A doença inflamatória pélvica crónica é uma das condições mais comuns observadas nas clínicas de ginecologia, e a dor pélvica crónica é uma das razões mais comuns para a sua apresentação. A dor pélvica crónica é definida como dor pélvica não cíclica que dura mais de seis meses. As condições ginecológicas comuns que causam dor pélvica crónica incluem endometriose, aderências pélvicas e síndrome de estase pélvica, para além da doença inflamatória pélvica crónica. As condições não ginecológicas comuns incluem a síndrome do intestino irritável, perturbações do tracto urinário, anomalias músculo-esqueléticas e factores psicológicos. Neste artigo, comparamos a dor pélvica crónica com a dor pélvica crónica causada por outras doenças.
1. doença inflamatória pélvica crónica
As doenças inflamatórias dos órgãos genitais internos femininos e dos tecidos conjuntivos vizinhos e do peritoneu pélvico são chamadas doenças inflamatórias pélvicas, incluindo inflamação uterina, inflamação tubo-ovariana, inflamação do tecido conjuntivo pélvico e peritonite pélvica. A doença inflamatória pélvica crónica é mais frequentemente causada por tratamento prematuro ou incompleto da doença inflamatória pélvica aguda, resultando em estimulação inflamatória prolongada e na formação de várias patologias, que variam na natureza, acompanhando sintomas e sinais de dor pélvica dependendo da localização da lesão, conforme descrito abaixo.
1.1 Endometrite crónica
Devido à esfoliação cíclica do endométrio e à boa drenagem da cavidade uterina, a inflamação raramente tem a oportunidade de permanecer no endométrio por longos períodos de tempo, e clinicamente é raro ver outras lesões para além da tuberculose e da endometrite senil. As principais causas da endometrite são a colocação de um dispositivo intra-uterino, a mecanização dos resíduos das membranas placentária e fetal após aborto ou parto, infecções associadas a fibróides submucosos ou pólipos mucosos no útero, e infecções a montante com bactérias patogénicas na vagina. Cerca de 40% dos doentes com endometrite crónica queixam-se de cólicas abdominais inferiores dolorosas e dores lombossacrais durante períodos intermenstruais [1]. Isto é acompanhado por um aumento da leucorreia, menstruação excessiva e dismenorreia. Os sinais principais são: um útero normal ou ligeiramente grande com sensibilidade e sem anomalias óbvias na região ad anexa bilateral. O diagnóstico da endometrite crónica não é difícil e a ultra-sonografia e a histeroscopia são viáveis se necessário para compreender a situação intra-uterina.
1.2 Inflamação tubo-ovariana crónica
O tipo mais comum de doença inflamatória pélvica crónica e uma das causas mais comuns de dor pélvica crónica. Os tipos de lesões podem ser subdivididos em quatro tipos: inflamação tubária intersticial crónica, massas anexas, efusão tubária e quistos tubo-ovarianos, pus tubário e abcessos tubo-ovarianos. Devido à proximidade das trompas de Falópio aos ovários e à abundância de vasos sanguíneos e de vasos linfáticos, a inflamação crónica das trompas e dos ovários coexiste frequentemente. A dor é caracterizada por dores vagas e cólicas na parte inferior do abdómen, frequentemente mais pesadas de um lado, e dor na parte inferior das costas e na zona sacral, agravada pelo esforço. Devido às aderências pélvicas, pode haver enchimento doloroso da bexiga e do recto ou esvaziamento doloroso. É acompanhada de menstruação excessiva e frequente, dismenorreia, infertilidade, aumento da leucorreia e relações sexuais dolorosas. A dor pélvica crónica também pode levar a sintomas sistémicos tais como disfunção gastrointestinal, fadiga e depressão. Sinais: O útero é muitas vezes posicionado posteriormente e menos móvel. Há normalmente dor ao mover o colo do útero ou o corpo uterino, e em casos ligeiros, apenas uma ou ambas as áreas adimilares podem ser palpadas com espessamento estriado, enquanto em casos graves, massas fixas de tamanho variável e irregularidade podem ser palpadas em ambos os lados da pélvis ou no lado posterior do útero, na maioria das vezes com dor de pressão. Se a parede for fina, tensa e ligeiramente móvel, é mais provável que seja um hidrosalpinx; se a parede for espessa e aderente, o cisto é mais provável que seja um abcesso. O ultra-som e a laparoscopia podem ser realizados para ajudar no diagnóstico.
