Caso 1 Um paciente de 44 anos foi internado no hospital a 20 de Fevereiro de 2006, nove meses após radioterapia por dermatomiosite (DM) associada ao cancro do colo do útero. O paciente desenvolveu eritema e edema da face, pescoço e tronco com prurido, fraqueza muscular rompida e gradualmente desenvolvida, dor muscular e dificuldade em engolir. A paciente foi tratada com uma dose tumoral de 20 Gy de radioterapia externa pélvica total (TD), 30 Gy de TD de quatro campos e 27 Gy de radioterapia de carga traseira no local A. Nove meses após a radioterapia, desenvolveu hemorragia vaginal irregular e foi transferida para o nosso hospital. O doente estava de boa saúde, sem antecedentes de alergia a medicamentos e com antecedentes familiares negados de doenças hereditárias, tumores e doenças do sistema auto-imune. Ao exame: edema e ruborização da pele no rosto e tronco, com dores de pressão significativas na zona hepática. O ultra-som mostrou uma massa sólida hipoecóica de 6,2 cm x 5,1 cm no parênquima do lóbulo direito do fígado, com bordas claras e irregularidade. No segmento médio inferior do útero foi observada uma massa sólida não homogénea ligeiramente hiperecóica de 5,7 cm x 5,2 cm. Testes laboratoriais: aspartato aminotransferase (AST) 38,7 U/L, creatina fosfoquinase (CK) 5 U/L, lactato desidrogenase (LDH) 334 U/L, hidroxibutirato desidrogenase (HBDH) 316 U/L. Diagnóstico: invasão uterina após radioterapia para cancro do colo do útero; metástases hepáticas; DM. Foram realizadas 2 intervenções hepáticas, quantidade total de fármacos utilizados na artéria interventiva: pindamicina 48 mg, cisplatina 160mg, 5 fluorouracil 3g; foram administrados 3 ciclos de quimioterapia intravenosa com glicosídeos pediátricos 0,4g, piniamicina 72mg, carboplatina 0,3g. A radioterapia pós-carga com 32 Gy no local A. Os sintomas de DM desapareceram gradualmente durante o curso do tratamento. O ultra-som mostrou que o colo do útero não era grande, a ecogenicidade não era homogénea, o útero ainda era grande e a morfologia era normal; a massa sólida hipoecóica no parênquima do lóbulo direito do fígado não foi significativamente reduzida. Testes laboratoriais: AST 24,5 U/L, CK 4 U/L, LDH 148 U/L, HBDH 153 U/L. Morreu 3 meses depois de metástases hepáticas de cancro do colo do útero. Caso 2 O paciente tinha 58 anos e foi admitido em 18 de Julho de 2006 com uma massa cervical encontrada no exame do 4d. A paciente tinha desenvolvido comichão no couro cabeludo e edema eritematoso devido à coloração do cabelo 2 meses antes, e gradualmente desenvolveu edema eritematoso com prurido e ruptura na face, pescoço, tronco e membros superiores; também desenvolveu gradualmente fraqueza muscular, dor muscular e disfagia, e recebeu dexametasona, vitamina C, penicilina por via intravenosa e paracetamol por via oral, sem melhoria significativa dos sintomas. Exame ginecológico: nenhuma anormalidade da vulva ou uretra; a abóbada vaginal estava ausente e o terço superior da parede anterior foi invadido; o colo do útero tinha 5 cm x 4 cm, em forma de couve-flor e frágil; o paramétrio esquerdo estava nodularmente espessado perto da parede pélvica e ligeiramente elástico, enquanto que o paramétrio direito estava estriado e espessado com boa elasticidade; o útero estava de tamanho normal e hipermóvel. Foi realizada uma biopsia cervical e a patologia foi moderadamente diferenciada do carcinoma espinocelular do útero. O doente estava de boa saúde, sem antecedentes de alergia a medicamentos e com antecedentes familiares negados de doenças hereditárias, tumores e doenças do sistema auto-imune. Testes laboratoriais: AST 109 U/L, CK 1564 U/L, LDH 483 U/L, HBDH 477 U/L. A electromiografia relatou danos miogénicos. Patologia na biopsia muscular: atrofia perifascicular predominante com miofibra atrofia de tipo II. Diagnóstico: radioterapia pós-montada de 48Gy no local A, radioterapia extracorpórea total pélvica de DT27Gy e DT21Gy em quatro