P1: Quais são os diagnósticos diferenciais a serem considerados quando são encontrados SPNs?
A1: O diagnóstico diferencial para os SPNs sólidos é de malignidade (cancro primário do pulmão, como carcinoma de células não pequenas, carcinoma de células pequenas, tumores de carcinoides e linfomas, metástases isoladas), lesões benignas (como malformações e malformações arteriovenosas), lesões infecciosas (granulomas, pneumonia esférica, abcessos e embolias purulentas) e não infecciosas (tumores amilóides, gânglios linfáticos subpleurais, nódulos reumáticos, granulomatose de Wegener, cicatrizes focais e enfarte pulmonar), entre outras.
O diagnóstico diferencial das SPN não sólidas são tumores malignos como o adenocarcinoma pulmonar (lesões pré-invasivas, hiperplasia adenomatosa atípica, e adenocarcinoma in situ), melanoma/carcinoma de células estéreis/pâncreas, adenocarcinoma mamário, e adenocarcinoma gastrointestinal com metástases pulmonares e lesões linfoproliferativas; tumores benignos como a pneumonia mecanizada, fibrose intersticial focal e endometriose.
P2: Qual é o papel das radiografias de raio-X do tórax na detecção de SPN?
A2: Embora os nódulos microscópicos sejam frequentemente detectados na TC, ainda existem Nódulos de Tórax que aparecem nas radiografias de tórax com raios X. Se um nódulo for difusamente calcificado, é definitivamente um nódulo benigno, e os nódulos que são estáveis durante mais de 2 anos são actualmente acompanhados por TC. Embora o nódulo possa ser visto como inalterado na radiografia de tórax de seguimento, o stress psicológico quando um paciente descobre pela primeira vez um SPN no pulmão é muito elevado, e tanto o médico como a família do paciente devem estar cientes disto.
Além disso, o tamanho dos nódulos não calcificados é estável durante vários anos, e embora a malignidade seja rara, o acompanhamento regular deve ser notado. As inovações técnicas na radiografia de tórax de raios X são úteis para melhorar a sensibilidade da detecção de SPNs, por exemplo, a radiografia de raios X de silhueta de dupla energia é um programa informático que reduz ou mesmo elimina completamente o efeito da sobreposição de clavículas e costelas, melhorando assim significativamente a detecção de SPNs. detecção de SPNs. Infelizmente, esta técnica já não está disponível no trabalho clínico doméstico, devido ao baixo custo da MDCT.
P3: Um pequeno nódulo de 5 mm ou menos encontrado no exame físico por TC é um cancro do pulmão?
A3: De acordo com Ginsberg et al. 115 dos 275 pacientes (cerca de 42%) com nódulos de 5 mm ou menos eram cancros do pulmão. A probabilidade de cancro do pulmão está positivamente correlacionada com o diâmetro do SPN, o que significa que quanto maior o diâmetro de um pequeno nódulo, maior a probabilidade de ser cancro do pulmão, mas os nódulos minúsculos não podem ser descartados como cancro do pulmão. Se um pequeno nódulo for encontrado na radiografia ou TC do tórax, deve ser procurada uma consulta com um especialista em imagens do tórax, e se necessário, uma TC MDCT de rotina ou TC de alta resolução deve ser refeita na lesão, e a lesão deve ser cuidadosamente analisada após a reconstrução do alvo, e é necessário um acompanhamento regular de 3 meses para os pequenos nódulos difíceis.
[Claro que o tempo de seguimento para pequenos nódulos é controverso entre as directrizes e os peritos, mas o objectivo é servir os interesses dos doentes].
