I. O que é a infertilidade?
A infertilidade é definida como um casal com o desejo de ter filhos, que têm sexo regular e não conceberam durante um ano sem contracepção. Existem dois tipos de infertilidade: a infertilidade primária e a infertilidade secundária. A infertilidade primária refere-se a uma pessoa que nunca concebeu sem contracepção após o casamento. A infertilidade secundária é definida como uma pessoa que teve uma gravidez e que depois não concebeu durante um ano sem contracepção.
A prevalência da infertilidade é de 5-15% em todo o mundo, e em algumas áreas do mundo em desenvolvimento atinge os 30%, com uma estimativa de 100 milhões de doentes de infertilidade em todo o mundo.
Quais são as causas da infertilidade?
A infertilidade pode ser causada por factores masculinos e femininos, sendo os factores femininos responsáveis por cerca de 50%, os factores masculinos por 30%, os factores masculinos e femininos por 10% e as causas desconhecidas por 10%. O diagnóstico da causa da infertilidade é importante para orientar o seu tratamento.
Causas da infertilidade feminina.
1. infertilidade tubária:
É responsável por cerca de 30% da infertilidade feminina. A obstrução tubária causada por várias doenças inflamatórias é a causa mais comum, que se pode manifestar como oclusão de diferentes partes das trompas de falópio e acumulação de fluidos na extremidade umbilical das trompas de falópio. Além disso, podem também ser observadas aderências tubárias, tortuosidade, estenose cicatricial e agenesia tubária congénita.
2. infertilidade anovulatória.
Isto é responsável por cerca de 25% da infertilidade feminina. As perturbações da ovulação podem ocorrer devido a anomalias e disfunções em várias partes do eixo sexual, sendo a síndrome do ovário policístico a mais comum.
3. infertilidade uterina.
Agenesia e displasia uterina congénita, malformações uterinas, fibróides submucosos, pólipos endometriais, tuberculose endometrial e inflamação grave, e aderências uterinas podem todas afectar a fertilização dos ovos e levar à infertilidade.
4. endometriose.
20%-30% dos doentes com endometriose são inférteis, o que pode estar relacionado com disfunção tubária e função imunitária anormal.
5. factores vaginais e cervicais.
Desenvolvimento vaginal anormal e atresia cicatricial, muco cervical anormal e inflamação podem também causar infertilidade, o que é relativamente raro clinicamente.
Causas de infertilidade masculina.
1. anormalidades do sémen.
Podem estar relacionados com produção anormal de esperma, temperatura local elevada, varicocele e maus hábitos de vida.
2. disfunção sexual.
Desenvolvimento genital anormal, impotência, ejaculação prematura, não-ejaculação e ejaculação retrógrada podem todos causar infertilidade masculina.
3, factores imunitários.
Os anticorpos auto-anticorpos antiseminais podem fazer o sémen produzir uma auto-coagulação que não pode atravessar o muco cervical causando infertilidade.
Infertilidade inexplicada.
Cerca de 10% dos casais inférteis não conseguem encontrar uma causa clara para a sua infertilidade, parte da qual pode estar relacionada com endometriose ligeira, inflamação ligeira da mucosa da trompa de Falópio e factores imunitários.
Como examinar e diagnosticar a infertilidade?
(i) História médica e exame físico.
O questionamento detalhado da história médica, hábitos, vida sexual e estado menstrual e de fertilidade da mulher, bem como um exame físico minucioso são importantes para analisar e encontrar a causa da infertilidade.
(ii) Investigações relacionadas com homens.
A análise do sémen pode revelar o número, vitalidade, taxa de malformação e liquefacção do esperma, e não deve ser negligenciada no diagnóstico de infertilidade em casais. Deve ser realizado primeiro porque é não invasivo e indolor, para que o parceiro feminino não seja considerado como não tendo anomalias depois de todos os testes terem sido realizados antes do exame final revelar que o sémen anormal está a causar infertilidade.
(iii) Testes relacionados com as fêmeas.
1. testes de patência tubal.
(1) Lavagem tubária: este método é simples e fácil de usar e pode ser usado como método de rastreio para a obstrução tubária, mas não se pode fazer um julgamento preciso no local da obstrução e muitas vezes é feito um diagnóstico errado para a obstrução na extremidade umbilical da trompa de Falópio (ou seja, hidrosalpinx).
(ii) Histerosalpingografia: Este é um dos métodos de diagnóstico comummente utilizados para a infertilidade e pode determinar claramente o local da obstrução tubária, o seu alinhamento e a morfologia da cavidade uterina, e pode também ser utilizado para desbloquear e tratar pacientes com obstrução precoce.
