A obstipação de saída (OSD) é uma condição clínica comum, cujas causas mais comuns são a protrusão rectal anterior e a mucosa rectal prolapsada. Desde 2004, a proctocolectomia anastomótica transanal tem sido utilizada para o tratamento de OSD em combinação com a ressecção da parede rectal prolapsada e do recto prolapsado, com resultados satisfatórios. Desde Janeiro de 2007, temos aplicado STARR para tratar 56 casos de ODS, e os resultados são resumidos abaixo. I. Critérios de inclusão para a população estudada: (1) satisfazer os critérios diagnósticos Roma III para a obstipação crónica, (2) ter pelo menos três dos seguintes sintomas: defecação incompleta, defecação obstrutiva, defecação prolongada mas difícil, exigindo pressão perineal e/ou uma posição especial para a defecação, exigindo defecação transanal ou transvaginal assistida por dedos, e defecação apenas por enema; (3) ter pelo menos dois dos seguintes sintomas na imagem fecal (3) pelo menos 2 dos seguintes em imagem fecal: encapsulamento intra-rectal da mucosa ≥ 1 cm, protrusão rectal anterior ≥ 3 cm durante a evacuação forçada, e resíduo de bário no recto anterior após defecação; (4) tratamento médico insatisfatório; (5) exclusão de transmissão cólica lenta ou síndrome do cólon irritável tipo obstipação intestinal. II. Dados gerais De Janeiro de 2007 a Agosto de 2008, 56 casos de ODS foram tratados pela STARR no Segundo Hospital Geral de Artilharia e no Hospital Pequim Chaoyang em Pequim, dos quais 55 eram do sexo feminino e 1 do sexo masculino. A idade variou entre 29 e 70 (média de 46,8) anos. A duração da doença variou de 1 a 40 anos, com uma média de 11,5 anos. Todos os pacientes foram examinados pré-operatoriamente por imagem fecal, teste de transporte do cólon e colonoscopia. Tratamento O intestino foi preparado com sulfato de magnésio oral ou electrólitos de polietilenoglicol na tarde de 1 d antes da cirurgia. É utilizada anestesia subaracnoidea ou epidural e o paciente é colocado na posição dobrável. O paciente é colocado na posição dobrável. Uma anastomose hemorroidária tubular Johnson PPH 01 é inserida através do ânus com um dilatador transparente e fixada no lugar. 2-5 cm acima da linha dentada na parede rectal anterior (geralmente onde a mucosa está mais relaxada), são feitas três suturas semicirculares rectal completas com uma sutura de seda de 7 gauge, cada uma 1 cm acima e abaixo da outra. O grampo anastomótico é inserido no recto. A primeira embreagem anastomótica é inserida e a extremidade da bolsa é puxada para fora do orifício lateral da embreagem anastomótica com um gancho de arame e o cordel é apertado de modo a que a parede rectal anterior seja puxada para dentro do compartimento de agrafagem. A anastomose é cuidadosamente inspeccionada e se houver qualquer hemorragia pulsátil, a anastomose é parada com suturas absorvíveis 3-0; duas suturas semi-periféricas de camada inteira são então feitas na parede rectal posterior, e uma placa de pressão cerebral é colocada no recto em frente do dilatador. Após a operação, o canal anal foi deixado no lugar durante 1-2 dias, jejum durante 1-2 dias, alimentos líquidos durante 2 dias, e reidratação intravenosa e antibióticos durante 3 dias. Índices de observação e critérios de avaliação da eficácia (1) Índices relacionados com a cirurgia: incluindo tempo de operação, exame histológico de amostras pós-operatórias, e complicações cirúrgicas; (2) Escala de dor pós-operatória: a escala visual análoga (EVA) foi utilizada para pontuar a dor nos 3 dias após a operação. (2) Pontuação da dor pós-operatória: a pontuação da dor foi pontuada utilizando a escala visual analógica (EVA) durante 3 dias após a cirurgia, com 0 a 10, 0 indicando ausência de dor e 10 indicando dor grave e intolerável, tendo sido registada a aplicação de medicação para a dor; (3) Os sintomas pré-operatórios e pós-operatórios foram comparados através de questionários e acompanhamento telefónico, incluindo dificuldade na defecação, obstrução, defecação incompleta, necessidade de defecação assistida perineal ou vaginal, necessidade de defecação laxativa, necessidade de defecação catártica ou por enema, tendo sido comparada a incidência de cada sintoma antes e depois da cirurgia. A incidência de cada sintoma antes e depois da cirurgia foi comparada com a incidência de cada sintoma, e uma comparação quantitativa das pontuações para cada sintoma. (4) Inquérito de satisfação global: Os pacientes classificaram o processo de tratamento, recuperação pós-operatória, eficácia cirúrgica e custo global do tratamento numa escala de O-lO, sendo 0 muito insatisfatório e 10 muito satisfatório. V. Métodos estatísticos O software SPSS 10.0 foi usado para análise estatística dos dados. O teste x2 foi usado para comparar as taxas de remissão pré e pós-operatória de cada sintoma, e o teste de Wilcoxon rank sum foi usado para comparar os resultados pré-operatórios e pós-operatórios de cada sintoma, sendo P<0.05 a diferença estatisticamente significativa. I. Resultados pré-operatórios de imagem fecal Todos os 56 pacientes tinham diferentes graus de protrusão rectal, entre os quais 42 casos foram combinados com prolapso da mucosa rectal, e alguns pacientes tinham também hérnia intestinal e descendência perineal. O tempo operacional médio foi de 28 min (20-50 min), e a largura do espécime ressecado foi de 3,8 era (2,5-4,8 em) na parede anterior e 2,8 cm (2,0-4,0 cm) na parede posterior. A pontuação média da dor VAS foi de 3,2 (0-8) dentro de 3 d no pós-operatório. Cinco pacientes receberam um comprimido analgésico oral no mesmo dia no pós-operatório, e dois pacientes receberam 100 mg de cloridrato de brucina intramuscular para analgesia no mesmo dia no pós-operatório. Todos os pacientes foram acompanhados durante 3-18 meses, com uma média de 8 meses. 