Um artigo recente publicado em J Clin Oncol revê as opções de tratamento para pacientes idosos com cancro de pulmão de células não pequenas e este artigo excere as suas secções específicas de terapia e quimioterapia adjuvante. Terapia orientada em doentes idosos com cancro do pulmão não pequeno metastásico Quando combinada com paclitaxel e carboplatina, bevacizumab melhorou a sobrevivência global em doentes com cancro do pulmão não pequeno metastásico de 10,3 a 12,3 meses (FC para morte, 0,79, P = .003). No entanto, quatro análises de subgrupos em pacientes mais velhos não puderam confirmar conclusivamente a eficácia. Em primeiro lugar, numa análise de subgrupos pós hoc de pacientes com 70 anos ou mais que foram estudados (224; 26%), Ramalingam et al. relataram uma tendência para uma taxa de resposta bevacizumab mais elevada (29% v 17%, P = .067) e uma melhor sobrevivência sem progressão (5,9 v 4,9 meses; P = .063). A sobrevivência global foi semelhante em pacientes mais velhos (11,3 meses v 12,1 meses, P = .4). No entanto, eventos adversos de grau 3 ou superior, incluindo morte, ocorreram em 87% dos pacientes tratados com bevacizumab, em comparação com 61% dos pacientes que não receberam bevacizumab (P = .001). Em segundo lugar, o ensaio AVAIL (Avastin Lung Cancer Study) forneceu uma análise de subgrupo semelhante de pacientes com 65 anos ou mais (304 pacientes). AVAIL foi um ensaio clínico de fase III comparando bevacizumab com cisplatina e gemcitabina, com quimioterapia convencional e placebo. A baixa dose de bevacizumab (7,5 mg/kg cada 3 semanas) melhorou a sobrevivência sem progressão (HR, 0,71, P = .023), mas doses mais elevadas (15 mg/kg cada 3 semanas) não melhoraram (HR, 0,84; P = 0,26). A incidência de eventos adversos bevacizumab foi semelhante entre pacientes mais velhos e mais novos. No entanto, esta análise de subgrupo não mostrou uma melhoria na sobrevivência com bevacizumab em pacientes mais velhos. Em terceiro lugar, o Avastin Lung Cancer Safety Study analisou 2.212 doentes a quem foi dada bevacizumab de primeira linha e analisou a sua segurança. Na análise do subgrupo, 623 pacientes, todos com 65 anos ou mais, tiveram taxas semelhantes de reacções adversas a pacientes mais jovens, mas os pacientes mais velhos tiveram uma taxa mais frequente de acontecimentos adversos graves (45,3%: 34,7%). Finalmente, Socinski et al. realizaram uma análise de subgrupo baseada na idade de um estudo de fase III (que analisou vários fármacos em combinação com bevacizumab). Enquanto que a sobrevivência prolongada sem progressão foi observada em pacientes mais jovens com bevacizumab, não foi evidente em pacientes mais velhos com bevacizumab. Em conclusão, estas análises não encontraram uma clara vantagem de sobrevivência para bevacizumab em pacientes mais velhos. Embora os acontecimentos adversos não fossem consistentemente piores em pacientes mais velhos, a eficácia questionável deste medicamento em pacientes de meia idade e mais velhos sugere que os prestadores de cuidados de saúde deveriam ser mais cautelosos ao prescrever este medicamento para pacientes mais velhos com NSCLC. Em contraste, o receptor do factor de crescimento epidérmico (EGFR) inibidor do erlotinibe melhora a sobrevivência em pacientes mais idosos, mas com mais eventos adversos. Tanto quanto sabemos, não foram realizados ensaios prospectivos em doentes idosos, mas alguns ensaios, tais como o ensaio EURTAC (European Tarceva versus Chemotherapy Comparative Randomised Trial) estudaram coortes de doentes idosos (idade média de 65 anos). Este ensaio examinou pacientes com tumores mutantes de EGFR e mostrou que a sobrevivência sem progressão era mais longa com erlotinibe em comparação com a quimioterapia. Um ensaio de idade desconhecida em que os pacientes não foram seleccionados para o estado