A anemia aplástica (AA) é um grupo de síndromes de falência da medula óssea caracterizado por uma redução das células sanguíneas periféricas do sangue total, redução da proliferação de células hematopoiéticas da medula óssea sem infiltração anormal de células e hiperplasia do tecido fibroso. Dependendo da causa da doença, a retrolitíase pode ser classificada como congénita ou adquirida, que pode ainda ser classificada como primária ou secundária, dependendo da presença ou ausência de uma causa clara.
Os distúrbios de remessas adquiridas são responsáveis pela maioria dos casos, muitas vezes sem uma causa clara, e são primários. Salvo indicação em contrário, o termo “retrolisthesis” refere-se normalmente a retrolisthesis adquirida. Um diagnóstico claro, uma etiologia precisa e uma tipagem de gravidade da reincidência são de extrema importância no desenvolvimento do tratamento e na avaliação do prognóstico do paciente.
Clinicamente, todos os doentes que apresentem recorrência devem ser cuidadosamente avaliados utilizando medidas de diagnóstico adequadas com os seguintes objectivos: (1) confirmar o diagnóstico de recorrência adquirida, excepto para outras doenças que apresentem medula óssea hipoproliferativa e citopenia sanguínea completa; (2) realizar estadiamento de gravidade da recorrência; (3) determinar a presença de clones citogenéticos anormais ou clones PNH; e (4) excluir falha hematopoiética congénita de medula óssea de início tardio.
I. Critérios de diagnóstico e tipagem de gravidade para a transmissão de doenças: A falta de resultados clínicos e laboratoriais específicos na transmissão de doenças significa que os critérios de diagnóstico para a transmissão de doenças podem, de facto, ser interpretados como critérios de exclusão para todas as outras falhas hematopoiéticas conhecidas da medula óssea. O Grupo Internacional de Estudo sobre Agranulocitopenia e Anemia Aplástica (1987) propôs que um diagnóstico de anemia aplástica[1] deve satisfazer pelo menos dois dos três pontos seguintes hemoglobina <100g/L e plaquetas <50x109/L; (3) neutrófilos <1,5x109/L.
Se um doente tiver uma redução de células sanguíneas periféricas secundárias ou terciárias que não cumpram os critérios acima mencionados, o diagnóstico de repleção não deve ser feito, mas as alterações na contagem de sangue devem ser acompanhadas de perto. Após o diagnóstico da reoclusão, o tipo clínico deve ser determinado com maior precisão. Os critérios de tipagem Camitta (1976) são agora comummente utilizados internacionalmente para classificar a reoclusão como pesada (SAA) e não-pesada (NSAA), e em 1988 foram adicionados os critérios de diagnóstico para a reoclusão muito pesada (VSAA).
Em 1987, a Quarta Conferência Nacional sobre Perturbações Recorrentes estabeleceu os critérios de diagnóstico das perturbações recorrentes na China, que têm sido utilizados desde então. Em comparação com os critérios internacionais de estadiamento diagnóstico de recorrência, os nossos critérios, para além de enfatizar os exames de sangue e medula óssea, também incorporaram manifestações clínicas nos critérios de estadiamento de anemia aplástica e encenaram-nas como anemia aplástica aguda e anemia aplástica crónica. Existe um elevado grau de concordância entre a tipagem doméstica, que sublinha a gravidade da falha hematopoiética, e a tipagem Camitta, que sublinha a rapidez do desenvolvimento desta falha, para além da gravidade da falha hematopoiética. Da perspectiva de uma compreensão abrangente da doença, a encenação doméstica tem as suas vantagens distintas.
É importante notar que existe um declínio paralelo dos triglicéridos do sangue periférico na doença típica de remessa, mas em alguns casos específicos, como a doença de remessa antecipada, esta característica pode não ser aparente e manifesta-se frequentemente primeiro como trombocitopenia e neutropenia. Os doentes com anemia que ainda têm uma contagem normal de plaquetas devem estar conscientes de que esta pode ser uma condição diferente da recorrência; a ênfase deve ser colocada na contagem absoluta de reticulócitos do sangue periférico em doentes com recorrência.
Em doentes com anemia, uma contagem de reticulócitos no sangue periférico de pelo menos 100×109/L é considerada como sendo efectivamente compensada pela medula óssea, enquanto que em doentes com doença por remissão a medula óssea não é compensada e a contagem de reticulócitos é relativamente ou absolutamente reduzida; é frequentemente pouco fiável diagnosticar ou excluir a doença por remissão com base nos resultados de um único esfregaço de aspiração de medula óssea de um determinado local. Incluir uma biópsia de medula óssea.
