epidérmicos e reduz a secreção sebácea, uma ou duas vezes por dia.
③2nd retinóides de geração: gel adapaleno 0,1%, uma vez por noite, para acne ligeira a moderada. 0,1% de creme ou gel de tazaroteno, uma vez em cada duas noites, para reduzir a irritação local.
3.2.2 O peróxido de Benzoyl é um peróxido, que pode libertar lentamente neo-oxigénio e ácido benzóico após aplicação tópica, com o efeito de matar Propionibacterium acnes, dissolvendo a acne e o adstringente. Pode ser formulado em 2,5%, 5% e 10% de loções, emulsões ou géis, e deve ser utilizado em baixas concentrações, para começar. Um gel contendo 5% de peroximetilfenidato e 3% de eritromicina pode melhorar a eficácia.
3.2.3 Os antibióticos eritromicina, cloranfenicol ou clindamicina (clojibromicina) são mais eficazes quando preparados com etanol ou propilenoglicol a uma concentração de 1% a 2%. 1% de solução de clindamicina fosfato é uma emulsão solúvel em água livre de óleo e etanol para doentes com acne com pele seca e sensível. A solução de clindamicina a 1% é também eficaz.
3.2.4 O ácido azelaico pode reduzir a flora na superfície da pele, nos folículos pilosos e glândulas sebáceas, e especialmente tem um efeito inibidor sobre a propionibacterium acnes e acne lise, que é eficaz para diferentes tipos de acne. Pode ser formulado num creme de 15%-20% para uso externo, com eritema local e picada como efeitos adversos.
3.2.5 Dissulfureto de selénio 2,5% de loção de dissulfureto de selénio tem o efeito de inibir fungos, parasitas e bactérias, e pode reduzir o conteúdo livre de ácidos gordos da pele. O método de utilização é limpar a pele, a solução é ligeiramente diluída e uniformemente espalhada no local da seborreia, cerca de 20 minutos e depois lavada com água.
3.2.6 Loção de enxofre 5%-10% pode regular a diferenciação de queratinócitos e reduzir o teor de ácidos gordos livres da pele, e tem um certo efeito inibidor sobre o acnes de Propionibacterium.
4.Antibiotic tratamento da acne
Os antibióticos orais são um dos métodos eficazes para tratar a acne, especialmente a acne moderada e grave. Entre os muitos microrganismos colonizados (incluindo Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes, Malassezia e outros bacilos gram-negativos), apenas a Propionibacterium acnes viva tem uma clara associação com o agravamento da inflamação da acne.
Para além da inflamação induzida por infecção, as respostas inflamatórias imunitárias e não específicas também estão envolvidas no processo de danos inflamatórios da acne, pelo que os antibióticos que tanto inibem a propagação da Propionibacterium acnes como têm efeitos anti-inflamatórios não específicos devem ter prioridade. Os factores acima mencionados, combinados com a farmacocinética dos antibióticos, especialmente a distribuição selectiva dos sítios seborreicos, devem ser preferidos às tetraciclinas, seguidas pelos macrólidos, e outros antibióticos como o sulfametoxazol-metopreno (cotrimoxazol) e o metronidazol também podem ser utilizados conforme apropriado, mas não devem ser escolhidos os antibióticos β-lactam.
Entre as tetraciclinas, as tetraciclinas de 1ª geração como a tetraciclina são pouco absorvidas oralmente e têm baixa sensibilidade à acnes de Propionibacterium; as tetraciclinas de 2ª geração como a minociclina, a doxiciclina e a limetetraciclina devem ser preferidas, e não devem ser substituídas umas pelas outras. Os antibióticos principais ou habitualmente utilizados para infecções sistémicas como a claritromicina, roxitromicina, e levofloxacina devem ser evitados.