A hipótese de um pequeno nódulo de <4 mm de diâmetro ser um cancro primário do pulmão é de <1%, enquanto a hipótese de um pequeno nódulo de 8 mm de diâmetro ser um cancro primário do pulmão sobe para 10%-20%. Com a utilização generalizada da MDCT e a popularidade do rastreio do cancro do pulmão, a taxa de detecção de 1-5 mm de nódulos microscópicos do pulmão aumentou significativamente. Uma análise retrospectiva de oito estudos de despistagem de cancro do pulmão por TCFC revelou que a incidência de SPN variou de 8% a 51%, enquanto que a incidência de cancro do pulmão variou de 1% a 12%, e esta diferença estava fortemente relacionada com as condições de despistagem, condições de exclusão, e diferenças populacionais estabelecidas por cada estudo.
P4: O SPN com margens suaves é benigno, enquanto que o SPN com lóbulos e rebarbas é cancro do pulmão?
R4: De facto, as margens e a morfologia do SPN sobrepõem-se entre lesões benignas e malignas, que é o que nós radiologistas dizemos frequentemente: “a mesma doença pode ter manifestações diferentes, e a mesma manifestação pode ser uma doença diferente” (ou seja, mesma doença, sintomas diferentes, doenças diferentes). Por conseguinte, se encontrar SPN, deve procurar uma consulta com um especialista experiente em imagens do tórax.
De um modo geral, os nódulos benignos mostram margens lisas e superfícies lisas, enquanto que o cancro do pulmão é lobulado ou irregular com rebarbas nas margens. A formação de rebarbas deve-se ao crescimento de células cancerosas ao longo do espaço intersticial em torno do nódulo, enquanto que a lobulação dos nódulos se deve às diferentes taxas de crescimento de células cancerosas no interior do nódulo. As rebarbas helióides ou radiais são altamente preditivas do cancro do pulmão nos nódulos, com estudos que mostram um valor preditivo positivo de 90% para os sinais de rebarbas. No entanto, a pneumonia lipídica devido a infecção ou inflamação, atelectasias pulmonares localizadas, bolhas de tuberculose, e fibrose maciça progressiva também pode apresentar o sinal de rebarba. Além disso, o SPN com margens suaves não exclui a malignidade, uma vez que muitas metástases pulmonares e aproximadamente 20% dos cancros pulmonares primários têm margens suaves.
P5: Um SPN com calcificação é um tumor benigno?
A5: O tipo de calcificação é muito útil para a benignidade do SPN. 10% dos cancros pulmonares têm calcificações detectáveis na TC, e os seus tipos indeterminados incluem calcificações puntiforme, excêntrica e indeterminada. Para a exibição de calcificações, a TC é muito mais sensível do que a pletismografia de raios X. Portanto, a TC simples utiliza frequentemente uma camada fina de 1 a 3 mm e um algoritmo de reconstrução de baixa frequência, de tecido macio ou liso para a visualização de nódulos. Estudos recentes mostraram que a TC de dupla energia pode distinguir calcificações de agentes de contraste contendo iodo, mas um ensaio clínico multicêntrico mostrou que a TC de dupla energia de camada fina de 3 mm não era fiável para identificar nódulos benignos e malignos por alterações nos valores de atenuação do material a duas voltagens, 140 e 80 kV.
Os tipos comuns de calcificações benignas são calcificações difusas, centrais (sinal ocular de touro), lamelares, e tipo pipoca. As infecções granulomatosas mostram calcificações mais típicas difusas, centrais (sinal de olho de touro), e laminares. Calcificações cartilaginosas em tumores malignos mostram calcificações características semelhantes às das pipocas. Vale a pena notar, contudo, que as metástases pulmonares dos condrossarcomas e osteossarcomas também podem apresentar os tipos benignos de calcificação descritos acima e ser confundidas com lesões benignas.
P6: A presença de uma cavidade em SPN é uma lesão benigna ou um tumor maligno?
R6: Estudos demonstraram que 95% dos SPN com cavidades e espessura de parede >15 mm são malignos, enquanto 92% dos SPN com cavidades <5 mm de espessura de parede são benignos. Para SPNs com uma espessura de parede cavitária entre 5 e 15 mm, é evidente que esta é uma das dificuldades em identificar SPNs cavernosos, e é importante procurar a ajuda de um especialista experiente em imagem do tórax neste momento.
