O tétano é uma infecção aguda e específica causada pela bactéria Bacillus tetani, que invade feridas do corpo, cresce e se multiplica e produz toxinas. É um bacilo anaeróbico Gram-positivo que se encontra amplamente no solo e nas fezes animais e humanas. Nem B. tetani nem a sua toxina podem invadir pele e membranas mucosas normais, pelo que o tétano ocorre após uma lesão. O tétano pode ocorrer em todas as feridas abertas, tais como lesões inflamatórias, fracturas abertas, queimaduras e mesmo pequenas feridas, tais como espigões de floresta ou pregos enferrujados. O tétano é também observado em recém-nascidos com cotos não esterilizados do cordão umbilical e abortos mal esterilizados; e ocasionalmente após cirurgia gastrointestinal para remover corpos estranhos deixados no corpo durante anos. A presença de bacilos de tétano numa ferida não significa necessariamente morbilidade; para além da presença de bactérias virulentas e numerosas, ou uma falta de imunidade, a hipoxia local da ferida é um factor que favorece a morbilidade. Portanto, é provável que o tétano ocorra quando a ferida é estreita e profunda, isquémica, tem muito tecido necrótico, má drenagem e está misturado com outras bactérias sépticas oxidantes que infectam a ferida e causam hipoxia localizada. O cloreto de cálcio contido no solo pode promover a necrose dos tecidos e facilitar a reprodução de bactérias anaeróbias, pelo que unhas enferrujadas ou espigões de floresta com solo podem facilmente causar tétano. Wu Chunfu, Departamento de Cirurgia, Hospital Chinês de Wuxi
Fisiopatologia
A exotoxina produzida pelo bacilo do tétano é a causa do tétano, desde que cresça e se multiplique localmente na ferida. Existem dois tipos de exotoxinas: a espasmotoxina, que é a principal toxina causadora de sintomas e tem uma afinidade especial pelos nervos e pode causar mioespasmo, e a toxina hemolítica, que pode causar necrose localizada dos tecidos e danos no miocárdio. A toxina do espasmo do tétano é transportada pela circulação sanguínea e pelo sistema linfático e liga-se à globulina sérica para atingir a matéria cinzenta do corno anterior da medula espinal ou dos núcleos motores do tronco cerebral. Depois de atingir o sistema nervoso central, a toxina liga-se principalmente aos gangliosídeos nas membranas da vesícula sináptica na matéria cinzenta, impedindo-os de libertar transmissores inibitórios (glicina ou ácido aminobutírico), de modo que o sistema nervoso motor alfa perde as suas propriedades inibitórias normais, causando as contracções de tensão generalizadas características ou espasmos paroxísticos dos músculos transversais. A toxina também pode afectar os nervos simpáticos, causando suor profuso, tensão arterial instável e aumento do ritmo cardíaco. Portanto, o tétano é uma toxemia do tétano.
Manifestações clínicas
O período de incubação do tétano é em média de 6 a 10 dias, mas pode ser tão curto como 24 horas ou tão longo como 20 a 30 dias, ou mesmo meses, ou apenas após a remoção de corpos estranhos que permaneceram no corpo durante anos, tais como balas ou estilhaços. O tétano neonatal desenvolve-se normalmente cerca de sete meses após o cordão umbilical ter sido quebrado, daí o nome comum “vento de sete dias”. Em geral, quanto mais curto for o período de incubação ou sintomas pródromos, mais graves serão os sintomas e maior será a taxa de mortalidade.