Uma vez que os antibióticos para a acne inibem principalmente a reprodução de Propionibacterium acnes, em vez de terem um efeito anti-inflamatório não específico, é importante prevenir ou retardar o desenvolvimento de resistência em Propionibacterium acnes, o que requer o uso de antibióticos para a acne para regular a dose e a duração do tratamento. Normalmente, a dose de minociclina e doxiciclina é 100-200 mg/d, que pode ser tomada oralmente uma ou duas vezes; tetraciclina 1,0 g/d, tomada oralmente duas vezes com o estômago vazio; eritromicina 1,0 g/d, tomada oralmente duas vezes. A duração do tratamento é de 6-12 semanas. O tratamento antibiótico da acne deve prestar atenção à forma de evitar ou reduzir o desenvolvimento de resistência aos medicamentos. Estes incluem:
(1) Evitar utilizá-los isoladamente para tratar a acne, especialmente para aplicação tópica a longo prazo;
(2) Iniciar o tratamento com uma dose completa, e não reduzir a dose uma vez que esta seja eficaz;
(3) Interromper ou mudar para outros antibióticos quando não houver efeito após 2-3 semanas de tratamento, e prestar atenção à adesão do paciente e diferenciar entre foliculite bacilar gram-negativa;
④Adequate a duração do tratamento deve ser assegurada e a utilização intermitente deve ser evitada;
⑤Propionibacterium acnes é uma bactéria parasitária de pele normal, e o tratamento deve ter como objectivo inibir eficazmente a sua reprodução, e não a eliminação completa, pelo que a dose não deve ser aumentada de forma imprincipiente ou o curso do tratamento prolongado;
(6) Se as condições o permitirem, a resistência às drogas da Propionibacterium acnes pode ser controlada para orientar a utilização racional de drogas na prática clínica. As reacções adversas devem ser observadas durante o tratamento, incluindo as reacções gastrointestinais mais comuns, erupções cutâneas, lesões hepáticas, reacções de fotossensibilidade, envolvimento vestibular (por exemplo, tonturas, vertigens) e elevação benigna da pressão intracraniana (por exemplo, dores de cabeça). As reacções adversas raras incluem a síndrome do lúpus, especialmente quando se aplica minociclina, e devem ser usadas com precaução ou proibidas em doentes com consumo crónico de álcool, hepatite B e dermatite fotossensível. As tetraciclinas não devem ser utilizadas em mulheres grávidas e crianças com menos de 16 anos de idade.
A minociclina pode ser parcialmente mitigada através da divisão da dose diária de minociclina em doses orais, ou através da utilização da forma de libertação prolongada uma vez por noite. Interromper imediatamente o medicamento se ocorrerem reacções adversas graves ou se forem intoleráveis para o doente, e tratar os sintomas. Os macrolídeos e as tetraciclinas são propensos a interacções medicamentosas, pelo que se deve prestar atenção às interacções medicamentosas quando combinados com outros medicamentos sistémicos.
Tratamento da acne com ácido retinóico
A isotretinoína oral é o tratamento padrão para a acne grave e é actualmente o tratamento mais eficaz para a acne. A isotretinoína actua em todos os aspectos fisiopatológicos da acne, e embora seja eficaz, não é o tratamento de escolha para a acne ligeira devido aos seus efeitos adversos.
Indicações para a utilização de isotretinoína oral:
(1) Acne cística cística nodular grave e suas variantes;
(ii) Acne inflamatória com formação de cicatrizes;
(3) Acne moderada a grave que não tenha respondido aos seguintes tratamentos: 3 meses de terapia de combinação, incluindo a aplicação de tetraciclina sistémica;
④Acne pacientes com stress psicológico grave (fobia à desfiguração);
⑤ foliculite bacilar gram-negativa;
(6) Pacientes com recidivas frequentes que requerem antibióticos sistémicos repetidos e de longo curso;
(7) Um pequeno número de doentes que necessitam de cura rápida por alguma razão. Dose: A dose comum é 0,25-0,5 mg/(kg・d), a fim de reduzir os efeitos adversos, a dose não deve exceder 0,5 mg/(kg・d). A duração do tratamento é determinada pelo peso corporal do paciente e pela dose diária utilizada. A dose cumulativa mínima é orientada para 60 mg/kg, mas pode ser aumentada para 75 mg/kg se uma dose cumulativa de 60 mg/kg não alcançar resultados satisfatórios.