(iii) Canulação tubária histeroscópica por ultra-sons: este método é posicionado com precisão e a pressão do fluido empurrado é relativamente elevada, o que não só proporciona um melhor diagnóstico da patência tubária, mas também tem um efeito terapêutico na obstrução tubária, e também permite a observação e o diagnóstico de lesões intra-uterinas. No entanto, devido ao equipamento dispendioso, é difícil de realizar em hospitais primários básicos.
(4) Melanoplastia laparoscópica: Este método pode diagnosticar com precisão a patência das trompas de falópio e o local de obstrução sob visão directa e pode tratar adesões pélvicas e hidrosalpinx. No entanto, há também o problema do equipamento caro.
2. testes de ovulação.
①Basal medição da temperatura corporal (BBT): Medir a temperatura corporal todas as manhãs antes de acordar e marcá-la na tabela de temperaturas. Uma forma monofásica indica anovulação e uma forma bifásica indica ovulação. Este método é económico e pode ajudar a determinar a função do corpus luteum.
Monitorização ultra-sónica da ovulação: A monitorização ultra-sónica do desenvolvimento folicular e da ovulação a partir do 10-12º dia de menstruação pode ser utilizada para determinar a presença ou ausência de ovulação, bem como a espessura do endométrio e para diagnosticar a luteinização folicular. Este método é não-invasivo e preciso e é mais comummente utilizado na prática clínica.
(3) Medição do nível sérico de hormonas: Podem ser feitos testes sanguíneos no 2º-5º dia de menstruação para determinar o nível basal de hormonas nas mulheres.
Teste de urina LH: O pico da urina LH ocorre 5-12 horas após o pico do soro LH, e a ovulação ocorre geralmente 24-36 horas após o pico do LH. Contudo, como o pico de LH é de curta duração, pode falhar o pico, pelo que a ovulação pode ocorrer mesmo que o pico de LH não seja medido.
(5) Biópsia endometrial: a raspagem endometrial nas 6 horas anteriores ou no início da menstruação é indicativa de ovulação. Este método costumava ser o padrão-ouro para avaliação da ovulação, mas como é invasivo e causa desconforto à paciente, a sua utilização clínica está a diminuir e é agora principalmente utilizado em mulheres inférteis com suspeita de lesões endometriais.
3. testes de imagem.
①Vaginal ultra-sonografia: pode revelar o tamanho do útero, espessura do endométrio, tamanho dos ovários e desenvolvimento folicular, e também detectar algumas lesões ocupantes do útero e dos ovários, tais como fibróides uterinos, tumores ovarianos e pólipos endometriais.
(ii) Histeroscopia: um instrumento de diagnóstico padrão para lesões tais como malformações uterinas, aderências uterinas e pólipos endometriais.
(iii) Histerosalpingografia: não só a morfologia da cavidade uterina e das trompas de falópio pode ser compreendida, como também tem um efeito diagnóstico nas aderências uterinas, ocupando lesões na cavidade uterina e tuberculose das trompas de falópio.
4) Testes de infertilidade imunológica.
① Teste pós-coital: escolher 2-8h após o coito durante a ovulação. 20 espermatozóides móveis por campo de alta ampliação no muco cervical é considerado normal. Se os espermatozóides estiverem pouco móveis ou inactivos, deve suspeitar-se de uma anomalia imunológica.
A presença de anticorpos anti-espermatozóides pode inibir a função do esperma e a fertilização, resultando em infertilidade.
(3) Anticorpos anti-ovarianos e anti-hialina: Os anticorpos anti-ovarianos positivos podem afectar a função dos ovários e os anticorpos anti-hialina positivos podem afectar a fertilização dos ovos, resultando em infertilidade.
5. testes genéticos.
Testes genéticos, tais como testes cromossómicos, devem ser realizados em doentes com suspeita de historial de doenças hereditárias, abortos espontâneos e infertilidade masculina. Alguns doentes com oligozoospermia e azoospermia têm microdeleções do cromossoma Y ou anomalias do cariótipo.
IV. Tratamento da infertilidade.
O tratamento da infertilidade difere de acordo com a causa da infertilidade, e o tratamento individualizado deve ser desenvolvido de acordo com as circunstâncias específicas do paciente.
(i) Infertilidade uterina.
A infertilidade causada por diafragma longitudinal, aderências uterinas, pólipos endometriais e fibróides submucosos pode ser tratada por cirurgia histeroscópica. Se necessário, a cirurgia sob ultra-sons ou vigilância laparoscópica pode prevenir eficazmente a ocorrência de perfuração uterina.