2 pacientes foram acompanhados durante 6 meses e tiveram incontinência anal ligeira sob a forma de fezes sujas na sua roupa interior. 2 pacientes foram acompanhados durante 2 e 4 meses respectivamente e tiveram uma inflamação ligeira da anastomose, resultando em dor ligeira na região anal durante a defecação, e foram tratados com supositórios de cotrimoxazol. Não foram encontradas outras complicações. Tabela 2 Resultados de imagens fecais pré-operatórias em doentes com obstipação de saída: -------------------------------------------------------- Desempenho de imagens fecais Número de casos (%) --------------------------------------------------------- Protrusão proctal (forte) 2-3 cm 10(18) ≥3-4 cm 35(62) ≥4 cm 11(20) Prolapso da mucosa rectal (≥l cm) 40(71) Hérnia intestinal 7(12) Descendência perineal 8(t4) --------------------------------------------------------- Discussão Protrusão proctal e prolapso da mucosa rectal são comuns na população feminina e são causas comuns de ODS nas mulheres. A alteração fisiopatológica da protrusão rectal anterior é uma hérnia interna formada quando a parede rectal anterior se projeta para a vagina sob a forma de uma bolsa devido a um débil septo rectovaginal. A defecação forçada excessiva faz com que a parede rectal anterior se dilate, alterando a direcção das massas fecais e tornando difícil a passagem das fezes; e a mucosa rectal prolapsada dificulta ainda mais a passagem das fezes. STARR é uma técnica de anastomose dupla transanal na qual a primeira anastomose é realizada na parede rectal anterior para remover a metade anterior do recto prolapsado e a porção protuberante do recto prolapsado, enquanto se completa a anastomose e se corrige a anomalia anatómica da parede rectal anterior. Uma segunda anastomose é realizada na parede rectal posterior para remover a metade posterior do recto prolapsado e completar a anastomose ao mesmo tempo. Este procedimento corrige tanto as anomalias anatómicas do recto anterior como do recto prolapsado, e deveria teoricamente ser mais eficaz do que a cirurgia convencional. Os vários procedimentos tradicionais, tais como transanal, perineal, transvaginal ou transabdominal, só podem corrigir uma anomalia anatómica, prolapso rectal anterior ou prolapso da manga rectal, mas muitos pacientes com ODS têm ambos problemas, o que afecta directamente a eficácia dos procedimentos tradicionais. No nosso grupo, os resultados da imagem fecal mostraram que 40 pacientes (71%) apresentavam ambas anomalias anatómicas. Vários estudos têm sido realizados no estrangeiro nos últimos anos para avaliar a eficácia do procedimento STARR. Boccasanta et al.f71 acompanharam 90 pacientes após STARR durante 1 ano. 81,1% dos pacientes tiveram alívio da defecação incompleta e 83,4% dos pacientes tiveram alívio da defecação assistida por manipulação, e foram capazes de reduzir os diâmetros rectal anterior e posterior, restaurar a complacência rectal e baixar o limiar sensorial rectal. 65% dos pacientes tiveram melhoria nos seus sintomas após 17 meses de acompanhamento por Gagliardi et al.f71. melhoria. Os resultados do nosso estudo mostraram uma redução significativa na incidência de todos os sintomas de obstrução à saída após a cirurgia, particularmente na incidência de dispareunia e movimentos obstrutivos do intestino, que foram reduzidos em mais de 50%. Quando comparada com as pontuações quantitativas, a pontuação pós-operatória da dispareunia diminuiu 65% em comparação com a pontuação pré-operatória, e as restantes pontuações dos sintomas diminuíram 72% ou mais, com uma diminuição total da pontuação de 77%. Isto sugere que alguns pacientes ainda têm alguns sintomas de obstrução pós-operatória, mas o grau de sintomas foi significativamente reduzido em comparação com o período pré-operatório. O procedimento exigiu a utilização de duas anastomoses e foi dispendioso, mas o índice global de satisfação do paciente, incluindo o custo do tratamento, foi de 7,8, demonstrando uma boa adesão do paciente. Dois pacientes com fissuras anais intramusculares pós-operatórias devido a dilatação anal e colocação pós-operatória do canal anal não necessitaram de tratamento analgésico, e dois pacientes com cloridrato de bouglizina analgésico intramuscular pós-operatório tiveram dores graves que sararam por si sós. As complicações pós-operatórias de STARR têm sido relatadas na literatura como hemorragia intra-operatória ou pós-operatória, incontinência anal pós-operatória, estrictura anastomótica, fístula rectovaginal, infecção pélvica, divertículo rectal e outros canais M. No nosso grupo, não foram encontradas outras complicações, excepto 2 pacientes que tiveram uma inflamação ligeira da anastomose após a cirurgia e 2 pacientes que mostraram uma incontinência ligeira após a cirurgia. Acreditamos que o procedimento STARR é simples, menos invasivo, menos complicações e tem uma eficácia recente satisfatória, mas as indicações precisam de ser rigorosamente controladas. O procedimento só deve ser considerado em pacientes em que é evidente que a protrusão rectal anterior e a mucosa rectal prolapsada são a principal causa de obstipação.