de mutação, o estudo BR.21, mostrou que o erlotinib melhorava a sobrevivência sem progressão como agente de segunda ou terceira linha, mas era mais dispendioso em pacientes mais velhos. Nesta coorte de doentes idosos, 112 doentes foram tratados com erlotinibe e 51 com placebo. Embora a sobrevivência sem progressão, a sobrevivência global e as taxas de resposta a tumores fossem semelhantes em pacientes mais velhos e mais jovens, os efeitos tóxicos tais como erupção cutânea, mal-estar e desidratação eram mais frequentes em pacientes mais velhos. De facto, os acontecimentos adversos foram mais frequentes e mais graves (grau 3 e 4) em doentes mais idosos (35%:18%; P=.001). As reacções tóxicas acima mencionadas levaram à descontinuação precoce do erlotinibe. O Erlotinib desempenha portanto um papel importante no tratamento de pacientes idosos com NSCLC, particularmente aqueles com tumores alterados por EGFR. No entanto, antes de prescrever o erlotinibe, deve ser conduzida uma discussão sobre os seus efeitos adversos realistas. Quimioterapia adjuvante O tratamento padrão para doentes com cancro do pulmão de fase IB-IIIA (alto risco) não de pequenas células de idade desconhecida é de quatro cursos de quimioterapia combinada baseada em cisplatina pós-operatória. Uma série de grandes ensaios clínicos fase III aleatorizados demonstraram uma melhor sobrevivência global. Tanto quanto sabemos, não existem ensaios prospectivos que investiguem especificamente o uso de quimioterapia adjuvante em pacientes idosos. A cisplatina é limpa pelos rins e é por vezes menos bem tolerada pelos pacientes mais velhos, mas pode ser um agente-chave. reanálise por Pepe et al. O ensaio JBR.10 analisou a cisplatina e a vincristina adjuvantes. O estudo foi realizado em 482 pacientes com cancro do pulmão não pequeno cirurgicamente ressecado. 155 pacientes tinham 65 anos ou mais, e a quimioterapia prolongou a sua sobrevivência global (HR = 0,61, 95% CI, 0,38 – 0,98; P = 0,04). Os eventos adversos, incluindo hospitalização e mortes relacionadas com quimioterapia, não diferiram entre os grupos. Os doentes mais velhos receberam quantidades menores de cisplatina do que os doentes mais jovens: 49% receberam menos de 5 doses, 19% 5-7 doses e 32% 8 doses. Estes resultados sugerem que a quimioterapia adjuvante à base de cisplatina é benéfica para os pacientes mais velhos, embora os problemas de dosagem possam ter de ser ignorados ou ajustes de dose possam ser necessários. A meta-análise LACE (adjuvante cisplatina para avaliação do cancro do pulmão) reviu os cinco ensaios de cisplatina com um total de 4584 doentes; o estudo relatou um ganho de 5,4% em 5 anos de sobrevivência global. Vinte por cento dos doentes nesta análise abrangente tinham 65 anos ou mais e nove por cento tinham 70 anos ou mais. Embora o número de pacientes mais velhos fosse limitado, houve uma análise dos dados LACE baseados na idade. O estudo dividiu os doentes em três grupos etários: menos de 65 anos, 65-70 anos, e mais de 70 anos. Não houve grandes diferenças de idade nos RH para a morte, (Ptrend= .29). As taxas de reacções tóxicas graves eram semelhantes entre os grupos. Os doentes mais velhos receberam doses mais pequenas de cisplatina. Finalmente, a mortalidade foi mais elevada nos doentes mais velhos por razões não relacionadas com o cancro. Estes dados sugerem que a quimioterapia cisplatina adjuvante é benéfica para pacientes idosos seleccionados, mesmo em doses totais mais baixas. Além disso, vários investigadores têm utilizado bases de dados para estudar os efeitos da quimioterapia adjuvante baseada em cisplatina nos idosos. Utilizando a base de dados de vigilância, epidemiologia e resultados finais (SEER), Wisnivesky et al. reportaram 3324 doentes com mais de 65 anos de idade. Todos os pacientes tinham sido submetidos