Os SPNs cavernosos podem ocorrer tanto em lesões infecciosas ou inflamatórias, tais como abcessos pulmonares, granulomas infecciosos, vasculite, e enfarte pulmonar, como também em cancro primário do pulmão e metástases, especialmente tumores com características de carcinoma espinocelular escamoso. O sinal vacuolar em SPN pode ser visto em lesões tais como adenocarcinoma, linfoma, doença nodular, e pneumonia mecanizada. O sinal bronquial do ar é um sinal de fundo parenquimatoso sem ar formado pela evacuação de gás dos alvéolos através de reabsorção (atelectasia), substituição (por exemplo, pneumonia), ou uma combinação de ambos, enquanto os brônquios dentro da lesão estão cheios de gás, sugerindo uma via aérea patente proximal à lesão. O sinal bronquial do ar é visto no adenocarcinoma, linfoma, e infecção, mas é mais comum no cancro do pulmão (29%) do que no SPN benigno (6%). O meu estudo MDCT ao nível do mestrado também mostrou que o adenocarcinoma é mais comumente associado a um sinal brônquico bifurcado (isto é, sinal brônquico tipo III) dentro do tumor, enquanto que quanto mais maligno o tumor, mais provável é que o brônquio associado ao SPN seja truncado na borda do SPN ou se torne fino e pontiagudo dentro do SPN com alterações cónicas (isto é, sinais brônquicos tipo I e II).
P7: O SPN não sólido no SPN é maligno no pulmão?
R7: O SPN não sólido pode apresentar como nódulos GGO (pGGO) puros ou como nódulos GGO (mGGO) parcialmente sólidos, que, como o nome indica, são densidades de tecido mole com GGO disperso. estudos têm mostrado que aproximadamente 37,6% do pGGO reabsorve ou regride, em comparação com 48,7% do mGGO. Os SPN não sólidos persistentes tendem a ser nódulos malignos, especialmente cancro primário do pulmão, mas também podem ser nódulos benignos (por exemplo, fibrose intersticial focal e pneumonia oportunista). Num estudo de Kim et al. 75% dos nódulos pGGO persistentes foram encontrados como sendo adenocarcinoma e 6% eram Hiperplasia Adenomatosa Atípica (AAH).
Os SPNs não sólidos são nódulos que contêm um componente parenquimatoso parcialmente moído (GGO) que é um pouco mais denso do que o parênquima pulmonar normal contendo ar e um pouco menos denso do que tecido mole (por exemplo, vasculatura pulmonar), como descrito na introdução a este artigo. A formação de SPNs não sólidos pode ser causada por infecção, inflamação, hemorragia, ou tumor. As lesões inflamatórias típicas parecem reabsorver-se num curto espaço de tempo na TC. Durante um período de observação de seguimento de 2,7 anos num grupo de pacientes com cancro do pulmão ressecado, foram identificados 174 nódulos pGGO, dos quais 63% regrediram espontaneamente.
Para nós sólidos, as características morfológicas do SPN são úteis na identificação de lesões benignas e malignas, mas avaliar SPN não sólidos contendo GGO é muito difícil porque a experiência clínica das características morfológicas da TC estudadas nas décadas anteriores não está disponível de repente e precisa de ser complementada por novos resultados de investigação, pelo que o SPN não sólido é um tema de investigação quente na última década e muitos resultados foram alcançados.
O adenocarcinoma é responsável por aproximadamente metade dos tipos patológicos de cancro do pulmão e é mais susceptível de se apresentar como NPS não sólido do que outros tipos patológicos de cancro do pulmão não pequeno (NSCLC). A classificação mais recente da patologia do cancro do pulmão utiliza um termo mais claro para descrever a extensão do crescimento ao longo da parede alveolar (ou seja, Crescimento Lépido), e utiliza um componente invasivo para definir lesões pré-invasivas e invasivas.