A avaliação da hipoplasia e esteatose da medula óssea deve ter em conta a influência da idade, e a avaliação da hematopoiese reduzida da medula óssea nos idosos deve ser realizada em conjunto com testes de sangue periférico ou aspirados múltiplos de medula óssea em múltiplos locais. Deve ser adoptada uma visão dinâmica e de desenvolvimento para prever a progressão da doença e fazer um diagnóstico precoce razoável, especialmente em caso de reincidência aguda.
Diagnóstico clínico de recorrência: clinicamente, a possibilidade de AA deve ser considerada em doentes com hemocitopenia completa. O diagnóstico não é geralmente difícil em casos típicos, mas em casos atípicos, tais como casos precoces, onde as manifestações clínicas e os testes laboratoriais ainda não são óbvios, ou onde AA é combinado ou sobreposto a outras condições clínicas, o diagnóstico pode ser difícil.
Tal como com outras doenças, o diagnóstico de AA requer uma história detalhada, um exame físico minucioso e os testes auxiliares necessários. O historial deve incluir um historial profissional, um historial de exposição a substâncias químicas e radioactivas, e um registo detalhado dos medicamentos utilizados nos seis meses anteriores ao aparecimento da doença. Quaisquer manifestações clínicas de anemia progressiva, hemorragia e susceptibilidade à infecção, tais como hemocitopenia completa, e a ausência de fígado, baço e gânglios linfáticos aumentados ao exame, devem ser consideradas como uma possibilidade de AA. A anemia aplástica congénita, incluindo a anemia de Fanconi e a disqueratose congénita, deve ser suspeita em crianças e doentes jovens com atraso de desenvolvimento, malformações, pigmentação da pele, leucoplasia da membrana mucosa e distrofia das unhas.
As investigações hematológicas são de indubitável importância para o diagnóstico desta doença. Uma contagem completa de células, incluindo a contagem de reticulócitos, deve ser realizada no sangue periférico. O exame da medula óssea deve incluir um esfregaço de líquido da medula óssea e uma biopsia da medula óssea, que é a base mais importante para o diagnóstico da doença. Em casos de suspeita clínica de anemia aplástica com exame atípico da medula óssea, devem ser realizadas múltiplas punções e biópsias de múltiplos locais.
São também necessários testes de função hepática, virologia, folato sérico e vitamina B12 e autoanticorpos. A citometria de fluxo para microclones de hemoglobinúria paroxística do sono (PNH) e os testes citogenéticos do sangue periférico e da medula óssea podem ajudar a confirmar ainda mais o diagnóstico de anemia aplástica e a excluir outras doenças com manifestações clínicas e laboratoriais semelhantes. Os testes de fragilidade cromossómica induzida por diepoxibutano (testes DEB) devem ser realizados rotineiramente em crianças e doentes jovens com menos de 50 anos de idade para excluir a anemia por Fanconi.
O Comité Britânico para as Normas em Hematologia recomenda os seguintes testes para o diagnóstico de reanemia:
1. hemograma completo e contagem de reticulócitos
2. esfregaço de sangue periférico
3. HbF% em crianças
4. esfregaço de aspiração de medula óssea, biopsia de medula óssea e exame cromossómico de células hematopoiéticas de medula óssea
5. análise da quebra do cromossoma do sangue periférico para doentes com menos de 50 anos para excluir a anemia de Fanconi
6. citometria de fluxo para proteínas de âncora GPI
7. teste de ferritina de urina para proteína de âncora GPI anormal ou teste de presunto
8. concentração de folato sérico e vitamina B12
9. função hepática
10. teste de vírus, incluindo vírus da hepatite A, vírus da hepatite B, vírus da hepatite C, EBV, VIH, CMV, etc.
11.Anti-nuclear anticorpo e anti-dsDNA
12.Chest raio-x
13.Abdominal ultra-som e ecocardiografia
14. se o doente for clinicamente compatível mas não responder à terapia imunossupressora, é necessário um teste de comprimento do telómero do sangue periférico ou uma análise de mutação relacionada com o telómero para excluir a disqueratose congénita.
AA pode também ocorrer em condições fisiológicas ou patológicas específicas, ou em associação com outras perturbações, e pode ter uma apresentação atípica. Por exemplo, AA durante a gravidez, AA associado à hepatite, AA complicado pela síndrome de Silhan, AA complicado pela tuberculose, etc. Para além da anemia, hemorragia e infecção, AA também apresenta sintomas, sinais e características laboratoriais relacionados com as complicações, que não são difíceis de reconhecer num exame atento.
