Os pequenos nódulos nos pulmões são comuns e difíceis de diagnosticar em cirurgia torácica. Com o desenvolvimento e popularidade crescente da imagiologia, especialmente da TC em espiral, a taxa de detecção de pequenas lesões nodulares nos pulmões tem aumentado significativamente.
No entanto, o diagnóstico qualitativo das lesões micronodulares pulmonares ainda é difícil, e se e quando é necessária uma intervenção cirúrgica continua a ser um desafio para o tratamento clínico. Tais lesões nodulares pulmonares microscópicas têm uma taxa de malignidade de 73%, principalmente adenocarcinoma pulmonar, seguido de carcinoma broncoalveolar fino; enquanto a taxa benigna é de 27%, principalmente hemangiomas, abcessos, granulomas e tuberculomas. É difícil inferir a natureza dos nódulos com base em sintomas clínicos, devido ao pequeno diâmetro das lesões microscópicas no pulmão, que têm pouco impacto sobre a estrutura e função dos tecidos pulmonares.
Para o diagnóstico de nódulos pulmonares isolados, a imagiologia é actualmente o principal método. As radiografias do tórax em pé frontal e lateral são uma ferramenta importante para a detecção precoce dos nódulos pulmonares, que são simples e não invasivos e facilmente aceites pelos doentes. O exame CT dos pulmões é um bom método para um diagnóstico diferencial posterior, mas embora o exame CT ajude a detectar a lesão e a localizá-la, existe um grande erro no diagnóstico qualitativo.
A broncoscopia por fibra óptica e a citologia da esfoliação da expectoração são muito importantes no exame de tumores pulmonares, especialmente quando o tumor invade os brônquios, e podem fazer um diagnóstico qualitativo com uma elevada taxa positiva. Contudo, é limitada no diagnóstico de pequenos nódulos isolados no pulmão, com uma taxa positiva baixa e pouco valor no diagnóstico diferencial de pequenos nódulos no pulmão.
Nos últimos anos, o desenvolvimento da imagiologia tem sido cada vez mais acelerado. Em particular, a introdução da tomografia por emissão de positrões (PET) provocou alterações significativas no diagnóstico por imagem no campo da oncologia. A PET detecta tumores a partir da perspectiva do metabolismo das células tumorais através de características fisiológicas e não anatómicas, e por isso tem maior sensibilidade e precisão do que a tomografia computorizada. Tornou-se o instrumento de diagnóstico não invasivo mais eficaz para identificar tumores malignos. No entanto, como o exame PET é caro e apenas alguns grandes hospitais possuem o equipamento, é difícil promovê-lo universalmente. Além disso, podem ocorrer falsos positivos em algumas doenças com elevado metabolismo da glucose, como a tuberculose activa e a inflamação aguda.
A biopsia de aspiração de massa pulmonar percutânea guiada por TAC é uma ferramenta importante para confirmar o diagnóstico de nódulos pulmonares isolados, e tem uma alta taxa de exactidão para o diagnóstico de cancro do pulmão do tipo periférico. Contudo, apesar da elevada taxa de conformidade diagnóstica da biopsia de aspiração pulmonar percutânea guiada por TC, ainda existe uma certa taxa de diagnósticos errados e de diagnósticos falhados. Alguns estudiosos acreditam que uma proporção significativa de doentes tem resultados suspeitos e sugerem que a aspiração com agulha fina pode causar implante tumoral ou metástase.
Os autores também acreditam que ao comparar a ressecção em cunha de lesões pulmonares microscópicas com a aspiração guiada por TAC, a primeira tem 100% de exactidão diagnóstica e a segunda tem falsos negativos; a primeira desempenha um papel terapêutico completo e a segunda apenas um papel diagnóstico, enquanto que existe o risco de hemotórax, pneumotórax, hemoptise, implante de cancro e taxa de falsos positivos, portanto, no trabalho clínico real, a aplicação clínica deve ser cautelosa para os resultados da biópsia de aspiração pulmonar percutânea.
Dado que a maioria dos cancros pulmonares microscópicos são cancros pulmonares em fase inicial com bom efeito de tratamento cirúrgico, o âmbito cirúrgico reduzido e menos danos nos tecidos, portanto, como diagnosticar os cancros pulmonares microscópicos nos pulmões cedo e atempadamente torna-se a chave para melhorar a taxa de sobrevivência dos doentes. Se o diagnóstico for atrasado, com o aumento do diâmetro do tumor, podem ocorrer metástases dos gânglios linfáticos e metástases dos tecidos de órgãos distantes, levando a um mau prognóstico. Para pequenas lesões nodulares, a presença de cancro do pulmão do tipo periférico deve ser considerada em primeiro lugar e diferenciada da tuberculose pulmonar, nódulos inflamatórios e tumores benignos.