As lesões pré-invasivas são hiperplasia adenomatosa atípica (AAH) e adenocarcinoma in situ (AIS), ambos tipos patológicos que mostram crescimento epitelial e que se encontram puramente ao longo da parede alveolar, mas não podem ser distinguidos um do outro a nível celular. O AAH típico apresenta-se como um nódulo pGGO com menos de 1 cm de diâmetro, embora tenham sido vistos nódulos maiores. O típico AIS apresenta-se como um nódulo pGGO com menos de 3 cm de diâmetro, que também mostra um padrão de crescimento puramente epitelial sem invasividade. Naturalmente, sabe-se agora cada vez mais que o antigo subtipo de adenocarcinoma, Bronchioloalveolar Carcinoma (BAC), já não é utilizado.
A patologia é como qualquer outra especialidade médica: o conhecimento está a mudar rapidamente e a encenação está a avançar, pelo que a encenação patológica de várias doenças está constantemente a ser melhorada e actualizada à medida que o conhecimento avança.
Adenocarcinoma minimamente invasivo (MIA) e adenocarcinoma invasivo são adenomas com menos de 3 cm de diâmetro, predominantemente tumores ad anexos não necróticos sem invasão linfovascular, vascular ou pleural, e sem componente invasivo maior que 5 mm em qualquer parte da lesão. Os MIA podem aparecer como nódulos GGO e nódulos mGGO na TCMD. Os adenocarcinomas invasivos podem ainda ser classificados de acordo com as suas características histológicas como epiteliais de crescimento dominante, alveolares, papilares, micropapilares, e tipos sólidos. Por exemplo, existem tipos mucinosos e não mucinosos de adenocarcinoma. Do mesmo modo, existem tipos mucinosos e não mucinosos de AIS e MIA. Para o cancro mucinoso do pulmão, o adenocarcinoma mucinoso invasivo substituiu o antigo BAC mucinoso, e a sua apresentação típica MDCT é um SPN sólido ou mGGO.
P8: Como posso saber que o SPN está a crescer?
R8: Se um SPN cresce é muito importante para distinguir a benignidade dos SPN sólidos dos SPN não-substanciais. O crescimento típico do SPN pode ser calculado pelo tempo de multiplicação de volume do nódulo, que é normalmente esférico e, portanto, o volume do nódulo pode ser calculado pela fórmula de volume esférico de 4πr3. De acordo com a fórmula, um aumento de 26% no diâmetro do nódulo multiplica o seu volume (ou seja, duplica o seu volume).
Os SPNs sólidos malignos têm um tempo de duplicação de volume inferior a 100 dias (intervalo 20-400 dias). Os nódulos com um tempo de duplicação de volume inferior a 20 dias são frequentemente lesões infecciosas ou inflamatórias, sendo esta a principal razão pela qual os radiologistas aconselham frequentemente os doentes a reverem após tratamento a curto prazo quando não podem confirmar o diagnóstico de NPS como cancro do pulmão por TC na prática clínica. Para SPN com tempo de duplicação de volume superior a 400 dias, é geralmente também benigno. Contudo, esta característica de crescimento do SPN não pode ser aplicada a adenocarcinomas não sólidos (nódulos pGGO e mGGO) porque um estudo mostrou que leva 1346 dias (cerca de 3 anos e 8 meses) para a duplicação do volume. Verificámos que quando a apresentação CT do adenocarcinoma pulmonar era nódulos pGGO, o tempo de duplicação de volume era significativamente maior do que o dos nódulos mGGO, que por sua vez era significativamente maior do que o dos SPNs sólidos.
