A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma inflamação infecciosa do parênquima pulmonar que ocorre fora do hospital. Até hoje, a PAC continua a ser uma ameaça importante para a saúde humana, com uma taxa de mortalidade de 1-5%. Com o envelhecimento da população da sociedade, o aumento dos hospedeiros imunodeprimidos, as alterações patogénicas e o aumento das taxas de resistência aos antibióticos, o SCAP irá enfrentar mais problemas novos. Portanto, uma compreensão profunda dos agentes patogénicos comuns, dos factores de risco e dos critérios de diagnóstico de SCAP, e um tratamento atempado e correcto são essenciais para melhorar a taxa de cura e reduzir a taxa de morbidade e mortalidade. 1. Patogéneos comuns de SCAP É importante conhecer os patogéneos comuns de SCAP para a selecção empírica inicial de medicamentos antimicrobianos. O Streptococcus pneumoniae é o agente patogénico mais comum de SCAP, sendo responsável por cerca de 30%. Entre eles, a infecção por Streptococcus pneumoniae é mais provável nos homens, em pacientes com pneumonia não-aspirada, na presença de choque infeccioso, e em pacientes que não estavam a tomar antimicrobianos antes da admissão. Haemophilus influenzae ficou em segundo lugar, representando aproximadamente 6-15% do SCAP. Os relatos de infecções por Legionella pneumophila variam muito, até 40%, e podem estar relacionados com a época de início e método de exame. Nos últimos anos, a incidência de infecções de Legionella pneumophila diminuiu com a utilização generalizada de macrólidos e quinolonas como antimicrobianos. Outros agentes patogénicos comuns incluem Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa spp, Staphylococcus aureus, e Cattamora, bem como bactérias anaeróbias, fungos, e tuberculose. Além disso, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae e alguns vírus, tais como o vírus influenza, SARS, vírus influenza aviária, citomegalovírus também podem causar SCAP. 2. Diagnóstico de SCAP No diagnóstico de SCAP, deve ser esclarecido se o doente tem PAC, a gravidade e os factores de risco da PAC, bem como o diagnóstico das bactérias patogénicas de SCAP. As radiografias de tórax frontal e lateral do tórax devem ser realizadas em todos os doentes suspeitos de CAP, e o exame tomográfico do tórax é viável para os suspeitos de infecção do pulmão inferior esquerdo ou parietal mediastinal. A radiografia de tórax é o padrão de ouro para o diagnóstico de pneumonia, mas vale a pena notar que nas fases iniciais da infecção, os doentes com PAC em estado desidratado e leucopenia podem apresentar radiografias de tórax relativamente normais. Os doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica e alvéolos pulmonares não têm frequentemente as manifestações típicas de pneumonia. Em pacientes com fibrose pulmonar intersticial combinada, insuficiência cardíaca congestiva e SDRA, a pneumonia é difícil de diferenciar da sombra pulmonar da doença subjacente. Por conseguinte, as anomalias de imagem devem ser combinadas com manifestações clínicas e outras descobertas acessórias para fazer um juízo abrangente para clarificar a presença da PAC. alguns testes laboratoriais, tais como sangue de rotina, electrólitos sanguíneos, glicemia, função hepática e renal, análise dos gases do sangue arterial ou medição da saturação transcutânea de oxigénio, e testes patogénicos são essenciais para avaliar a gravidade da doença PAC e o diagnóstico patogénico. A medição da proteína C-reativa do sangue e procalcitonina também é útil para determinar a gravidade e o prognóstico da doença. (1) Factores de risco da SCAP A taxa de morbilidade e mortalidade da SCAP é significativamente mais elevada do que a da PAC geral, e as principais causas de morte são hipoxemia intratável, choque refratário e complicações relacionadas com a pneumonia. Além disso, a taxa de morbilidade e mortalidade da PAC não está apenas intimamente relacionada com a gravidade da doença, mas outros factores de risco podem também aumentar a taxa de morbilidade e mortalidade da PAC. Estes factores de risco incluem idade >65 anos, residência num lar de cuidados geriátricos, presença de doença subjacente grave, história de hospitalização da PAC nos últimos 1 ano, estado mental alterado, hipertermia >40°C, presença de aspiração ou factores de risco predisponentes à aspiração, bacteremia, lesões migratórias extrapulmonares, hipoproteinemia, acidose metabólica, e uso preventivo