1.3 Infecção crónica do tecido conjuntivo pélvico
O tecido conjuntivo pélvico é tecido conjuntivo fibroso localizado atrás do peritoneu pélvico, em ambos os lados do útero e no espaço anterior da bexiga. A linfa cervical e uterina estão directamente ligadas aos tecidos paramétriais, pelo que a inflamação pode propagar-se ao paramétrio através da propagação linfática em casos de lesão cervical, hematoma e infecção em torno da dissecção vaginal após histerectomia total, e danos na parede uterina durante a manipulação uterina. Além disso, a cervicite crónica grave também pode causar inflamação crónica do tecido conjuntivo pélvico. Características dolorosas: cólica lombossacral e distensão abdominal inferior. O coito doloroso é um sintoma comum devido à baixa localização da lesão. Os sinais principais: o útero é de tamanho normal, frequentemente posicionado ou deslocado posteriormente, com movimento restrito. A tricúspide revela frequentemente um espessamento acentuado dos ligamentos uterosacrais bilaterais, como duas cordas que circundam os lados do recto, com ternura, e um espessamento do tecido parametrial bilateralmente, normalmente mais acentuado num dos lados. Se o útero estiver fixado ou fechado no tecido cicatrizado inflamatório circundante numa forma congelada, isto é conhecido como uma “pélvis congelada” e é agora clinicamente raro devido ao tratamento precoce da inflamação e ao uso de antibióticos de largo espectro.
2. diagnóstico diferencial
Para além da dor pélvica crónica, existem muitas outras condições que podem causar dor pélvica crónica, que são descritas abaixo para diferenciação.
2.1 Endometriose
A laparoscopia diagnóstica em mulheres com dor pélvica crónica revela que 10% a 50% dos pacientes têm endometriose [2]. Em lesões pélvicas graves, isto leva frequentemente a aderências pélvicas e congestão pélvica, resultando em dor abdominal inferior e sensibilidade lombossacral mesmo entre períodos menstruais e agravamento durante a pré-menstruação e menstruação, que pode ser facilmente confundida com dor pélvica inflamatória pélvica crónica. Contudo, os sintomas típicos da endometriose são a dismenorreia secundária e progressiva acompanhada de relações sexuais dolorosas, infertilidade, distúrbios menstruais, sintomas intestinais ou do tracto urinário. O local da dor depende da localização da lesão. Por exemplo, lesões envolvendo o sulco rectal uterino, o ligamento uterosacral ou o septo vaginal rectal causam frequentemente dor na região lombossacral e irradiam para o ânus, causando relações sexuais dolorosas; lesões envolvendo o cólon rectal ou sigmóide podem causar dificuldade na defecação ou cólicas dolorosas, ou mesmo sangue nas fezes; lesões invadindo a bexiga podem causar frequência urinária cíclica, micção dolorosa e hematúria; lesões ectópicas na cicatriz da parede abdominal causam dor na cicatriz da parede abdominal durante a menstruação. Os sinais típicos de endometriose são um ou vários nódulos duros com dor de pressão, frequentemente encontrados na parte superior posterior do colo do útero ou no ligamento uterosacral. O útero é frequentemente fixado posteriormente e é normal ou aumentado em tamanho. Nos casos em que os ovários estão envolvidos, uma massa cística com paredes espessas e frequentemente fixas pode ser encontrada em um ou ambos os lados do útero e pode ser dolorosa ao toque. Contudo, em alguns pacientes com endometriose, os sintomas e sinais não são óbvios e é difícil diferenciá-los de doenças inflamatórias pélvicas crónicas, pelo que o tratamento diagnóstico ou laparoscopia pode ser tentado para clarificar o diagnóstico.