Manifestações comuns de cancro do pulmão por TC.
(1) Sinal lobular: existem lóbulos profundos e superficiais. Os lóbulos profundos podem ser bem mostrados por tomografia convencional, enquanto os lóbulos finos e superficiais são melhor mostrados por tomografia de alta resolução de camada fina e tomografia de alvo. A lobulação profunda é de grande valor diagnóstico para o cancro do pulmão periférico, enquanto a lobulação superficial é também observada em tumores benignos, tais como tuberculose ou pseudotumor inflamatório. Havia 12 casos de doentes com cancro do pulmão no nosso grupo que apresentavam sinais lobares.
(2) Sinal de Burr: a maior probabilidade é mostrada no lado hilar distal do pulmão. As rebarbas curtas são mostradas como halo ou tipo escova nas varreduras convencionais, enquanto que as varreduras com alvos de alta resolução de camada fina podem mostrá-las claramente. Alguns estudiosos referem-se a nódulos sólidos com sinais lobares ou de rebarbas como o “sinal de rebarbas”. Este sinal é de grande valor para o diagnóstico de cancro do pulmão pequeno do tipo periférico por TC.
(3) Sinal de concentração vascular: É mostrado perto do lado hilar do pulmão, e a taxa de aumento de camada fina e de varredura do alvo é mais elevada, que é duas vezes mais elevada do que a da varredura ordinária por TC. Como alguns dos sinais de concentração vascular só existem ao nível de 2 a 75 px, são facilmente perdidos pela TC normal. O sinal de concentração vascular também pode ser visto noutras doenças pulmonares isoladas, mas é menos frequente. A presença deste sinal é proporcional ao tamanho do tumor.
(4) Sinal de depressão pleural: A apresentação típica é triangular ou em forma de trombeta, e os apices pulmonares e o diafragma podem ser em forma de barra. A fissura interlobular principal por vezes mostra apenas a pleura da fissura interlobular inclinada ou endurecida em direcção ao tumor, perto do tumor. Este sinal também é mostrado por uma camada fina de alta resolução.
(5) Sinal de vacuolação: A taxa de ocorrência deste sinal não é elevada. É relatada na literatura como sendo de cerca de 30%. É visto principalmente em nódulos malignos e raramente em nódulos benignos. A sua taxa de ocorrência diminui significativamente com o aumento do tumor. Por conseguinte, o aparecimento deste sinal tem um significado diagnóstico importante para o cancro do pulmão pequeno do tipo periférico precoce. Este sinal é frequentemente indeterminado nas tomografias convencionais e é mostrado exactamente nas tomografias de camada fina de alta resolução e nas tomografias alvo.
(6) Sinal de vidro moído: visto apenas em carcinoma broncoalveolar fino. Com a utilização generalizada do MSCT, são encontrados cada vez mais nódulos subsólidos com sombras de vidro moído, que estão intimamente relacionados com adenocarcinoma ou lesões pré-cancerosas. as sombras de vidro moído podem estar associadas a um padrão de crescimento escamoso do tumor (crescendo à volta da parede alveolar sem perturbar a estrutura reticular do pulmão) ou à produção de mucina. um estudo de Aoki et al. mostrou que em pequenos tipos periféricos de carcinoma broncoalveolar fino (bronquiolo-carcinoma alveolar (BAC), um componente sólido aumentado em nódulos subsólidos sugere um aumento da malignidade. No nosso grupo, 10 dos 13 nódulos subsólidos com sombra de vidro moído eram carcinoma bronquiolo-alveolar, e 3 nódulos subsólidos com componente sólido aumentado eram adenocarcinoma moderada ou altamente diferenciado, sugerindo que a relação entre a sombra de vidro moído e o componente sólido estava relacionada com a malignidade do tumor. A hiperplasia adenomatosa atípica (AAH) é uma lesão pré-cancerosa e um precursor do adenocarcinoma, e a apresentação típica de AAH foi encontrada <10 mm< span=""> nódulos de vidro esmerilado em estudos patológicos e de TC. No estudo diferencial de AAH e BAC, Takeshima et al. encontraram um processo progressivo de AAH a BAC limitada (tipos A e B) e ainda a adenocarcinoma (tipo C), e não foi possível distinguir AAH de BAC limitada precoce na TC em termos de tamanho da lesão, proporção de sombra de vidro moído, sinal lobar, sinal de rebarbas, fase bronquial do ar, vacúolos, sinal de cauda pleural, e proporção de porção sólida. No entanto, a descoberta de nódulos simples de vidro moído <10 mm< span=""> sugere AAH ou uma forma mais precoce de TAS limitada. Estudos mais aprofundados forneceriam mais informações para identificar estas duas lesões.