de medicamentos antimicrobianos. Os médicos que enfrentam pacientes com PAC devem primeiro avaliar a sua gravidade e a presença de factores de risco, e decidir o local e intensidade do tratamento, o que é muito importante para reduzir os custos médicos da PAC e melhorar a taxa de cura. (2) Diagnóstico patogénico da PAC Actualmente, acredita-se que o exame patogénico da expectoração não é necessário para a PAC leve a moderada tratada em clínicas ambulatórias, e os medicamentos antibacterianos podem ser seleccionados empiricamente de acordo com as características patogénicas locais. Em contraste, para SCAP, aqueles que falham o tratamento empírico inicial, e quando as bactérias patogénicas podem ser resistentes aos medicamentos ou raras, a expectoração, a escova protectora trans-fiberoscópica ou a lavagem de amostras do tracto respiratório inferior, sangue, líquido pleural ou biopsia ao tecido pulmonar de doentes com PAC devem ser activamente colhidas para a coloração de Gram ou outro microscópio de coloração especial, cultura e exame patológico, o que pode ajudar a clarificar o diagnóstico patogénico da PAC. O exame serológico é útil no diagnóstico de agentes patogénicos atípicos, vírus e certas infecções fúngicas. (3) Colheita, entrega e processamento laboratorial da expectoração e outras amostras O Sputum é a amostra mais conveniente e facilmente disponível para o diagnóstico patogénico de infecção do tracto respiratório, mas tem também as desvantagens de baixa taxa de positividade, fácil contaminação por bactérias colonizadoras orofaríngeas, e não é fácil distinguir as bactérias patogénicas das bactérias colonizadoras. Portanto, o domínio do método correcto de retenção da expectoração, a entrega e inoculação atempadas, e a padronização dos métodos de operação laboratorial são essenciais para melhorar a taxa positiva e a precisão da cultura bacteriana. a cultura de sangue deve também ser realizada activamente em doentes com SCAP, e a cultura de fluidos pleurais deve ser realizada naqueles com efusão pleural. Para testes de expectoração, sangue e líquido pleural que não forneçam um diagnóstico patogénico claro, e quando o tratamento empírico não for eficaz, ou quando se suspeitar de infecções bacterianas raras, devem ser utilizados métodos invasivos, tais como a escova de protecção trans-fibrinoscópica e a amostragem de lavagem, e a biopsia da punção pulmonar, para tentar esclarecer as bactérias patogénicas da infecção. A determinação da rectidão deve ser clinicamente integrada. Por exemplo, nos casos em que a terapia empírica é eficaz, o agente terapêutico não deve ser alterado, apesar do facto de as bactérias patogénicas cultivadas estarem fora do espectro antimicrobiano do agente antimicrobiano escolhido ou serem resistentes ao mesmo. E no caso de tratamento empírico ineficaz, embora as bactérias patogénicas cultivadas sejam sensíveis aos medicamentos antimicrobianos utilizados, não é certo que se trate do verdadeiro organismo causador. 3. Terapia precoce orientada por objectivos e terapia de apoio: Os doentes com SCAP têm frequentemente infecção ou choque hipovolémico, resultando no fornecimento insuficiente de sangue aos órgãos vitais e na microcirculação deficiente. A terapia precoce dirigida ao alvo refere-se à suplementação precoce de fluidos activos e à terapia de correcção de choque. A terapia de suporte de órgãos deve ser administrada quando SCAP é complicada com MODS, e o oxigénio, ventilação mecânica não invasiva ou ventilação mecânica invasiva deve ser administrada para corrigir falha respiratória se combinada com falha respiratória. Aqueles que estão desnutridos devem receber apoio nutricional activo; aqueles que estão imunocomprometidos devem receber apoio imunitário, tais como Ritalina, propecia globulin, etc. 4.Prevention do SCAP: A vacinação contra a gripe e a vacinação multivalente contra Streptococcus pneumoniae pode ajudar a reduzir a incidência da PAC em grupos vulneráveis, tais como idosos, crianças, doentes com doenças crónicas e certas ocupações especiais. Os vírus da gripe podem invadir directamente o tracto respiratório inferior, perturbando as defesas e levando à PAC ou SCAP, e a vacinação contra a gripe pode reduzir a incidência da gripe e, assim, a PAC ou SCAP. Estudos demonstraram que a vacina polivalente contra Streptococcus pneumoniae reduz significativamente a prevalência de bacteremia e pneumonia por Streptococcus pneumoniae.