a cirurgia para cancro de pulmão de fase II ou de fase IIIA não pequeno. Apenas 21% dos pacientes receberam quimioterapia à base de platina. É de notar que este número não reflecte as taxas de tratamento actuais, uma vez que este estudo abrangeu um longo intervalo quando a quimioterapia adjuvante não era o padrão de cuidados. o benefício global de sobrevivência melhorou para pacientes tratados com quimioterapia de fase II ou IIIA (HR, 0,78). A melhoria na sobrevivência foi observada principalmente em doentes com menos de 70 anos de idade (FC, 0,74, 95% CI, 0,62-0,88) e em doentes com 70-79 anos (FC, 0,82; 95% CI, 0,71-0,94). nenhum benefício de sobrevivência foi observado em doentes com mais de 80 anos de idade (FC, 1,33; 95% CI, 0,86-2,06). Como esperado, a quimioterapia adjuvante aumentou a probabilidade de acontecimentos adversos graves (OR, 2,0; 95% CI, 1,5-2,6). Este estudo sugere que a quimioterapia adjuvante deve ser considerada em pacientes mais velhos com cancro do pulmão (mas não necessariamente na sua década de 80). Da mesma forma, Cuffe et al. relataram 6304 pacientes com NSCLC tratados cirurgicamente, comparando a quimioterapia em cada faixa etária (menos de 70, 70-74,75-79 e mais de 80 anos). Assumiu-se que as taxas de hospitalização dentro de 6-24 semanas após a cirurgia reflectiriam a toxicidade relacionada com a quimioterapia. Em resumo, 2763 (44%) dos 6304 pacientes cirúrgicos tinham mais de 70 anos de idade. A proporção de quimioterapia adjuvante neste grupo etário aumentou de 3,3% (2001-2003) para 16,2% (2004-2006). Dos doentes mais velhos avaliados, 70% receberam cisplatina e 28% receberam regimes à base de carboplatina. As taxas de ajuste da dose ou de substituição de drogas eram semelhantes em todos os grupos etários. As taxas de hospitalização dentro de 6-24 semanas após a cirurgia foram também semelhantes (28% dos pacientes com menos de 70 anos de idade e 27,8% dos pacientes com 70 anos ou mais; p=0,54). É importante notar que a sobrevida de 4 anos aumentou ao longo do tempo em pacientes mais idosos (47,1% dos pacientes em 2001-2003 e 49,9% em 2004-2006, P=,01;). A sobrevivência melhorou em todos os pacientes com mais de 80 anos de idade, à excepção dos idosos. Este estudo também apoia a quimioterapia adjuvante em pacientes mais velhos com menos de 80 anos de idade. Finalmente, o Veterans Administration Cancer Registry relatou 10.036 pacientes ressecados cirurgicamente, dos quais 3.958 (39,4%) eram pacientes mais velhos com mais de 70 anos de idade, 11,2% de pacientes mais velhos e 22,3% de pacientes mais novos receberam quimioterapia adjuvante. Uma pequena proporção de pacientes de quimioterapia recebeu terapia baseada em cisplatina em pacientes mais velhos (86,4%: 91,8%, P = .001). A taxa de sobrevivência global de 3 anos foi melhor nos doentes mais idosos com doença de fase II e III que recebem quimioterapia adjuvante à base de cisplatina do que nos que recebem quimioterapia adjuvante à base de carboplatina ou sem quimioterapia adjuvante (55% v 42% v 35%, respectivamente; P = .01). Do mesmo modo, a quimioterapia cisplatina adjuvante parece ser benéfica para pacientes mais velhos com cancro de pulmão não pequeno. Em conclusão 1. a quimioterapia adjuvante à base de cisplatina é adequada para doentes idosos relativamente saudáveis com cancro do pulmão não pequeno. 2. a quimioterapia adjuvante não foi considerada benéfica em doentes com mais de 80 anos de idade. Deve ser utilizada com extrema precaução.3 Embora se presuma que a quimioterapia baseada em carboplatina seja inferior à quimioterapia adjuvante baseada em cisplatina, a quimioterapia baseada em carboplatina é ainda de algum benefício. No entanto, a falta de dados prospectivos para confirmar este último ponto sugere que deve ser utilizado com extrema cautela pelos médicos.