Com a implementação da política de dois filhos, muitas mulheres que deram à luz por cesariana são agora confrontadas com a escolha do método de parto quando têm outro bebé. Seja para ter outra cesariana ou um parto vaginal. Aqui estão algumas recomendações de autoridades estrangeiras. Parto vaginal após cesárea (VBAC)
Considerações clínicas e recomendações
Quem é adequado para um teste vaginal de parto?
A preponderância de provas sugere que a maioria das pessoas que tiveram uma secção uterina transversal baixa e não têm contra-indicações ao parto vaginal são adequadas para a prova vaginal do parto. Os seguintes critérios de selecção são úteis na identificação dos adequados para VBAC
● 1 secção anterior de cesárea transversal baixa
● evidência clínica de um diâmetro pélvico transversal suficientemente grande
● nenhuma outra cicatriz uterina ou histórico anterior de ruptura uterina
● Médico prontamente disponível durante o parto espontâneo para monitorizar o parto e realizar cesarianas de emergência
a capacidade de ser anestesiado imediatamente e a disponibilidade de pessoal para cesarianas de emergência.
De acordo com os resultados de vários estudos retrospectivos, as mulheres com as seguintes outras condições obstétricas especiais podem também ser submetidas a um teste vaginal de parto
aqueles que já tiveram mais de 1 cesariana anterior
Aqueles que têm mais de 40 semanas de gestação
Aqueles que aguardam o parto espontâneo para além das 40 semanas de gestação têm uma diminuição da probabilidade de sucesso da VBAC, mas nenhum risco acrescido de ruptura uterina. Num estudo de mais de 1200 tentativas vaginais após 40 semanas de gestação, apenas a indução do parto foi associada a um risco acrescido de ruptura uterina.
Anterior histerectomia longitudinal de baixo nível
A taxa de sucesso da VBAC naqueles com ressecção uterina longitudinal baixa anterior é a mesma daqueles com ressecção uterina transversal baixa anterior. Além disso, não houve aumento de complicações maternas ou perinatais.
Tipo de cicatriz uterina desconhecida
Duas séries de casos em grandes hospitais terciários relataram as mesmas taxas de sucesso de VBAC e ruptura uterina naqueles com tipo desconhecido de cicatriz uterina, como relatado noutros estudos contemporâneos naqueles com histerectomia transversa baixa anterior. Aqueles que tinham tido 1 cesariana anterior com cicatriz de tipo desconhecido tinham casos com ruptura de cicatriz quando o parto foi induzido e casos sem ruptura de cicatriz quando o parto não foi induzido.
Quais são os riscos e benefícios associados ao VBAC?
Há riscos associados quer à cesariana de repetição eletiva quer à VBAC. Em geral, uma VBAC bem sucedida está associada a uma hospitalização mais curta para a mãe, menos perda de sangue e menos transfusões, menos infecções e menos eventos tromboembólicos em comparação com uma cesariana para a primeira. No entanto, tentativas vaginais falhadas estão associadas a complicações graves para a mãe, tais como ruptura uterina, histerectomia, lesão cirúrgica, infecção materna e aumento da necessidade de transfusões de sangue. Se as tentativas vaginais falharem, há também um aumento da taxa de complicações neonatais, como evidenciado pelos níveis de pH dos gases do sangue da artéria umbilical abaixo de 7, Apgar de 5 minutos pontua menos de 7 e uma maior incidência de infecção. No entanto, há também riscos para a mãe de cesarianas múltiplas, incluindo um risco acrescido de placenta praevia e implante da placenta. Com base nestes factores de risco, uma análise do modelo de decisão constatou que o ensaio vaginal do parto poderia ser considerado se a hipótese de sucesso fosse ≥50% e a probabilidade de uma gravidez repetida após o parto cesáreo fosse desejada de 10% a 20% ou mais.