2.2 Adesões pélvicas
É mais frequentemente causada por infecção cirúrgica pélvica ou reacção de corpo estranho, mais frequentemente devido a trauma cirúrgico. 79% dos pacientes com aderências pélvicas têm um historial de cirurgia anterior, particularmente ginecologia e apendicectomia, de acordo com Frankfurter. Os locais mais comuns de aderências após a cirurgia ginecológica são o maior omento e o intestino delgado, sendo as aderências do cólon menos comuns. O íleo é o local mais comum de aderências do intestino delgado, e como parte do íleo está localizado na pélvis, é susceptível a aderências pélvicas, especialmente em suma, mulheres gordas.
O sintoma mais comum das adesões pélvicas é a dor pélvica, que pode ser facilmente confundida com doença inflamatória pélvica crónica. Monge relata que 20% a 50% das pessoas com dor pélvica crónica sofrem desta condição, que é principalmente referida como dor referida e dor visceral devido a isquemia dos tecidos ou tónus alterado causado por fibrose, o que irrita os órgãos. A dor é caracterizada por uma dor não cíclica, crónica e persistente que pode levar a uma dismenorreia secundária [3]. As aderências pélvicas podem alterar a anatomia pélvica, afectando o peristaltismo das trompas de falópio ou causando a sua obstrução e resultando em infertilidade. A laparoscopia é a melhor opção para diagnosticar esta condição.
2.3 Síndrome de Stasis pélvica
Isto refere-se a uma síndrome de dor abdominal inferior crónica, dor pós-coital, dor lombar, sensação de fadiga extrema e disfunção vegetativa devido a varizes ou plexos na pélvis e estase do sangue. Visto sobretudo em mulheres em idade fértil que deram à luz, os sintomas começam mais frequentemente num curto espaço de tempo após um determinado parto ou aborto e é uma causa importante de dor pélvica crónica.
Os sintomas da síndrome de estase pélvica são muito variados e não apresentam sinais muito típicos, resultando numa discrepância frequente entre os sintomas conscientes do paciente e o exame objectivo. O sintoma mais comum é a dor abdominal inferior, principalmente dor abdominal difusa crónica ou bilateral na sínfise suprapúbica, com cólicas persistentes, muitas vezes mais pesadas de um lado, começando a meio do período menstrual e agravando-se depois de uma postura de pé prolongada, fadiga, sono nas costas, depois da relação sexual e nos dias antes da menstruação. A maioria dos doentes tem dismenorreia congestiva, que normalmente começa antes do início da menstruação. Pode ser acompanhada de leucorreia excessiva, uma cor atrevida do sangue menstrual e sensibilidade mamária devido ao edema cíclico dos seios. Mais de metade dos pacientes sofrem de disfunções vegetativas, tais como irritabilidade, agitação, insónia, sonolência, dores de cabeça, palpitações e falta de apetite. Os sinais físicos no exame ginecológico são, na sua maioria, pouco notáveis e não proporcionais à gravidade dos sintomas subjectivos. Podem ser encontradas varizes vulvares e veias vaginais; o colo do útero está aumentado e a estase é azul-púrpura; o útero é maioritariamente posterior, mole e cheio; a dor aumenta à palpação do colo do útero ou abóbada posterior, sem nós dolorosos óbvios, nem tensão muscular abdominal significativa ou dor de ricochete. É facilmente mal diagnosticada como doença inflamatória pélvica crónica. A venografia pélvica é o principal método para confirmar o diagnóstico desta doença, e a laparoscopia ajuda no diagnóstico e no diagnóstico diferencial.