Para SPNs sólidos, o tempo de seguimento geralmente aceite é de 2 anos (o que implica um tempo de duplicação de >730 dias), e se o nódulo se mantiver estável por mais de 2 anos, é determinado de forma fiável como sendo uma lesão benigna. No entanto, os pequenos nódulos são difíceis de avaliar para multiplicação de volume devido à sua mudança imperceptível de diâmetro; portanto, os pequenos nódulos que não crescem há mais de 2 anos são geralmente considerados lesões benignas. Uma limitação na avaliação do crescimento de SPN não sólido é que os nódulos são mistos, estes nódulos são tipicamente pequenos com margens indistintas, e o crescimento de nódulos é inactivo e difícil de identificar. A avaliação de SPNs sólidos baseia-se apenas no tamanho do nódulo, enquanto que o crescimento de SPNs não sólidos tem em conta o aumento do nódulo, o aumento da densidade, o aumento do tamanho do componente sólido ou o aumento do tamanho do componente sólido, e estas características de imagem do crescimento dos nódulos sugerem uma maior probabilidade de cancro do pulmão.A avaliação volumétrica de SPNs tem sido estudada há muitos anos, mas a exactidão da avaliação da taxa de crescimento de SPNs sólidos e não sólidos permanece controversa. Por conseguinte, a utilização de medições de MASS combinadas com volume e densidade nodular para avaliar a taxa de crescimento de SPNs não sólidos tem sido proposta nos últimos anos.
Além disso, existem dois padrões invulgares de crescimento do cancro do pulmão que requerem vigilância. Um é o espessamento da parede de uma cavidade de ar cística isolada, que pode ser sólida ou GGO, devendo ambos ser altamente suspeitos para o cancro do pulmão. A outra é um estreitamento nodal transitório do SPN, que pode ser outra atrofia fibrótica durante a formação da componente fibrosa do nódulo. Este último é muito improvável de ocorrer, e é necessário um acompanhamento contínuo da MDCT para confirmar a estabilidade a longo prazo do nódulo ou a sua regressão.
P9: A TC melhorada mostra a melhoria do SPN, como é que ajuda a determinar a benignidade ou malignidade do nódulo?
R9: Para SPNs sólidos, o grau de melhoramento do nódulo pode ser quantitativamente avaliado na TC para identificar a benignidade ou a malignidade do nódulo. A TC melhorada pode ajudar a determinar o grau de risco de malignidade dos nódulos ≥5 mm. O grau de melhoramento em SPNs correlaciona-se com o grau de fornecimento vascular (tamanho e número de vasos), que é significativamente maior nos nódulos malignos e mais pronunciado na TC melhorada.
O valor de realce dos SPNs malignos é mais de 20 HU superior ao valor da TC em TC simples, geralmente entre 20 e 60 HU (realce médio a alto), enquanto a diferença entre o valor de realce dos SPNs benignos e o valor da TC em TC simples é <15 HU. Os SPNs com realce <15 HU são quase sempre nódulos benignos, e verificou-se que têm um valor preditivo positivo de 96%, sensibilidade de 98%, especificidade de 58%, e precisão de 77%. Vale a pena notar que nos SPNs ≤2 cm de diâmetro, deve ser exercida cautela ao aplicar este padrão de melhoramento dos SPNs acima mencionado para discriminar a benignidade dos nódulos. Isto porque quanto menor for o nódulo, maior é a probabilidade de ser benigno e menor é a probabilidade de sofrer necrose. Além disso, o software de diagnóstico assistido por computador (CAD) relativo aos SPNs tem estado na fase de investigação, e os dados da investigação são promissores, mas ainda há um longo caminho a percorrer para os aplicar ao trabalho clínico.
Nota: A espessura da camada das imagens avaliadas deve ser ≤3 mm é preferível, as medições devem ser realizadas na janela mediastinal para reduzir o efeito do volume parcial, o ROI da medição redonda ou oval deve ser colocado no meio do nódulo, cobrindo mais de 70% da secção transversal do nódulo, e as áreas relativamente esféricas e uniformemente densas devem ser seleccionadas para medição, evitando gordura, calcificação, cavidades e áreas necróticas].
P10: Qual é a utilidade do PET-CT para determinar a benignidade e malignidade dos nódulos intrapulmonares (como o SPN) encontrados pelo TC, como recomendado pelo nosso médico?