Contudo, como os rins secretam mais eritropoietina durante a anemia, a medula óssea liberta mais cedo os eritrócitos jovens para o sangue periférico. De facto, a maioria dos pacientes com recorrência tem um volume médio de sangue periférico no limite superior do normal ou ligeiramente aumentado. A presença de glóbulos vermelhos nucleados em esfregaços de sangue periféricos em doentes com doença remitente não tratada é geralmente rara e requer um questionamento cuidadoso do historial do tratamento anterior, suspeita de outras doenças e diferenciação cuidadosa.
Uma contagem absoluta de reticulócitos inferior a 100×109/L em doentes anémicos deve ser considerada como uma possível causa de falência hematopoiética da medula óssea. A medula óssea é uma atrofia hematopoiética centrípeta, e o processo gordo da medula vermelha hematopoiética é frequentemente acompanhado por focos hematopoiéticos residuais, pelo que os resultados de um único esfregaço de aspiração de medula óssea não são frequentemente um reflexo verdadeiro e objectivo da hematopoiese da medula óssea. O objectivo mais importante do esfregaço é fazer um diagnóstico diferencial e avaliar a gravidade da falha hematopoiética.
A medula óssea pode apresentar alterações morfológicas ligeiramente anormais no desenvolvimento de glóbulos vermelhos jovens, enquanto a linhagem granulocitária e a morfologia dos megacariócitos são, na sua maioria, pouco notáveis. Para avaliar o diagnóstico diferencial de hematopoiese mielopoiética e síndrome mielodisplásica (MDS), é importante considerar a resposta à terapia e o efeito dos agentes terapêuticos, particularmente os factores de crescimento celular (por exemplo EPO, G-CSF, etc.), sobre as alterações morfológicas.
O valor diagnóstico dos grânulos de medula óssea e das gotículas de gordura da medula óssea deve ser tido em conta para o diagnóstico da doença da remissão. Uma esteatose significativa da medula óssea incompatível com a idade, bem como grânulos de medula vazios e um aumento acentuado de células não hematopoiéticas, tende a favorecer o diagnóstico da doença da remissão. O líquido da medula óssea é fino com o aumento de gotas de óleo, mas raramente difícil de aspirar por punção, e a medula óssea “aspiração seca” deve ser notada para fibrose da medula óssea ou metástases de medula óssea, etc. A biopsia da medula óssea requer uma boa amostra de tecido da medula óssea de pelo menos 1 a 2 cm de comprimento. Para além da coloração de rotina da estrutura do tecido da medula óssea, grau de proliferação celular nucleada, avaliação da proporção de células de cada linhagem e exame de células anormais, a coloração imunohistoquímica com anticorpos para CD34, CD117, CD68, mieloperoxidase e lisozima é útil para diferenciar a re-condroplasia do MDS.
Uma proporção crescente de células CD34+ na medula óssea e uma tendência para as células CD34+ formarem aglomerados/clusters sugerem que a falha hematopoiética é devida à doença MDS e não à doença das remessas. 50% dos doentes com doença das remessas e alguns com MDS intermédio e de baixo risco podem ter clones PNH microscópicos sem manifestações clínicas de hemólise, e a ausência das proteínas CD55 e CD59 da âncora hematopoiética por citometria de fluxo é útil na avaliação do tamanho dos clones PNH. A presença de micro clones PNH e a detecção de mutações PIG-A baseadas em métodos de biologia molecular sensível não consegue distinguir entre reangiogénese e MDS; a redução acentuada de células hematopoiéticas da medula óssea em reangiogénese torna difícil a obtenção de imagens adequadas de citodiferenciação, o que pode facilmente levar ao fracasso dos testes citogenéticos de rotina.
Muitas outras doenças hematológicas e não hematológicas podem ter manifestações clínicas semelhantes ao MDS e precisam de ser diferenciadas, mas com uma cuidadosa recolha da história, exame físico e testes laboratoriais apropriados não é difícil de diferenciar. Tanto nas crianças como nos jovens adultos, a doença das remessas adquiridas e a insuficiência hematopoiética congénita não só têm prognósticos diferentes, mas também estratégias e abordagens de tratamento significativamente diferentes, e a distinção entre as duas é por vezes excepcionalmente difícil.