No entanto, mesmo que o grau 1 de acne seja completamente eliminado, a probabilidade de cura permanente é significativamente reduzida se a isotretinoína for descontinuada antes do domínio de 60 mg/kg ser alcançado. A chamada terapia de choque, na qual a isotretinoína é administrada a 0,5 mg/(kg/d) durante os primeiros 7 dias do mês, demonstrou ser eficaz em doentes que recaíram após um tratamento completo, naqueles com doença prolongada e naqueles com acne resistente ao tratamento.
Em algumas condições, tais como adolescentes com acne grave, doses baixas contínuas de isotretinoína podem ser utilizadas para tratar estes doentes com uma resolução inicial de acne fraca, mas a isotretinoína 10-20 mg/d durante 4-6 meses pode limpar as lesões mais rapidamente, seguida de retinoides tópicos para manter a eficácia. A terapia com alta dose de ácido retinóico não é defendida porque a melhoria da eficácia não é significativa, e podem ocorrer efeitos tóxicos potencialmente graves.
É importante aconselhar e explicar ao doente que o ácido retinóico pode causar muitos efeitos adversos, especialmente efeitos teratogénicos, antes da administração sistémica de ácido retinóico. Os pacientes devem utilizar contracepção rigorosa durante 1 mês antes do tratamento e durante 3 meses após o fim do tratamento. Se a gravidez ocorrer durante o decurso do tratamento, o aborto deve ser realizado. Um pequeno número de pacientes pode apresentar sintomas depressivos com o uso de ácido retinóico. Os pacientes com historial de depressão ou historial familiar de depressão devem ter cuidado e interromper imediatamente o tratamento se ocorrerem alterações de humor ou quaisquer sintomas depressivos.
Outros efeitos adversos da isotretinoína são principalmente a secura da mucosa da pele. A exacerbação transitória da acne pode ocorrer na fase inicial. 5% dos doentes podem sofrer de fotossensibilidade, dores articulares e musculares, cegueira nocturna grave durante a condução nocturna, queda de cabelo grave, e possível elevação dos triactilgliceróis sanguíneos. Os testes de função hepática e lipídica são realizados antes do início do tratamento e repetem-se após 1 mês de tratamento. Se forem normais, não são necessários mais testes hematológicos.
Doses elevadas a longo prazo podem causar deformidades epifisárias, tais como osteomalacia, calcificação do ligamento espinhal e osteoporose. É de notar que a isotretinoína não deve ser usada em conjunto com tetraciclinas ou glicocorticóides sistémicos, uma vez que a isotretinoína e os glicocorticóides podem induzir sinergisticamente um aumento da pressão intracraniana. Contudo, a absorção oral é ligeiramente mais pobre, o efeito é mais lento, e os efeitos adversos são relativamente suaves.
6. Tratamento hormonal da acne
6.1 Estrogénicos Os estrogénios incluem estrogénio e progestina. Acredita-se que os andrógenos desempenham um papel na patogénese da acne. As mulheres com acne moderada a grave devem ser tratadas com estrogénio e progestina o mais cedo possível se tiverem níveis elevados de androgénio, actividade androgénica elevada como seborreia, acne, hirsutismo, alopecia androgénica (SAHA) ou síndrome do ovário policístico (PCOS). A combinação de contraceptivos também pode ser considerada para mulheres com acne tardia e aquelas cuja acne se agrava significativamente antes da menstruação. A U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprovou pílulas anticoncepcionais para o tratamento da acne em mulheres com >15 anos de idade.
Mecanismo de acção do estrogénio oral e progestina no tratamento da acne:
(1) Estrogénio:
(1) O estrogénio tem um efeito anti-seborreico, reduzindo a secreção excessiva de andrógeno devido à hiperfunção ovariana e adrenocortical e estimulando a síntese da globulina de ligação à hormona sexual (SHBG) no fígado, o que reduz a concentração de andrógenos activos no soro.
(2) O estrogénio pode aumentar a quantidade de síntese de SHBG e diminuir a quantidade de testosterona livre.
(3) O estrogénio tem o efeito de reduzir o tamanho das glândulas sebáceas e de inibir a síntese lipídica nas células glandulares sebáceas.