campos; prednisona oral 60mg/dia; metotrexato intravenoso 15mg/semana e cisplatina 40mg/semana. Testes laboratoriais às 3 semanas de tratamento: AST 84.7U/L, CK 679U/L, LDH 450U/L, HBDH 465U/L. Eritema edema, fraqueza muscular, dores musculares e disfagia foram significativamente aliviadas. Os sintomas de edema de eritema, fraqueza muscular, dores musculares e disfagia desapareceram. Perto do final do tratamento havia dores lombares baixas e uma cintilografia óssea nuclear considerou metástases na 3ª vértebra lombar e no colo femoral direito. Exame ginecológico: mucosa vaginal lisa e bem dilatada; cervical 2cm x 2cm de tamanho, lisa; útero normal de tamanho e bem móvel; paramétrio direito macio e elástico, paramétrio esquerdo mostrando fibrose e ligeiramente espessado. Testes laboratoriais: AST 27.7 U/L, CK 32 U/L, LDH 294 U/L, HBDH 286 U/L. Ainda está a ser tratado para o cancro do colo do útero com metástases ósseas. A incidência de DM com tumores malignos varia de 5 a 52%. A incidência de DM com tumores malignos varia de 5 a 52%. Acredita-se agora que a idade da DM com tumores é geralmente superior a 40 anos, e quanto mais velha a idade, maior a possibilidade de tumores. Neste caso, ambos os pacientes tinham mais de 40 anos de idade. A etiologia da DM com tumores malignos é desconhecida, e pensa-se que a auto-imunidade é a principal causa. Burnouf et al[3] sugeriram que a necrose da pele está intimamente relacionada com o tumor associado e que enzimas musculares elevadas estão também associadas ao tumor. Nos dois pacientes actuais, houve uma clara associação entre mioenzimas elevadas e o desenvolvimento do cancro do colo do útero. À medida que as mioenzimas diminuíam durante o tratamento, as lesões cutâneas e os sintomas locais de cancro do colo do útero diminuíram significativamente. Os pacientes com DM apresentando o tipo de eritema maligno sugerem frequentemente cancro, o eritema maligno é característico para o diagnóstico de DM com malignidade associada, e o eritema maligno sugere um mau prognóstico [4]. Nos presentes dois pacientes, ambos com eritema maligno, um morreu de metástases hepáticas de cancro do colo do útero três meses após o fim do tratamento e um desenvolveu metástases ósseas de cancro do colo do útero perto do fim do tratamento. Existe uma correlação entre o desenvolvimento e a regressão da DM e a malignidade. Após tratamento tumoral (radioterapia, quimioterapia, cirurgia), a observação clínica foi que a DM melhorou com o controlo tumoral. Hu et al. resumiram 45 pacientes com DM com carcinoma nasofaríngeo e descobriram que a combinação de radioterapia com prednisona não só era eficaz como também não acelerava a metástase tumoral. Dois pacientes neste relatório tiveram uma melhoria insatisfatória dos sintomas cutâneos e musculares após uma terapia adequada de glucocorticóides e imunossupressores, mas os sintomas cutâneos e musculares e as lesões locais do colo do útero desapareceram após tratamento correspondente com radioterapia e quimioterapia. Yasuda [6] et al. reportaram um paciente com DM associado a carcinoma neuroendócrino do fígado que morreu após 5 meses de tratamento, e Choi et al. reportaram um paciente com DM associado a carcinoma ureteral que morreu de pneumonia intersticial após 8 meses, apesar de tratamento cirúrgico agressivo. Nos dois pacientes actuais, um morreu de metástases hepáticas de cancro do colo do útero 3 meses após o tratamento, apesar do desaparecimento dos sintomas de DM durante o tratamento, e um desenvolveu metástases ósseas de cancro do colo do útero perto do fim do tratamento. A literatura sobre DM com cancro do colo do útero é escassa. Dos dois casos acima referidos, podemos ver que os sintomas da DM precedem os do cancro do colo do útero, por isso, para os doentes diagnosticados com DM, devemos prestar grande atenção à possibilidade de malignidade concomitante e lutar pela detecção precoce, diagnóstico precoce e tratamento precoce.