Os resultados deste grupo de casos confirmam ainda mais as seis manifestações comuns de TC acima mencionadas, com apenas a taxa de ocorrência variando de sinal para sinal, com taxas mais elevadas de alterações do tipo vidro triturado, sinais lobares e de rebarbas, taxas ligeiramente mais baixas de concentração vascular e sinais de depressão pleural, e taxas relativamente baixas de sinais de vacuolação. O sinal lobar da massa é devido à taxa de crescimento inconsistente do tumor e à contracção do tecido fibroso intra tumoral; a infiltração do tumor no parênquima pulmonar circundante pode formar pequenas rebarbas; o sinal de concentração vascular é devido ao colapso dos alvéolos dentro do tumor e à contracção da proliferação do tecido conjuntivo, fazendo com que os vasos pulmonares circundantes se juntem na massa. O sinal de depressão pleural é uma cavidade morta contendo líquido entre as camadas de pleura sujas e de parede, causada pela contracção da pleura devido à hiperplasia de reacção fibrosa peri-tumoral, que raramente é acompanhada por infiltração tumoral.
Quanto menor for o nódulo pulmonar, mais difícil é caracterizar lesões benignas e malignas. Normalmente, a radiografia do tórax, a TAC, a ressonância magnética podem apenas sugerir o diagnóstico mas não a caracterização. O diagnóstico deve ser baseado em sinais de TC, combinado com outros dados e análise e acompanhamento exaustivos. Pontos diferenciais.
(1) Cancro do pulmão: idade >40 anos, ligeiramente mais frequente em ambos os pulmões superiores; margens de rebarbas curtas e tende a ser distribuído para o lado hilar distal com margens lobuladas, raramente com calcificação; obstrução brônquica e depressão pleural, poucos com gânglios linfáticos hilares e mediastinais aumentados; aumento da CT na maior parte entre 20 e 60 Hu, enquanto os nódulos benignos são na maior parte <15hu;< span="">moderar para abrandar a taxa de crescimento com aumento progressivo no seguimento. Contudo, é de notar que quanto menor for a lesão, menos óbvia é a lobulação e mais leve e heterogénea é a densidade.
(2) Nódulos tuberculosos: ocorrem principalmente no segmento posterior dos apices pulmonares superiores ou no segmento dorsal do lobo inferior, mas também noutros campos pulmonares; as esferas tuberculosas são claramente delineadas, com margens suaves e sombras finas bilaterais quando há um envelope, enquanto que a tuberculose caseosa esférica tem margens irregulares borradas e peludas, algumas lobuladas, mas também lobuladas pouco profundas; a densidade é uniforme ou heterogénea, com alguma calcificação manchada e calcificação circunferencial; há drenagem e dilatação brônquica, aderências extrapleurais perto da lesão. Existem lesões satélite nos campos pulmonares adjacentes, e os nódulos de tuberculose podem ter fina sombra fibrosa na direcção do hilo pulmonar; o seguimento geralmente não muda durante cerca de seis meses, e pode tornar-se mais pequeno e calcificado após tratamento anti-TB, ou permanecer inalterado durante anos.
(3) Pseudotumor inflamatório: localizado principalmente em partes superficiais do pulmão, com morfologia diferente, que pode ser redondo, oval ou redondo, ou em forma de corcunda ou irregular. A maioria deles tem densidade homogénea moderada, e alguns deles têm pequenas calcificações ou pequenas cavidades; os bordos são na sua maioria claros e lisos, e alguns deles são grosseiros; a maioria deles tem um melhoramento homogéneo significativo no scan de melhoramento, e alguns têm um melhoramento periférico ou nenhum melhoramento.
(4) Hemangioma esclerosante: A maioria deles aparecem como nódulos ou massas pulmonares isoladas, e muito poucos deles aparecem como múltiplos. O lóbulo inferior é mais do que o superior, e o pulmão direito é mais do que o esquerdo (1,5:1,0). O TAC do tórax tem as características de lesões benignas no pulmão em geral, mostrando margens claras, densidade uniforme, lisa e aguda, e pontos de calcificação dispersos visíveis no interior, e algumas lesões podem ter grandes calcificações irregulares no interior, que são difíceis de distinguir de tumores malignos.