( 2) Progesterona:
(1) É um inibidor da 5-alfa reductase, que pode reduzir a testosterona plasmática e a desidrotestosterona através da inibição de feedback negativo.
( 2) Pode inibir a capacidade das células glandulares sebáceas e queratinócitos para converter a testosterona.
(3) O acetato de ciproterona também pode bloquear a ligação de andrógenos aos seus receptores.
(3) O estrogénio e a progesterona também podem actuar directamente sobre as glândulas sebáceas dos folículos pilosos para reduzir a secreção sebácea e inibir a produção de acne.
Os contraceptivos orais são uma combinação de estrogénio e progesterona, e a escolha do tipo de contraceptivo oral é também muito importante. Alguns contraceptivos contêm andrógenos, e alguns progestógenos sintéticos reagem cruzadamente com receptores andrógenos para reduzir o SHBG e aumentar a quantidade de testosterona livre, o que pode agravar ou causar acne.
Actualmente, o medicamento mais frequentemente escolhido para o acne é o acetato de ciproterona em comprimidos (Daine 35, Diane 35, cada comprimido contém 2 mg de acetato de ciproterona + 35 μg de etinilestradiol), que são tomados diariamente durante 21 d, a partir do primeiro dia do ciclo menstrual, e depois interrompidos durante 7 d. O medicamento é repetido durante 21 d após o segundo período menstrual, e é eficaz durante 2-3 meses, com uma duração de 3-4 meses.
Para pacientes com seborreia particularmente elevada, o efeito do tratamento convencional com contraceptivos é muitas vezes fraco. Os efeitos adversos incluem pequena quantidade de hemorragia uterina, distensão mamária, desconforto abdominal superior e vermelhidão da pele facial, aumento de peso, trombose venosa profunda, e cloasma.
6.1.2 Outra terapia anti-androgénica
Androstadienona, também conhecida como espironolactona, é um composto de aldosterona. Mecanismo de acção:
(1) inibição competitiva da ligação da dihidrotestosterona aos receptores nos órgãos-alvo da pele, afectando assim a sua acção e inibindo o crescimento da glândula sebácea e a secreção sebácea.
②Inhibit 5-alfa reductase e reduzir a conversão da testosterona em dihidrotestosterona. A dose recomendada é de 1~2 mg/(kg・d) durante 3~6 meses. Os efeitos adversos incluem distúrbios menstruais (cuja incidência está positivamente correlacionada com a dose), náuseas, sonolência, fadiga, tonturas ou dores de cabeça, e hipercalcemia.
É contra-indicado em mulheres grávidas. Não é recomendado para pacientes do sexo masculino, que podem experimentar o desenvolvimento e a sensibilidade mamária após a utilização. A mecamidina (cimetidina) tem um fraco efeito anti-androgénico, bloqueando competitivamente a ligação da dihidrotestosterona aos seus receptores, mas não afecta os níveis séricos de androgénio, inibindo assim a produção de sebo. A dose recomendada é de 200 mg 3 vezes por dia durante 4-6 semanas.
6.2 Aplicação de glucocorticoides
Os glicocorticóides são utilizados para suprimir a secreção androgénica causada por hiperadrenocorticismo, efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores. Os glucocorticoides orais são utilizados principalmente para a acne fulminante ou acne conglobata, porque estes tipos de acne estão frequentemente associados a reacções imunitárias e inflamatórias excessivas. No entanto, é de notar que os próprios glucocorticosteróides podem induzir a acne. A administração oral só deve ser utilizada em doentes com inflamação grave e em doses pequenas e de curta duração.
Dosagem recomendada:
(1) Acne vulgaris: Prednisona 20-30 mg/d durante 4-6 semanas, depois afinar durante 2 semanas e adicionar ácido retinóico oral.
Se a condição de acne conglobata ou acne fulminante piorar durante o tratamento oral com ácido retinóico, prednisona 20-30 mg/d durante 2-3 semanas, seguida de uma redução gradual na dose durante 6 semanas; o ácido retinóico oral deve ser interrompido ou reduzido para 0,25 mg/(kg/d), e a dose deve ser aumentada ou reduzida de acordo com a condição.