Os pacientes começam com sintomas pródromos tais como fraqueza, tonturas, dores de cabeça, tensão e inchaço dos músculos que mordem, irritabilidade e bocejo. Estes sintomas pródromos duram geralmente 12 a 24 horas e são seguidos pelas contracções fortes típicas dos músculos, inicialmente os músculos da mordedura, seguidos pelos músculos da face, pescoço e pescoço, costas e músculos abdominais, músculos dos membros, diafragma e músculos intercostais. O paciente começa a sentir dificuldade em mastigar e abrir a boca, seguido de cerramento dos dentes; os músculos de expressão facial espasmodais paroxismáticos, dando ao paciente uma expressão distinta de “sorriso amargo”. No espasmo cervical, o pescoço é endireitado, a cabeça é ligeiramente inclinada para trás e o doente é incapaz de acenar com a cabeça. Os músculos dorsais e abdominais contraem-se simultaneamente, mas os músculos dorsais são mais fortes, resultando numa projecção frontal da cintura e numa flexão para trás da cabeça e dos pés, formando um arco dorsal, conhecido como “coracocefalia”. Quando os músculos dos membros se contraem, os flexores são fortes através dos extensores, e os membros podem parecer flexionar os joelhos, dobrar os cotovelos e cerrar os punhos até meio. Qualquer ligeiro estímulo como luz, som, vibração ou tocar o corpo do paciente pode desencadear espasmos e convulsões em todo o corpo com base numa contracção tensa contínua. Cada convulsão dura de alguns segundos a vários minutos, com o rosto do paciente azul, respirando rapidamente, espumando na boca, salivando, rangendo os dentes, inclinando frequentemente a cabeça para trás, contraindo os membros, e suando profusamente e dolorosamente. Durante os intervalos entre os ataques, a dor diminui ligeiramente, mas os músculos ainda não estão completamente relaxados. Espasmos musculares intensos podem, por vezes, quebrar o músculo e até mesmo fracturá-lo. O espasmo do esfíncter da mão da bexiga pode, por sua vez, causar retenção urinária. Espasmos persistentes dos grupos musculares respiratórios e do diafragma podem causar paragem respiratória e resultar na morte do paciente. Durante a doença, o paciente está sempre consciente e normalmente não tem uma febre alta. A presença de uma febre alta indica frequentemente o desenvolvimento de pneumonia. A duração da doença é geralmente de 3 a 4 semanas. A partir da segunda semana, os sintomas diminuem gradualmente à medida que a doença progride. Contudo, durante um período mais longo após a recuperação, certos grupos musculares permanecem por vezes tensos e hiper-reflexos.
Um pequeno número de doentes presentes com tétano localizado. Existe apenas uma tonicidade persistente dos músculos lesionados, que pode durar semanas a meses e que depois vai diminuindo gradualmente. No entanto, pode por vezes evoluir para um tétano generalizado. O prognóstico para o tétano localizado é melhor.
Complicações
Para além das fracturas, retenção urinária e paragem respiratória acima descritas, podem ocorrer as seguintes complicações.
1. asfixia: devido a espasmo persistente da laringe, músculos respiratórios e obstrução da traqueia por muco e expectoração.
2. infecção pulmonar: espasmo da laringe, más vias respiratórias, depressão das secreções brônquicas e incapacidade de virar frequentemente são todas causas de pneumonia e atelectasia.
3, Acidose: acidose respiratória devido a respiração deficiente e troca gasosa inadequada. Forte contracção muscular e decomposição incompleta da gordura corporal após o jejum aumentam os metabolitos ácidos, resultando em acidose metabólica.
4. falha circulatória: devido a hipoxia e intoxicação, pode ocorrer taquicardia, e após demasiado tempo, pode formar-se insuficiência cardíaca, ou mesmo choque ou paragem cardíaca. Estas complicações são frequentemente uma causa importante de morte nos doentes e devem ser reforçadas.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico pode geralmente ser feito prontamente com base na história de lesões e manifestações clínicas, mas para pacientes com apenas certos sintomas pródigos, o diagnóstico é mais difícil e requer vigilância e observação atenta para evitar atrasos no diagnóstico.
O tétano pode ser diferenciado das seguintes doenças.
1. meningite séptica tem sintomas tais como “saca-rolhas” e tonicidade cervical, mas sem espasmos paroxísticos. Os pacientes têm fortes dores de cabeça, febre alta, vómitos de jacto, etc., e por vezes confusão. O exame do líquido cefalorraquidiano mostra um aumento da pressão e um aumento da contagem de glóbulos brancos.
2. a raiva com história de mordedura por um cão ou gato raivoso é dominada por convulsões dos músculos de deglutição. Quando o doente ouve água ou vê água, o osso faríngeo entra imediatamente em espasmo com dores fortes, não consegue engolir água e deixa cair muita saliva.
3. outros como a artrite temporomandibular, eclampsia, histeria, etc.
Prevenção
O tétano pode ser prevenido e o método mais fiável de prevenção é a injecção do toxoide tétano. Através da injecção de toxoide, o corpo humano produz anticorpos e mantém uma certa concentração durante um período de tempo mais longo, que pode neutralizar o toxoide tétano que entra no corpo e não causa a doença. O reforço da protecção laboral na produção industrial e agrícola, evitando traumas, a popularização do novo método de parto e o tratamento correcto e rápido das feridas são também medidas preventivas importantes.