A mortalidade materna na VBAC é extremamente baixa. Embora a mortalidade perinatal (<1%) seja baixa, a mortalidade na prova vaginal do parto é mais elevada do que na cesariana de repetição electiva. A ruptura uterina está associada a morte fetal e danos neurológicos neonatais. A rotura do útero durante uma prova vaginal de parto numa cesariana anterior é uma complicação que ameaça a vida. O risco de ruptura uterina depende em grande parte do tipo e da localização da incisão anterior. A incidência de ruptura uterina naqueles que tiveram incisões convencionais e em forma de T é de 4-9%.
O risco de ruptura uterina é também influenciado pela história obstétrica. Um historial de parto vaginal reduz significativamente o risco de ruptura uterina. Quanto maior for o intervalo entre partos, menor é o risco de ruptura uterina. O risco de ruptura uterina é duas a três vezes maior nas mulheres que tiveram uma VBAC menos de 24 meses após o seu nascimento mais recente do que nas que tiveram uma VBAC com mais de 24 meses de intervalo. O risco de ruptura uterina durante o ensaio vaginal subsequente do parto foi quatro vezes maior nas mulheres que fizeram uma única sutura numa histerotomia directa por cesariana, em comparação com as que fizeram uma sutura dupla.
O parto é induzido ou induzido no momento da prova vaginal do parto para aqueles que tiveram uma cesariana?
É mais provável que o nascimento natural resulte num VBAC bem sucedido do que o parto induzido ou induzido. Tem sido bem documentado que a dilatação com preparações de prostaglandinas aumenta a probabilidade de ruptura uterina. A utilização de prostaglandinas para indução do parto é desencorajada na maioria dos pacientes que tiveram uma cesariana anterior.
Quais são as contra-indicações à VBAC?
O ensaio de parto não é recomendado em doentes com um risco elevado de ruptura uterina. Circunstâncias em que a prova vaginal do parto não pode ser realizada são
● anterior aplicação trans-uterina convencional ou de incisão em T ou aplicação trans-uterina extensiva
● uma história de ruptura uterina.
● complicações médicas ou obstétricas que impedem o parto vaginal.
● incapacidade de realizar uma cesariana de emergência devido à indisponibilidade de cirurgiões, anestesistas, número adequado de pessoal ou instalações
2 cicatrizes uterinas anteriores e nenhum parto vaginal anterior.
Além disso, há factores que podem impedir uma cesariana directa se estiverem presentes sozinhos, mas quando estiverem presentes em conjunto, considere uma cesariana repetida em vez de uma VBAC.
Recomendações e resumo
As seguintes recomendações baseiam-se em provas académicas consistentes (nota A???)
A maioria das pessoas que tiveram 1 cesariana anterior de baixa transversa é adequada para VBAC e deve ser aconselhada sobre VBAC e ter um ensaio vaginal de parto.
● A anestesia epidural pode ser utilizada durante a VBAC.
As seguintes recomendações baseiam-se em provas académicas inconsistentes limitadas (grau B?).
● VBAC é apropriado para mulheres com uma incisão longitudinal localizada na parte inferior do útero e que não se estende ao fundo do útero.
● Para a maioria das mulheres que tiveram uma cesariana, o uso de prostaglandinas para promover a maturação cervical ou para induzir o parto é desencorajado.
As recomendações seguintes baseiam-se principalmente na opinião consensual e na opinião de peritos (grau C).
● Uma vez que a ruptura uterina pode ser catastrófica, a VBAC só deve ser experimentada em hospitais onde estejam disponíveis medidas de emergência e os médicos possam fornecer cuidados de emergência imediatos.
● A decisão final de experimentar VBAC ou de aceitar uma cesariana de repetição só deve ser tomada pelo paciente e pelo médico após uma consulta completa que pondere os benefícios e os riscos de VBAC em cada caso. O resultado da discussão deve ser documentado.
VBAC está contra-indicado em pacientes que tenham sido submetidos a uma histerotomia convencional ou a uma fundoplicação extensiva