A estenose espinal torácica refere-se a uma doença em que a medula torácica e as raízes nervosas são comprimidas por factores congénitos ou degenerativos adquiridos, resultando em sintomas e sinais clínicos correspondentes. Muitos pacientes com estenose espinal torácica têm também espondilose cervical e espondilose lombar, o que frequentemente leva a um diagnóstico errado e subdiagnóstico, mas as características anatómicas e fisiológicas especiais do canal espinal torácico e da medula espinal torácica levam a uma elevada taxa de paralisia. Contudo, as características anatómicas e fisiológicas especiais do canal espinal torácico e da medula torácica conduzem a uma elevada taxa de paralisia e a um elevado risco de cirurgia, e muitos cirurgiões da coluna vertebral consideram a cirurgia torácica como uma área interdita.
Características anatómicas da coluna vertebral torácica.
1, o fornecimento de sangue à coluna vertebral torácica é a área fraca de toda a coluna vertebral, especialmente no segmento medular T4-T10, o fornecimento de sangue depende principalmente da anastomose do ramo vascular segmentar vertebral correspondente, que é muito susceptível de causar isquemia, e uma estenose espinal torácica grave que comprima os vasos segmentares que entram no canal espinhal pode, por vezes, causar uma rápida progressão da doença.
A coluna vertebral torácica normal tem uma protrusão posterior de 20-40°, de modo que, em circunstâncias normais, a medula torácica está ligeiramente ligada à parede anterior do canal raquidiano. Para a compressão proveniente do lado ventral da medula espinhal, tal como hérnias discais e ossificação do ligamento longitudinal posterior, uma simples cirurgia de descompressão posterior, como a da espondilose cervical, muitas vezes não consegue atingir o objectivo da descompressão da medula espinhal.
3. o diâmetro interno do canal espinal torácico é muito mais estreito do que o do canal espinal cervical e lombar, e o espaço de reserva da medula espinal torácica é muito pequeno, o que resulta frequentemente numa progressão muito rápida da doença e coloca exigências extremamente elevadas às nossas operações cirúrgicas.
A protecção do contorno torácico e as características estruturais da própria coluna torácica resultam em muito pouca mobilidade da coluna torácica, e os pontos de concentração de stress são facilmente formados na junção cervicotorácica e na junção toracolombar, e descobrimos clinicamente que a maioria das estenoses degenerativas da coluna torácica (por exemplo, hérnia de disco torácico, ossificação do ligamentum flavum, etc.) ocorre nestas áreas.
Etiologia da estenose espinal torácica.
Existem três causas mais comuns de estenose espinal torácica: ossificação do ligamentum flavum, hérnia de disco torácico e ossificação do ligamento longitudinal posterior, que são independentes e inter-relacionadas. Outras causas raras incluem nódulos de cartilagem intra-óssea na borda posterior do corpo vertebral torácico, hipertrofia difusa do osso idiopático e fluorose.
Ossificação do ligamento torácico (OLF): esta é a causa mais comum de estenose espinal torácica, representando mais de 80-85% de toda a estenose espinal torácica, e embora muita investigação tenha sido conduzida, a sua causa ainda não é bem compreendida. espondilite, hiperostose idiopática difusa, fluorose e anomalias no metabolismo do cálcio e do fósforo. A doença é insidiosa e rapidamente progressiva, com a maioria dos doentes a desenvolvê-la antes dos 50 anos de idade.
Hérnia de disco torácico (TDH): a segunda causa mais comum de estenose espinal torácica, representando aproximadamente 15% dos casos, com a grande maioria a ocorrer na coluna torácica inferior. Estudos de autópsia e de imagem sugerem TDH assintomática em 11% dos casos, e o tratamento cirúrgico da TDH representa aproximadamente 0,2% a 2% de todas as discectomias torácicas e lombares realizadas. Além disso, estudos demonstraram que o ângulo de cifose nos segmentos correspondentes e adjacentes da hérnia discal toracolombar é significativamente maior do que na população normal, o que pode levar a um aumento do stress local e a uma lesão acelerada do disco. Isto pode levar a um aumento do stress local e a uma lesão acelerada dos discos.
Ossificação do ligamento longitudinal posterior (OPLL): uma causa relativamente incomum de espondilose cervical em asiáticos, mas relativamente incomum na coluna torácica porque o OPLL causa compressão do aspecto ventral da medula espinal, a protrusão posterior da coluna torácica torna a descompressão posterior convencional difícil de alcançar a deflação da medula espinal, e as aderências extensivas dos ligamentos longitudinais posteriores ossificados à dura-máter também prejudicam o efeito da descompressão posterior. As extensas aderências dos ligamentos longitudinais posteriores ossificados à dura-máter também afectam o efeito da descompressão posterior.