A insuficiência hematopoiética mielóide congénita é um grupo raro de doenças geneticamente heterogéneas caracterizadas por anomalias somáticas congénitas, insuficiência hematopoiética da medula óssea e susceptibilidade à neoplasia, manifestada por hemoglobinopenia periférica e hipoplasia da medula óssea, principalmente na anemia de Fanconi (FA) e disqueratose congénita (DC). A doença está associada ao desenvolvimento de uma série de anomalias. Os doentes com anomalias somáticas têm menos probabilidades de falhar, mas aproximadamente 20% dos doentes com FA podem não ter anomalias somáticas, e alguns podem não começar a desenvolver alterações hematológicas no seu repertório até à idade adulta (a idade máxima de início foi reportada como sendo de 49 anos), tornando-os vulneráveis ao sub-diagnóstico e ao diagnóstico errado. O limite superior de idade para o rastreio foi revisto para cima de 35 anos para 50 anos.
As células de doentes com FA apresentam quebras cromossómicas espontâneas e são altamente sensíveis aos agentes de ligação cruzada do ADN, tais como diepoxibutano (DEB) e mitomicina (MMC). Os linfócitos do sangue periférico de doentes com FA tratados com DEB e MMC têm significativamente mais quebras cromossómicas e são o padrão de ouro actual para o diagnóstico de FA. Os testes de quebra cromossómica podem ser utilizados em células periféricas do sangue ou da medula óssea, células amnióticas, células coriónicas, células do sangue fetal e fibroblastos cutâneos.
Além disso, os linfócitos dos doentes com FA estão bloqueados na fase G2/M e têm uma fase G2 significativamente prolongada. A aplicação da citometria de fluxo para detectar o ciclo celular sugere que estão a acumular-se na fase G2/M e podem ser utilizados no diagnóstico de FA. A aplicação de ensaios de immunoblotting, que não detectarão FANCD2-L na ausência de qualquer uma das proteínas do complexo principal de FANCD2-L, permite um exame rápido das eliminações de proteínas no complexo principal para o diagnóstico de FA e a determinação inicial do tipo possível de FA. O teste do cometa é uma electroforese de gel unicelular para detecção rápida de danos de ADN e também pode ser utilizado para pacientes e portadores de FA.
Em doentes com testes de DEB ou MMC linfocitários normais e uma elevada suspeita clínica de FA, devem ser realizados mais testes de DEB ou MMC fibroblasto para excluir testes de DEB linfocitários falsos negativos devido a mutações de células FA que causam a recuperação de células somáticas (sic recovery) ao normal.
Os doentes com DC típica apresentam frequentemente uma tríade de sinais: disqueratose das unhas dos pés, hiperpigmentação da pele e leucoplasia da mucosa oral, que é mais fácil de diagnosticar; aqueles que apresentam falência da medula óssea sem anomalias físicas óbvias são mais difíceis de diagnosticar. O comprimento telómero de vários subconjuntos de leucócitos do sangue periférico por citometria de fluxo e hibridação in situ de fluorescência é actualmente o melhor método de diagnóstico[5] . A análise combinada do comprimento telómero de vários subconjuntos de leucócitos (linfócitos totais, células T CD45RA+/CD20- ingénuas, e células CD20+ B) é altamente sensível e específica para o diagnóstico da DC e pode ser utilizada para a diferenciar de outras falhas hematopoiéticas da medula óssea.
Quatro genes foram identificados como estando associados ao desenvolvimento da DC: DKC1, que é ligado ao X, TERC e TERT, que são autossómicos dominantes, e NOP10, que é autossómico recessivo, e a detecção de mutações nestes genes será mais útil no diagnóstico da DC. Uma vez que a maioria das unidades não oferece actualmente testes de comprimento de telómero de leucócitos e testes de mutação relacionados com DC como testes clínicos de rotina, recomenda-se que estes testes sejam realizados pelo menos em doentes que tenham falhado a terapia imunossupressora para ajudar a clarificar o diagnóstico e a desenvolver um plano de retratamento.
V. Reminiscência com MDS hipoproliferativo e leucemia hipoproliferativa: A literatura relata que 63%, 24%, 13% e 36% dos pacientes com LMA e MDS têm uma proliferação de medula óssea marcadamente activa e extremamente activa (Hipercelular), activa (Normocelular) e hipoproliferativa (Hipocelular), respectivamente. Mesmo depois da correcção para a idade, AML e MDS com medula óssea hipoproliferativa ainda representam 2,2% e 7% respectivamente.
A LMA hipoproliferativa e o MDS hipoproliferativo também apresentam frequentemente citopenia periférica significativa, e os critérios morfológicos convencionais baseados na identificação morfológica de anomalias de desenvolvimento e % de contagem de células primitivas são muito difíceis de utilizar para as diferenciar da reperfusão devido à redução acentuada de células nucleadas na medula óssea. O Grupo Colaborativo da FAB recomenda os seguintes métodos para diferenciar a AML/MDS hipoproliferativa da doença das remessas (Quadro 2).