2.4 Síndrome do intestino irritável
A incidência é maior nas mulheres do que nos homens, cerca de 3:1. Segundo Kay, 7% a 60% dos doentes com dor pélvica crónica sofrem desta síndrome, cuja causa é desconhecida. A dor é caracterizada por dor abdominal difusa sem ponto fixo de dor, que pode ser paroxística ou espasmódica contínua, principalmente no abdómen inferior esquerdo, aumentada por stress, depressão, depois de comer e durante períodos pré-menstruais ou menstruais, acompanhada de obstipação crónica e ocasionalmente diarreia, e em alguns doentes por relações sexuais dolorosas semelhantes a doenças ginecológicas. A tríade ginecológica mostra frequentemente dores de pressão na zona sigmóide sem outros sinais de doença inflamatória intestinal. O ultra-som do abdómen pode ser realizado para a presença de lesões de ocupação, e a sigmoidoscopia pode ajudar no diagnóstico.
2.5 Anormalidades músculo-esqueléticas
As anomalias músculo-esqueléticas são também uma causa comum de dor pélvica crónica, mas são frequentemente subvalorizadas pelos clínicos e, por isso, muitas vezes perdidas. Porque os músculos do pavimento pélvico, ligamentos e órgãos genitais da pélvis partilham a mesma inervação que a coluna lombar, a área abaixo das articulações ilíacas e os músculos do tronco, tanto as desordens genitais como as disfunções músculo-esqueléticas podem causar dores pélvicas semelhantes e dores lombares baixas. A diferença entre as duas causas de dor é que o grau e a localização da dor músculo-esquelética muda frequentemente com as mudanças de posição ou após a actividade, com a dor a diminuir significativamente com o repouso e a aumentar com o esforço dos músculos afectados. Não há resultados anormais no exame ginecológico da pélvis. No caso de espasmo do ráquis anal, o paciente queixa-se de uma sensação de queda, que é pronunciada à tarde e à noite e é frequentemente acompanhada de dor nas costas e lombossacra, que é pior no período pré-menstrual, mas é menos cíclica do que na endometriose e síndrome de estase pélvica, e a dor é aliviada quando o paciente se encontra numa posição de repouso. O sinal principal é a sensibilidade anal e a dor aumenta quando se pede ao paciente que contraia o músculo do elevador anal; este teste é uma forma eficaz de confirmar o diagnóstico desta condição [4].
2.6 Perturbações do tracto urinário
Perturbações urológicas como a síndrome uretral, cisturites recorrentes e cistite intersticial podem causar dor pélvica crónica, mas distinguem-se facilmente da dor pélvica causada por doença inflamatória pélvica crónica porque os pacientes têm normalmente sintomas de irritação da bexiga como frequência urinária, urgência e micção dolorosa.
2.7 Factores psicológicos
De acordo com relatórios domésticos, a etiologia da dor pélvica crónica é devida a factores sociais em 5%-25% dos casos. A dor pélvica psicogénica tem as seguintes características: dor persistente baça, frequentemente ao acordar, que pode ser desencadeada por factores psicossociais; inconsistente com a distribuição de nervos, não radioactiva, difusa e facilmente alterável; mantendo a mesma dor durante muito tempo sem melhoria ou intensificação; não desencadeando ou aumentando a dor durante o exame ginecológico. É comumente visto em doentes com depressão, distimia e distúrbios psiquiátricos ilusórios [5].
Em conclusão, há muitas doenças que levam à dor pélvica crónica, e no trabalho clínico, o diagnóstico não deve ser limitado à doença inflamatória pélvica crónica. Utilizando ultra-sons, histeroscopia e laparoscopia para ajudar no diagnóstico, vários factores causais adicionais devem ser considerados nos doentes que têm dificuldade em encontrar qualquer patologia orgânica para facilitar um diagnóstico claro.