(ii) Infertilidade tubal.
A obstrução tubária é a causa mais comum de infertilidade e o tratamento varia para diferentes áreas de obstrução.
Estão disponíveis as seguintes opções de tratamento.
1. lavagem de tubos.
A lavagem tubária só é útil para pacientes nas fases iniciais de obstrução (aderências soltas no lúmen).
2. histerosalpingografia.
Este é um dos métodos comuns de diagnóstico da infertilidade e pode determinar claramente o local da obstrução tubária, a sua forma e a morfologia da cavidade uterina, e pode também desempenhar um papel no tratamento de pacientes com obstrução precoce. São frequentemente vistos exemplos clínicos de mulheres inférteis que engravidaram e deram à luz após a imagiologia.
3. canulação de tubos cegos.
É colocada uma sonda guia especial através da cavidade uterina para inserir um cateter na trompa de falópio e injectar medicação com o objectivo de desbloquear o segmento proximal da trompa de falópio. Este método é um tratamento inovador para a obstrução tubária concebido por especialistas do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Primeiro Hospital Filiado da Universidade de Zhengzhou e é adequado para pacientes com obstrução tubária proximal, que é um método simples e fácil com resultados relativamente bons. O método é simples e fácil de executar com resultados relativamente bons. A precisão da operação é ligeiramente fraca porque a abertura da trompa de Falópio não pode ser vista directamente.
4. canulação de tubos histeroscópicos.
Com o desenvolvimento da histeroscopia e o melhoramento contínuo da tecnologia, a canulação tubária tornou-se um método comummente utilizado para desbloquear as trompas de falópio e é adequado para pacientes com obstrução tubária proximal. Este método é operado sob visão directa e o posicionamento é preciso com poucos danos para o endométrio. Contudo, devido à suavidade, resistência e histocompatibilidade do cateter, não é fácil para o cateter entrar na parte intersticial da trompa de Falópio e do istmo, pelo que o efeito de desbloqueio não é o ideal e, na maioria dos casos, desempenha apenas o papel de canulação tubária e fluidos, não conseguindo alcançar o efeito de desbloqueio real da trompa de Falópio.
5. evacuação tubular Histeroscópica de COOK.
É um método eficaz para o tratamento da obstrução tubária que surgiu nos últimos anos. É adequado para pacientes com obstrução tubária proximal e média e é actualmente considerado como o melhor método de tratamento e vale a pena promover.
O sistema de fio-guia COOK consiste em dois cateteres delicados e um fio-guia de platina. O cateter exterior tem aproximadamente 30cm de comprimento com um diâmetro exterior de 3mm e a sua extremidade frontal é de aproximadamente 3cm com o cateter a formar um ângulo obtuso para acomodar a forma da trompa uterina para fácil acesso a e contra a abertura da trompa de Falópio. O cateter interno tem um diâmetro externo de 2mm e pode ser inserido na porção intersticial e isthmus da trompa de falópio para lavagem. O fio-guia de platina tem aproximadamente 1mm de diâmetro e é inserido através da trompa interna para lavagem. É suave e macio depois de mergulhado em água e pode ser inserido na cavidade tubária obstruída sem danificar facilmente a parede tubária, resultando numa alta taxa de sucesso de desbloqueio.
6. separação das aderências das trompa peri-falopianas e ostomia tubária.
Isto pode ser feito por laparoscopia ou cirurgia aberta e é adequado para pacientes com tubos tortuosos, uplift e hidrocele.
7. IVF.
Isto é adequado para pacientes com obstrução tubária e lesões em várias áreas que não conseguem conceber após os tratamentos acima mencionados. A técnica de fertilização in vitro tem uma taxa de sucesso de 30% a 50% na concepção.
(iii) Terapia de promoção da ovulação.
1. citrato de clomifeno.
É o fármaco mais comummente utilizado para promover a ovulação em pacientes com mecanismos de feedback do eixo sexual intacto e uma certa quantidade de estrogénio no corpo. Comece a tomar 50mg/dia durante 5 dias no 3º-5º dia de menstruação. A dose máxima não deve exceder 150mg/dia. A literatura informa que a taxa de ovulação de CC pode atingir 70%-80% e a taxa de gravidez é de cerca de 30%, com uma taxa de gravidez múltipla de 8% (86% para gravidezes gémeas).
2. gonadotropinas.
Indicado em doentes com anovulação hipotalâmica e pituitária. A dosagem deve ser ajustada de acordo com o desenvolvimento folicular, conforme monitorizado por ultra-sons. Quando os folículos atingem um tamanho apropriado, o HCG é injectado intramuscularmente para induzir a ovulação. A taxa de ovulação é de 60-80% e a taxa de gravidez é de 40%-60%. É provável que ocorram gravidezes múltiplas e síndrome de hiperestimulação ovárica (OHSS), que devem ser sempre monitorizadas e prevenidas.