1. um esfregaço de sangue periférico com granulócitos primitivos claros deve ser considerado como MDS ou AML hipoproliferativo.
2. se a proporção de granulócitos na medula óssea com hematopoiese patológica (por exemplo, granulocitopenia, pseudo- aberração de Pelger), exceder 10% dos granulócitos, deve ser considerado MDS ou AML hipoproliferativos.
3. se a hematopoiese patológica estiver presente na medula óssea e os granulócitos primitivos estiverem entre 1% e 20%, o diagnóstico é MDS;
4. as linhagens granulocítica e megacariocítica da medula óssea AA não podem apresentar anomalias morfológicas, mas a linhagem vermelha permite hematopoiese patológica moderada, tais como glóbulos vermelhos multinucleados, vesículas H-J no citoplasma, e pontes intercelulares (as pontes intercelulares são uma manifestação de hematopoiese citopática – esta é uma explicação e não será incluída no texto).
5. a presença de glóbulos vermelhos juvenis granulados de ferro na medula óssea (>5 grânulos na área perinuclear ou >1/3 na área perinuclear) é um sinal de hematopoiese patológica na linhagem vermelha da medula óssea e não pode ser diagnosticada como AA.
6. uma biopsia validada de pelo menos 1 a 2 CM de tecido de medula óssea deve ser obtida para assegurar a diferenciação entre as doenças retrolentes ou outras doenças de falha de medula óssea sob um microscópio de 100x de luz.
7. biópsias de medula óssea detectando mais de 2 grupos de células primitivas (pelo menos 3 ou mais células primitivas) de crescimento devem ser consideradas para MDS ou AML.
O diagnóstico de doença das remessas carece de um único indicador específico. Em doentes com citopenia periférica do sangue total com insuficiência hematopoiética da medula óssea, uma história cuidadosa, um exame físico e os testes laboratoriais necessários para excluir outras doenças que causam apresentações semelhantes devem ser realizados antes de se poder fazer um diagnóstico de doença das remessas. Uma vez feito o diagnóstico da doença das remessas, deve ser feito um novo diagnóstico da gravidade da doença das remessas com base nos parâmetros do sangue periférico e da área hematopoiética da medula óssea, a fim de estabelecer um plano de tratamento. Os doentes com clones citogenéticos anormais ou clones microscópicos PNH devem ser monitorizados ao longo do tempo para monitorizar a transformação da doença. Tanto crianças como adultos jovens com doença das remessas devem ser subtipados para insuficiência hematopoiética congénita da medula óssea, sendo o transplante de células estaminais hematopoiéticas recomendado para pacientes pesados e muito pesados. Os doentes cujo diagnóstico não seja totalmente confirmado pelos dados recolhidos ou cujos casos sejam atípicos podem ser encaminhados para uma consulta de peritos multidisciplinar.
Quadro 1 Encenação da gravidade das perturbações recorrentes
Critérios de diagnóstico
SAA
Medula óssea
Área de células da medula óssea < 25% do normal; se < 50% do normal, as células hematopoiéticas devem ser < 30%.
Indicadores de sangue periférico
Pelo menos dois dos seguintes: granulócitos < 0,5 X 109 /L; reticulócitos corrigidos < 1% ou reticulócitos < 20 X 109 /L em termos absolutos; plaquetas < 20 X 109 /L.
Enchimento muito pesado (VSAA)
Neutrófilos < 0,2 X 109 /L, restantes critérios como para SAA
Reincidência não séria (NSAA)
Os critérios do AEA não foram cumpridos
Quadro 2 – Diagnóstico diferencial de reincidência
Esfregaço de sangue periférico
Classificação de contagem 100 células
Contar a proporção de granulócitos com desenvolvimento anormal
Verificar a presença de granulócitos primitivos
Exame de medula óssea
Contagem de 500 células
Verificar a presença de hematopoiese patológica nos granulócitos, eritrócitos e megacariócitos de linhagem e contar a sua proporção na linhagem
Coloração do ferro para verificar a presença de granulócitos de ferro anilhados
Biópsia de medula óssea
Para examinar a composição celular da medula óssea
verificação do deslocamento celular primitivo (ALIP), imuno-histoquímica recomendada: CD34, CD117, MPO
Coloração de reticulina para a presença de mielofibrose
Outros testes
PEIXES para citogenética
Exame de citometria de fluxo
Exame de clones PNH