A10：With o rápido desenvolvimento da economia da China e a vida das pessoas a tornar-se cada vez mais rica, a aplicação de 18F FDG PET-CT (18-fluoro-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose PET-CT) para examinar tumores é cada vez mais utilizada, e a aplicação de PET-CT para avaliar SPNs sólidos está também a aumentar significativamente. O PET-CT é utilizado para identificar a benignidade e malignidade dos SPNs através da detecção da absorção de FDG, um traçador do metabolismo da glucose no corpo humano, e o método semi-quantitativo mais comum é medir o valor de FDG SUV dos nódulos pulmonares. Normalmente, o metabolismo da glucose é significativamente mais elevado em tumores malignos, e determinamos os SPNs como cancro do pulmão quando o valor do SUV é >2,5. Para os SPNs ≥1 cm, este limiar de SUV tem 90% de sensibilidade e especificidade para identificar os SPNs como tumores malignos.
A aplicação de FDG PET à avaliação de SPNs sólidos também tem em conta factores de risco clínico (por exemplo, idade do paciente, história de tabagismo, e história de malignidade) e características de imagem que determinam a gestão clínica. Digamos que um paciente com um SPN sólido avaliado por múltiplos exames de imagem tem aproximadamente 20% de probabilidade de ter cancro do pulmão e um exame FDG PET negativo, a probabilidade de este SPN sólido ser um cancro do pulmão cai para 1% e é viável para uma gestão conservadora. No mesmo paciente, a probabilidade de cancro do pulmão é de cerca de 80%, e o FDG PET também é negativo, pelo que a probabilidade de SPN sólido ser cancro do pulmão cai para 14% e requer biopsia punctiforme ou ressecção cirúrgica. Assim, é claro que a história do paciente e a informação de acompanhamento dos seus nós intrapulmonares são extremamente importantes para a interpretação dos resultados negativos do FDG PET-CT, porque um resultado PET positivo (+) aumenta a probabilidade de malignidade do SPN e naturalmente aumenta o estado de alerta da família e dos médicos do paciente, enquanto um resultado PET negativo (-) tende a diminuir o estado de alerta da família e dos médicos do paciente.
Como os leitores atentos notaram, os dois parágrafos que mencionei acima são para os SPNs sólidos ≥1 cm, e partilharei a minha experiência com o exame PET-CT da FDG de SPNs não sólidos abaixo. Em contraste com os SPNs sólidos, os nós pGGO malignos e mGGO em SPNs não sólidos têm diversas variações na absorção de FDG, e as técnicas PET actuais não são fiáveis para identificar os nós benignos e malignos. Um estudo recente mostrou uma sensibilidade de 10% e especificidade de 20% para avaliação PET de SPNs não sólidos, que é significativamente inferior aos correspondentes 90% e 71% para os SPNs sólidos. Neste estudo, 9 de 10 adenocarcinomas altamente diferenciados com NPS não sólidos foram falsamente negativos para a PET, enquanto 4 de 5 NPS benignos não sólidos foram falsamente positivos.
Para além das limitações do PET na avaliação dos SPN não sólidos, a sua resolução espacial é muito limitada, o que contribui para o aumento de falsos negativos nos SPNs <1 cm de diâmetro. Actualmente, o PET utilizado clinicamente para avaliar SPNs de aproximadamente 7 mm de diâmetro ainda é viável. Os falsos exames PET negativos são incomuns, mas ainda podem ocorrer em carcinoides pulmonares e adenocarcinoma pulmonar. O baixo valor preditivo positivo da avaliação PET de SPNs está associado a falsos positivos formados por inflamação ou infecção.
O PET-CT é realizado através da aquisição dos resultados de ambos os exames PET e CT quase simultaneamente, ao mesmo tempo que se compatibilizam espacialmente com os dados funcionais e anatómicos do paciente. é o exame PET-CT que avalia os SPN após integrar os dois dados espacial e temporalmente. Num estudo comparativo do PET-CT e da TCMD dinâmica, o PET-CT foi mais sensível (96% vs. 81%) e mais preciso (93% vs. 85%) na avaliação de SPNs do que a TC dinâmica.