Até à data, a cirurgia continua a ser a base do tratamento de uma parte significativa dos tumores malignos. Tanto os doentes como os médicos devem ter uma compreensão correcta da cirurgia, que é o pré-requisito básico para compreender o valor da cirurgia. Como todos sabemos, o tumor é essencialmente uma doença sistémica, que não pode ser curada com um único bisturi, nem a cirurgia pode impedir fundamentalmente a recorrência do tumor. No entanto, é inegável que uma ressecção cirúrgica adequada pode atrasar em grande medida a recorrência do tumor e melhorar o tempo de sobrevivência dos doentes. Para escolher a cirurgia, a primeira coisa a considerar é a necessidade e a possibilidade. Para uma metástase sistémica amplamente disseminada, com a ajuda de outros medicamentos de radioterapia não é possível controlar a lesão, nem mesmo um cirurgião altamente qualificado pode ajudar. Nesta altura, só podemos encarar a realidade e utilizar os cuidados paliativos: apoio nutricional e tratamento sintomático. Mesmo que a extensão de alguns tumores seja relativamente limitada e acreditemos que podem ser completamente removidos, mas o estado geral do doente é mau, deve ser cuidadosamente considerado. É importante compreender que a cirurgia é, por um lado, um tratamento para a doença e, por outro, um traumatismo e um golpe para o corpo, pelo que nem todos os doentes conseguem resistir a este “teste”. Quando consideramos que a cirurgia é possível após um exame e uma avaliação pormenorizados e completos, deparamo-nos com os dois problemas seguintes. Temos de enfrentar as duas questões seguintes: em primeiro lugar, que plano cirúrgico pode remover o tumor de forma segura e completa (com margens patológicas limpas); e, em segundo lugar, podemos tentar preservar e reparar a função e até a forma do órgão após a remoção do tumor. O objetivo do primeiro é alcançar a cura oncológica, reduzir a recorrência do tumor e prolongar a vida do doente. E o objetivo do segundo é melhorar a disfunção orgânica causada pelo tumor e pela lesão cirúrgica e melhorar a qualidade da sobrevivência do doente. Comecemos por falar do primeiro objetivo. De facto, não é simples remover completamente o tumor. Neste caso, temos de falar de um princípio de ressecção, a chamada ressecção em bloco (ressecção en bloc), que significa simplesmente traçar um limite seguro para garantir que as margens do corte estão limpas e que não há tumor remanescente nos tecidos residuais, e depois o tumor é removido ao longo deste limite. No entanto, este tipo de cirurgia é adequado para qualquer parte do corpo, como por exemplo os tumores da base do crânio. Devido ao campo de visão restrito, é frequentemente necessário remover o tecido tumoral em várias fases para finalmente conseguir a ressecção total do tumor. Este tipo de cirurgia não se designa, em rigor, por ressecção completa, mas sim por ressecção total. Esta abordagem tem o potencial de deixar resíduos ou implantes de células tumorais e, em geral, recomenda-se que seja utilizada com moderação. No entanto, hoje em dia, recorremos frequentemente à cirurgia endoscópica, que reduz consideravelmente os danos, apesar do risco de resíduos, e o efeito do tratamento é também muito bom quando combinado com radioterapia após a cirurgia. Além disso, sabemos que os tumores têm frequentemente metástases linfonodais regionais para além dos focos primários, sendo um dos principais factores de recorrência do tumor e de mau prognóstico. É um dos principais factores de recidiva do tumor e de mau prognóstico, pelo que, ao remover os focos primários do tumor, é necessário remover os gânglios linfáticos metastáticos juntamente com ele. Se o foco primário do tumor e os gânglios linfáticos metastáticos estiverem muito próximos um do outro, o foco primário do tumor e os gânglios linfáticos devem ser ressecados em conjunto, tanto quanto possível, o que se designa por cirurgia radical combinada. Algumas pessoas também lhe chamam ressecção colunar, o que significa que o intervalo entre os focos primários e a área metastática dos gânglios linfáticos deve ser aberto um pedaço para ser ressecado. Por exemplo, o cancro da mandíbula ou da língua, que está intimamente relacionado com o pavimento da boca, a abordagem cirúrgica geral consiste em ressecar o tumor primário, o tecido do pavimento da boca e os gânglios linfáticos cervicais numa só peça, e deixar um defeito através da cavidade oral e do pescoço após a ressecção. Devido à natureza traumática da cirurgia, a dissecção “profiláctica” dos gânglios linfáticos não é recomendada para as pessoas sem sinais de metástases linfáticas. Nos casos em que os focos primários e os gânglios linfáticos metastáticos estão afastados uns dos outros, é difícil utilizar este método e, geralmente, é necessária uma ressecção segmentar: ou seja, ressecção separada dos gânglios linfáticos cervicais e dos focos primários. Este é frequentemente o caso no tratamento cirúrgico do cancro da laringe. Gostaria de referir aqui que, no caso dos tumores da região maxilar, as metástases linfonodais localizam-se principalmente na fossa pterigopalatina, na região bucal, etc. Deve ser cuidadosamente ponderada a necessidade de efetuar ou não uma dissecção dos gânglios linfáticos no pescoço distante. Geralmente, a possibilidade de metástases para a região submandibular ou outras partes do pescoço é improvável e a importância da dissecção dos gânglios linfáticos cervicais no cancro do seio maxilar é questionável. Em seguida, gostaria de falar sobre outra questão, ou seja, a reparação de defeitos e a reconstrução da função dos órgãos após a ressecção cirúrgica. Como todos sabemos, normalmente é muito simples destruir algo, mas muitas vezes é difícil reparar algo. Assim, neste sentido, a reparação cirúrgica requer mais perícia por parte do cirurgião. Um cirurgião qualificado deve ter um conceito holístico de tratamento e conhecimentos médicos abrangentes, como a patologia dos tumores, a radioterapia e os conhecimentos de imagiologia. Para além disso, deve também possuir sólidos conhecimentos cirúrgicos básicos, bem como um certo grau de conhecimentos cosméticos e excelentes capacidades de reparação e reconstrução. Por exemplo, o defeito cavernoso no pavimento da boca que acabámos de mencionar tem de ser reparado com um grande pedaço de tecido. Geralmente, utilizamos tecido autólogo composto com vasos sanguíneos para reparar, e a técnica principal é a anastomose vascular. Exige um elevado nível de competências operacionais do cirurgião, que deve ser treinado continuamente durante um longo período de tempo para atingir um nível elevado. Para além disso, é necessário um plano de gestão perioperatória maduro, bons cuidados de enfermagem e a capacidade de responder a falhas de reparação de emergência para alcançar o verdadeiro sucesso.