Prednisona 5 mg/d ou dexametasona 0,375-0,75 mg/d, tomada todas as noites, pode inibir a elevada secreção de hormonas adrenais de manhã cedo e suprimir a produção de andrógenos pelas glândulas supra-renais e ovários, e depois reduzir gradualmente a dose após a melhoria. Fisher et al. acreditam que doses elevadas de glicocorticóides têm um efeito anti-inflamatório, enquanto que doses baixas têm um efeito anti-androgénico.
7.Chinese tratamento herbal da acne
O tratamento com ervas chinesas deve ser dividido em diferentes tipos de acne, e o tratamento deve ser adicionado ou subtraído de acordo com os sintomas. Para a acne com pápulas vermelhas, recomenda-se limpar os pulmões e o estômago; para a acne com pústulas, recomenda-se desintoxicar e dispersar os nós; para a acne antes da menstruação, recomenda-se regular o método de lavagem; para a acne com agregados, pós-pigmentação ou cicatrizes, recomenda-se activar a circulação sanguínea e dispersar a estase.
Acupunctura: Os pontos de acupunctura de Dazhi, Spleen Yu, Foot San Li, He Gu e Sanyinjiao são frequentemente seleccionados.
Acupunctura auricular: Os pontos de pulmão do paciente em ambos os lados da orelha foram utilizados como acupuntura principal, juntamente com Shenmen, pontos simpáticos, endócrinos, e subcorticais enterrados com sementes de Wang Bu Liuxing, que foram fixados por fita adesiva externa.
Terapia dietética: Os doentes devem comer alimentos menos estimulantes, tais como alto teor de açúcar, gordura elevada, vinho e alimentos picantes, e comer mais vegetais (rebentos de feijão, bok choy, artemísia, melão de inverno, loofah, melão amargo, castanha de água) e frutas. Beber regularmente sopa de feijão mungo para limpar o calor pulmonar e remover a humidade e a toxicidade. Comer mais alimentos com fibras longas para manter o intestino aberto, o que é bom para prevenir a acne. Além disso, evitar usar óleo, pó, cosméticos, pomadas e cremes contendo hormonas, lavar o rosto duas vezes por dia com água quente, não usar sabão alcalino forte, limpar a gordura e sujidade do rosto, não espremer pápulas faciais, espinhas e pústulas com os dedos para evitar cicatrizes, assegurar sono suficiente, e ajustar o funcionamento do sistema digestivo, tudo isto pode ajudar a curar a acne.
8.Physical tratamento da acne
Para pacientes com acne que não podem tolerar medicação ou não querem aceitar medicação, a fisioterapia é a melhor escolha. Actualmente, as terapias físicas mais utilizadas para a acne são a fotodinâmica, a laserterapia, e a terapia com ácido de fruta.
8.1 Terapia fotodinâmica (PDT)
A PDT utiliza comprimentos de onda de luz específicos para activar as porfirinas metabolizadas por Propionibacterium acnes. Actualmente, apenas luz azul (415 nm), luz azul combinada com luz vermelha (630 nm), e luz vermelha + ácido 5-aminoketovalérico (5-ALA) são utilizados para tratar vários tipos de acne vulgaris. O protocolo de tratamento: 48 J/cm2 para a luz azul e 126 J/cm2 para a luz vermelha uma ou duas vezes por semana para 4 a 8 tratamentos.
Houve uma ligeira comichão durante o tratamento, e alguns pacientes mostraram ligeira descamação após o tratamento, mas não foram encontrados efeitos adversos significativos. Foi demonstrado que a terapia fotodinâmica poderia inibir a secreção da glândula sebácea, reduzir o número de acne e lesões inflamatórias, e promover a reparação dos tecidos em graus variáveis.
8.2 A terapia com ácido de fruta é amplamente encontrada em frutas, cana-de-açúcar e iogurte na natureza. O mecanismo de acção dos ácidos de fruta consiste em reduzir a adesão de queratinócitos interferindo com a força de ligação na superfície celular, acelerar o desprendimento e renovação das células epidérmicas, e estimular a síntese de colagénio dérmico para melhorar a função hidratante.