Devido ao crescimento lento do tumor maligno no pulmão, não é fiável observar o seu crescimento numa base mensal para determinar a sua caracterização, mas observar a sua alteração de tamanho numa base anual. De acordo com a prática habitual, se os nódulos no pulmão não crescerem significativamente dentro de 3, 6 ou 12 meses, os nódulos benignos são na sua maioria considerados. É relatado que o tempo médio para as células tumorais malignas se multiplicarem é 120d, e leva 10 anos para o tumor crescer até 10mm de diâmetro, 8 anos para o carcinoma escamoso crescer até 20mm de diâmetro, e 6 anos para o adenocarcinoma, e crescerá e metástase rapidamente quando o tumor for >20mm.
Nódulos benignos no pulmão são a razão pela qual é difícil tanto para os médicos como para os pacientes decidir se devem fazer uma cirurgia de coração aberto, mas o diagnóstico pré-operatório não é claro e a cirurgia é traumática, etc. traz stress psicológico aos pacientes. O desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva nos últimos anos tem proporcionado uma melhor opção para a cirurgia de pequenos nódulos pulmonares. Em particular, o rápido desenvolvimento da tecnologia toracoscópica de televisão (VATS) proporcionou uma melhor via cirúrgica para pacientes com pequenos nódulos pulmonares, e VATS é um método muito ideal para tratar tais doenças devido às suas vantagens de menos danos, exposição total do campo visual, imagens claras, e menos complicações pós-operatórias. Para pequenos nódulos pulmonares benignos, a cirurgia minimamente invasiva é utilizada para obter o diagnóstico patológico e remover as lesões com um trauma mínimo, especialmente para remover a carga psicológica grave do paciente e melhorar significativamente a sua qualidade de vida. No caso de cancro de pulmão pequeno, o VATS pode atingir o nível da cirurgia convencional de coração aberto, evitando ao mesmo tempo traumas desnecessários de coração aberto. De acordo com a literatura, a taxa de sobrevivência de 5 anos de pacientes com cancro do pulmão pequeno sem metástase dos gânglios linfáticos é >80%, especialmente quanto menor for o cancro primário do pulmão pequeno, menor será a taxa de metástase dos gânglios linfáticos pequenos.
A maioria dos estudiosos não defende a quimioterapia pós-operatória para o cancro do pulmão em fase inicial, especialmente para o carcinoma alveolar, alguns estudiosos acreditam que o seu prognóstico é bom e a quimioterapia é desnecessária, quer seja apropriada ou não precisa de ser mais discutida. O cancro do pulmão em pequena fase I é extremamente precoce, com uma baixa taxa de metástases à distância, e a cirurgia é radical. Aqueles sem metástase linfonodal não podem ser tratados com quimioterapia ou radioterapia. Isto indica que o tratamento ultra precoce de tumores não só tem um efeito radical, como também elimina a necessidade de quimioterapia para tratar os pacientes. Para aqueles com metástase linfonodal, a quimioterapia é necessária. Um caso de adenocarcinoma pulmonar com metástase dos gânglios linfáticos e um caso de carcinoma escamoso com metástase dos gânglios linfáticos sob o hilo e aumento foram tratados com 4 cursos de quimioterapia. Se a quimioterapia pós-operatória para o cancro do pulmão pequeno precoce é benéfica para o prognóstico dos pacientes necessita de mais estudos.
Em conclusão, para pacientes com pequenas lesões pulmonares nodulares, o diagnóstico precoce e atempado do cancro do pulmão microscópico torna-se a chave para melhorar a sobrevivência dos pacientes devido à possibilidade de lesões malignas, e o rápido desenvolvimento da tecnologia VATS proporciona uma melhor via cirúrgica para pacientes com pequenos nódulos pulmonares. O diagnóstico precoce (diagnóstico precoce) e o tratamento cirúrgico do cancro do pulmão de pequenas dimensões podem melhorar a sobrevivência e o prognóstico dos pacientes. No entanto, o cancro do pulmão pequeno não é exactamente cancro do pulmão precoce, e alguns pacientes já têm metástases linfonodais microscópicas na altura do tratamento cirúrgico após a detecção, devendo ser administrada quimioterapia apropriada a esses pacientes após a cirurgia.