3. hormona libertadora de gonadotropina.
Indicado para a amenorreia hipotalâmica. Pode ser administrado em pulsos por microbomba a uma frequência de 60-120 minutos a 10-25 μg por bomba, com dosagem ajustada de acordo com o desenvolvimento folicular. A ovulação ocorre em 80%-100% dos casos quando a dose apropriada é atingida, com uma taxa de ciclo de gravidez de cerca de 25%, principalmente em gravidezes de uma só tonelada.
4. bromocriptina.
Para doentes com anovulação em hiperprolactinemia (PRL). Geralmente começa com 2,5mg/dia e aumenta para 7,5mg/dia se necessário. Após 3-4 semanas de uso contínuo, o PRL será reduzido ao normal e a ovulação e concepção podem ser conseguidas mantendo a dose apropriada após o recomeço da menstruação.
(iv) Tratamento da infertilidade imunológica.
1. positividade de anticorpos auto-seminais tetrassexuais masculinos.
As hormonas esteróides podem ser aplicadas para reduzir o título de anticorpos anti-espermatozóides e a inseminação intra-uterina pode ser utilizada para ajudar na concepção quando não é eficaz.
2. anticorpos anti-espermatozóides positivos nas mulheres.
Utilizar método de isolamento local, ou seja, contracepção com preservativo durante 3-6 meses para fazer com que os anticorpos do esperma gradualmente diminuam ou desapareçam, enquanto que o tratamento com hormonas corticosteróides pode ser aplicado, e o tratamento de fertilidade intra-uterina pode ser realizado se não for eficaz.
3. anormalidades imunitárias humorais femininas.
Os doentes com síndrome anticardiolipina anticorpos-positivos podem ser tratados com aspirina ou heparina de dose baixa.
(v) Tratamento da infertilidade masculina.
Os pacientes do sexo masculino podem ser vistos no departamento de doenças sexualmente transmissíveis masculinas ou no departamento de urologia do hospital e tratados medicamente ou cirurgicamente para diferentes causas. A oligospermia severa ou azoospermia obstrutiva pode ser tratada com técnicas de reprodução assistida.
V. Prevenção da infertilidade.
Com o aumento gradual da incidência da infertilidade, a prevenção da infertilidade torna-se muito importante. A prevenção activa, detecção precoce e tratamento de doenças que podem causar infertilidade são de grande importância na prevenção e tratamento da infertilidade.
Popularizar o conhecimento do sexo e os princípios da concepção.
A disseminação generalizada do conhecimento sexual ao público em geral e a promoção de um estilo de vida sexual saudável pode reduzir a ocorrência de doenças, especialmente a ocorrência de doenças inflamatórias dos órgãos sexuais, e criar condições favoráveis à gravidez.
2. prevenção activa e tratamento de doenças inflamatórias dos órgãos reprodutores.
A inflamação da vagina e do colo do útero pode afectar o movimento do esperma causando infertilidade, e também pode causar endometrite, tubite e doença inflamatória pélvica por infecção retrógrada ascendente. Se for tratada cuidadosamente durante a fase aguda, não se tornará doença inflamatória pélvica crónica e obstrução tubária. A papeira pode frequentemente causar infecção testicular nos homens. Se tratada precocemente e com repouso, a infecção testicular pode ser evitada e levar à infertilidade.
3. manter um humor feliz e reduzir a tensão mental.
A primeira coisa que é preciso fazer é ter um filho, mas às vezes é tão ansioso por ter um filho que não se engravida. Isto é especialmente verdade para pessoas de idade avançada ou para aquelas que não são casadas há vários anos, o que interfere com a função neuroendócrina e afecta a concepção. Portanto, não sejam impacientes, com baixa auto-estima e nervosismo.
4. boa contracepção e evitar o aborto.
A cirurgia pode causar danos e infecções nos órgãos reprodutores, levando à inflamação dos tubos, endometrite, aderências uterinas e outras causas de infertilidade.
5. prestar atenção à auto-protecção.
Algumas pessoas envolvidas em trabalhos especiais como a exposição à radiação e a certas substâncias tóxicas devem tomar medidas sérias para se protegerem de modo a que os factores de infertilidade sejam reduzidos ao mínimo. Além disso, devem desenvolver bons hábitos, evitar usar calças apertadas durante muito tempo e participar activamente em exercício físico para melhorar a sua aptidão física.