Quanto maior a concentração de ácido de fruta, maior a duração da acção, melhor o efeito, mas também maiores os efeitos adversos relativos. Regime de tratamento: Aplicar 20%, 35%, 50% e 70% de concentrações de ácidos de fruta (ácido hidroxiacético) para tratar a acne uma vez cada 2-4 semanas, com 4 tratamentos. Lesões inflamatórias e não inflamatórias mostraram graus variáveis de regressão, com uma taxa de regressão de 30% a 61%. O aumento do número de tratamentos pode melhorar a eficácia.
8.3 Terapia laser
O laser de 1 450 nm, luz intensa pulsada (IPL), laser de corante pulsado e laser fraccionado estão entre os tratamentos mais eficazes para a acne e cicatrização da acne, e podem também ser combinados com medicamentos.1 O laser de 450 nm é um laser aprovado pela FDA para o tratamento da acne. A luz intensa pulsada pode ajudar a atenuar as marcas vermelhas nas fases posteriores da acne inflamatória. Os lasers fraccionados têm mostrado alguma melhoria na cicatrização da acne.
8.4 Outros tratamentos
Este é um dos métodos mais eficazes de tratamento da acne, mas a medicação deve ser utilizada ao mesmo tempo para suprimir a causa raiz e o desenvolvimento da acne.
A injecção de glicocorticóides em nódulos e/ou quistos ajuda a eliminar rapidamente a inflamação e é um tratamento muito eficaz para nódulos e quistos maiores.
Excisão e drenagem dos cistos: Para grandes quistos, a excisão e drenagem é uma forma eficaz de evitar a mecanização de futuras lesões e formação de cicatrizes.
9.Grading de acne
A classificação da acne reflecte a gravidade da acne e a natureza das lesões, pelo que o tratamento da acne deve ser baseado na classificação dos medicamentos e métodos correspondentes.
Quer a acne seja classificada de acordo com a Classificação Internacional Modificada, que se baseia no número de lesões, ou de acordo com a Classificação da Acne, que enfatiza a natureza das lesões, as opções de tratamento são basicamente as mesmas. Evidentemente, o plano de tratamento da acne não é estático e deve ser flexível de acordo com a situação real do paciente, reflectindo plenamente o princípio do tratamento individualizado.
Grau 1: O tratamento tópico é geralmente utilizado. Se apenas a acne estiver presente, os retinóides tópicos são a melhor escolha. Os produtos médicos de cuidados da pele que têm a capacidade de esfoliar, dissolver a acne, inibir a secreção sebácea e ser antibacterianos podem também ser utilizados como tratamento adjuvante.
Grau 2: Normalmente tratados como acne de grau 1, mas os antibióticos orais podem ser utilizados para aqueles com pápulas e pústulas mais inflamatórias, e onde o tratamento tópico não é eficaz. A terapia combinada, tal como antibióticos orais combinados com retinóides tópicos, ou fisioterapia, tal como luz azul, terapia fotodinâmica, ou terapia com ácidos de fruta, também pode ser utilizada para este tipo de acne.
Grau 3: Os doentes nesta categoria requerem frequentemente uma combinação de tratamentos, com antibióticos sistémicos como um dos tratamentos básicos e um curso de tratamento suficiente. A terapia combinada mais frequentemente utilizada é a combinação de antibióticos orais com retinóides tópicos ou peróxido de benzoílo tópico. A terapia hormonal também tem sido utilizada com bons resultados em mulheres que requerem contracepção ou com outras indicações ginecológicas.
Outras terapias de combinação descritas nesta directriz também podem ser utilizadas, tais como a luz vermelha e azul e a terapia fotodinâmica, mas deve ser dada atenção às interacções e contra-indicações entre tetraciclinas e isotretinoína, bem como ao desenvolvimento da fotossensibilidade. Para maus resultados, só a isotretinoína oral pode ser utilizada, bem como o peroximetilfenidato tópico. Para aqueles que necessitam de usar antibióticos sistematicamente durante mais de 3 meses, a combinação de peroximetol, um agente antibacteriano que não causa resistência bacteriana, é necessária para prevenir e reduzir o desenvolvimento da resistência aos medicamentos.