1. a imunidade automática pode ser obtida através da aplicação de injecções de toxoides. Em algumas áreas da China, uma combinação de tosse convulsa, difteria e vacinação contra o tétano foi amplamente introduzida entre as crianças. No total são necessárias três injecções subcutâneas de toxoides para a “injecção básica”: 0,5ml pela primeira vez e 1ml pela segunda vez depois, com um intervalo de 4 a 6 semanas entre injecções. No ano seguinte, uma nova injecção de 1 ml é dada como “booster”. Desta forma, a concentração de antitoxina produzida no corpo atinge um nível de protecção de 0,01 U/ml e pode ser mantida a este nível durante 5 a 10 anos. Portanto, para aqueles que tiveram auto-imunização dentro de 10 anos, apenas 0,5ml de toxoide é necessário para prevenir o tétano após a lesão; para aqueles que tiveram auto-imunização por mais de 10 anos, apenas 0,5ml de toxoide é necessário se a ferida não estiver fortemente contaminada; se a ferida estiver fortemente contaminada, 0,5ml de toxoide é injectado 3-4 horas após a injecção de 0,5ml de toxoide, e depois em outras áreas. Injectar 250-500 U de imunoglobulina do tétano humano por via intramuscular para que a antitoxina neutralize primeiro a toxina. A imunidade activa provocada pelo toxoide pode então desempenhar o seu papel preventivo antes e depois do desaparecimento do efeito antitoxina.
2, o tratamento correcto das feridas, o desbridamento atempado e completo de todas as feridas deve ser o desbridamento. Para feridas gravemente contaminadas, especialmente feridas de guerra, remover todos os tecidos necróticos e inactivos, remover corpos estranhos, cortar a cavidade morta, abrir a ferida, drenar adequadamente e deixá-la por suturar. Se for encontrada uma má desinfecção do parto, o umbigo deve ser lavado com 3% de solução de peróxido de hidrogénio e depois desinfectado com tintura de iodo.
3. a imunização passiva é geralmente indicada para aqueles que não tenham sido previamente injectados com toxoide e que tenham uma das seguintes condições
(i) Uma ferida com contaminação visível.
② feridas de punção fina e profunda.
③serious lesões abertas tais como lesões cranianas abertas, fracturas abertas, queimaduras.
④ feridas que não tenham sido limpas a tempo ou que tenham sido tratadas inadequadamente.
⑤ Antes da cirurgia (por exemplo, remoção de corpos estranhos) para certos traumas antigos.
O método de imunização passiva agora em uso é a injecção de antitoxina tétano (TAT) refinada a partir de soro animal (bovino ou equino). É uma proteína heterogénea que é antigénica, causa reacções alérgicas e não permanece no organismo por muito tempo, uma vez que começa a ser removida após 6 dias. Portanto, esta antitoxina contra o tétano não é ideal. O produto ideal é a imunoglobulina do tétano humano, que não tem reacção alérgica e pode permanecer no corpo durante 4-5 semanas após 1 injecção, e é 10 vezes mais eficaz do que a toxina do tétano. A sua dose profiláctica é de 250 a 500 U, injectada por via intramuscular. A proteína imunitária do tétano humano é menos disponível e mais complicada de preparar, portanto, nos casos em que ainda não está universalmente disponível, a injecção de antitoxina do tétano é ainda um método de imunização passiva importante.
A antitoxina do tétano é administrada por via intramuscular a 1500 UI (1 ml) o mais cedo possível após a lesão. A dose pode ser duplicada se a ferida estiver muito contaminada ou se a ferida tiver mais de 12 horas. A dose para adultos é a mesma que para crianças. Se necessário, pode ser dada outra injecção 2 a 3 dias mais tarde.
Antes de cada injecção de antitoxina, pedir um histórico de alergia e efectuar um teste de alergia intradérmico: 0,1 ml de antitoxina, diluído a 1 ml com soro isotónico. 0,1 ml da diluição é injectado por via intradérmica na superfície flexora do antebraço; outra massa dura com igual rubor e ligeira elevação na mesma parte do antebraço oposto é positiva e deve ser injectada pelo método de dessensibilização. No entanto, este método não evita completamente a ocorrência de reacções alérgicas, pelo que é melhor não utilizar este antitoxina para injecção. O método de dessensibilização envolve a diluição de 1ml de antitoxina 10 vezes com sal isotónico, dividindo-o em 1, 2, 3 e 4ml e injectando-o subcutaneamente em sequência de meia em meia hora. Depois de cada injecção, preste atenção a qualquer reacção. Se o doente desenvolver palidez, fraqueza, urticária ou prurido doloroso na pele, espirros, tosse, dores articulares ou mesmo choque, injectar efedrina 50mg ou epinefrina 1mg (dose adulta) subcutânea imediatamente e parar a injecção de antitoxinas.