Grau 4: A isotretinoína oral é o tratamento mais eficaz para este grupo de pacientes e pode ser utilizada como terapia de primeira linha. Para pacientes com pápulas e pústulas mais inflamatórias, pode ser utilizada uma combinação de antibióticos sistémicos e peroxinivalenol antes de mudar para isotretinoína oral para lesões tais como cistos e nódulos. A terapia combinada acima descrita para a acne de grau 3 e conforme descrito nesta directriz também pode ser tentada. Independentemente do nível de acne, é importante manter o tratamento assim que os sintomas tenham melhorado.
10. Terapia combinada para a acne
A combinação de antibióticos orais e retinóides tópicos pode ter um efeito sinérgico através das suas diferentes vias de acção, e a combinação destes dois métodos pode eliminar danos inflamatórios e acne mais rapidamente do que apenas os antibióticos. Os retinóides tópicos também podem reduzir a duração do tratamento antibiótico, aumentar a penetração dos antibióticos e aumentar a rotação das células foliculares, permitindo assim que mais antibióticos atinjam as unidades sebáceas e reduzindo a incidência de resistência aos medicamentos.
A terapia combinada é agora o padrão de cuidados para a acne ligeira a moderada, com as seguintes vantagens
(1) A eficácia clínica dos antibióticos combinados com ácido retinóico tópico é significativamente melhor do que a dos antibióticos isoladamente;
(ii) Início mais rápido da acção sobre os danos inflamatórios e a acne;
(3) Pode visar diferentes factores fisiopatológicos;
④ O ácido retinóico tópico pode aumentar a penetração dos antibióticos e promover a rápida acção dos antibióticos.
Princípios da terapia de combinação:
(1) Os antibióticos orais combinados com ácido retinóico tópico podem actuar sobre os três factores patogénicos;
(2) Os antibióticos orais não devem ser combinados com antibióticos tópicos (que podem aumentar a resistência bacteriana sem aumentar a eficácia);
(3) A incidência da resistência aos medicamentos pode ser reduzida combinando peroxibenzoílo ou ácido retinóico tópico com antibióticos orais;
(4) Quando é necessário o uso prolongado de antibióticos, o peróxido de benzoílo tópico deve ser usado em combinação;
(5) A combinação de ácido retinóico tópico e peróxido de benzoílo pode ser usada diariamente ou alternadamente com um ou ambos os medicamentos de manhã e à noite.
11. Tratamento de manutenção da acne
11.1 Importância da terapia de manutenção
No final de um curso de isotretinoína sistémica e antibióticos, se os sintomas agudos da acne tiverem melhorado (taxa de melhoria > 90%), a terapia de manutenção deve ser considerada tanto quanto possível para prevenir a recorrência, porque todos os tratamentos actuais para a acne apenas inibem a patogénese da acne, não a curam. Por conseguinte, a terapia de manutenção após o tratamento é necessária. Após o tratamento sistémico inicial, o ácido retinóico tópico é a base da terapia de manutenção, e na presença de danos inflamatórios, pode ser considerada uma combinação de peróxido de benzoíla.
11.2 A necessidade de terapia de manutenção
(1) As microcomedonas são um processo patológico precoce em todas as lesões da acne;
②The processo de formação de microcomedema permanece permanente e persistente após a eliminação da acne;
③Avoiding a formação de microcomedones tem um efeito acne-preventivo;
(4) O principal mecanismo de acção do ácido retinóico é interferir com o processo patológico do microcomedema.
11.3 Regime de manutenção
(1) Ácido retinóico tópico tópico: O ácido retinóico tópico tópico é a principal escolha para o tratamento de manutenção;
②Duration de tratamento de manutenção: 6 a 12 meses;
(3) Peroximetilfenidato: A combinação com ácido retinóico tópico pode reduzir a resistência após terapia antibiótica;
④2nd linha de tratamento: ácido azelaico e ácido salicílico.