Manifestações clínicas da estenose espinal torácica.
A doença manifesta-se principalmente como uma série de manifestações clínicas de lesão do neurónio motor superior devido à compressão da medula espinal, com início insidioso e agravamento gradual. Na fase inicial, a doença apenas sente fraqueza, rigidez, afundamento e inflexibilidade dos membros inferiores depois de andar uma certa distância, e normalmente não há dor e dormência óbvias nos membros inferiores, podendo-se continuar a andar novamente depois de um breve descanso. Isto é significativamente diferente da claudicação neurogénica intermitente, que é uma característica comum da estenose espinal lombar e que se caracteriza por dor e dormência. À medida que a doença progride, há uma sensação de pisar o algodão, rigidez nos membros inferiores, dificuldade em andar, dormência e uma sensação de ligadura no tronco e membros inferiores, dificuldade em urinar e defecar, retenção ou incontinência urinária, disfunção sexual e, em casos graves, paralisia. Em alguns pacientes, a compressão localiza-se no segmento toracolombar e manifesta-se como manifestações clínicas de lesão dos neurónios motores inferiores, tais como atrofia extensa dos músculos dos membros inferiores, fraqueza dos membros inferiores e perda de sensibilidade. No entanto, é importante notar que muitos doentes com estenose espinal torácica também têm espondilose cervical ou doença degenerativa lombar, o que frequentemente leva a um subdiagnóstico ou a um diagnóstico errado da doença, uma vez que a maioria dos danos na medula espinal é irreversível, e recomenda-se que os doentes com estes sintomas procurem tratamento num hospital especializado regular de forma atempada, para evitar perder o melhor momento para o tratamento.
Testes auxiliares para a estenose espinal torácica.
Devido à estrutura complexa da coluna torácica, menos de 50% das lesões OLF ou OPLL podem ser detectadas na radiografia. No entanto, como exame básico, ainda pode fornecer muitas informações importantes. Se forem encontradas alterações em forma de cunha no corpo vertebral, pode haver uma hérnia de disco; se forem encontradas DISH, espondilite anquilosante ou fluorose, pode haver OLF; se for encontrada OPLL contínua da coluna cervical inferior, pode haver OLF da coluna torácica, etc.
2. a RM, que pode mostrar claramente toda a lesão da coluna torácica e a sua localização, etiologia, grau de compressão e danos na medula espinal, é a forma mais eficaz de confirmar
É o teste adjuvante mais eficaz para o diagnóstico da estenose espinal torácica. Além disso, mais de 10% dos casos clínicos de estenose da coluna torácica são descobertos por acaso durante uma RM da coluna cervical ou lombar, ou por uma hérnia de disco na coluna torácica.
3.CT exame: Pode mostrar claramente a estrutura do canal espinhal ósseo e os ligamentos ossificados, fornecendo informação eficaz para o tratamento cirúrgico.
Diagnóstico da estenose torácica da coluna vertebral.
O diagnóstico da estenose da coluna torácica requer uma combinação de manifestações clínicas e imagiológicas. Em primeiro lugar, o problema é determinado a partir da lesão da medula torácica, perguntando sobre a história e sintomas, depois o tipo, localização, extensão e grau da lesão é determinado pelos exames imagiológicos correspondentes (radiografia simples, RM e TAC), e o diagnóstico é confirmado analisando se existe uma correspondência clara entre as manifestações clínicas e imagiológicas, e fazendo um diagnóstico diferencial com as principais doenças relacionadas. Em particular, o diagnóstico diferencial é feito com espondilose cervical e estenose lombar espinal, e em alguns casos a coexistência destas doenças requer o desenvolvimento de uma sequência cirúrgica e de um plano, que discutirei mais tarde.
Tratamento da estenose espinal torácica.
Uma vez diagnosticada a estenose espinal torácica com manifestações de mielopatia torácica, a cirurgia é o único tratamento eficaz. Após muitos anos de experiência, estabelecemos um conjunto de métodos de diagnóstico e tratamento para a estenose espinal torácica.
Ossificação ligamentar torácica (OLF) – ressecção da parede posterior “descoberta”: para este tipo mais comum de estenose espinal torácica, como a compressão tem origem principalmente no aspecto posterior da medula espinal, a descompressão posterior é o melhor método cirúrgico. O método tradicional de “mordiscação” da laminectomia é muito susceptível de causar danos na medula espinal devido ao contacto constante entre os instrumentos e a medula espinal, e alguns estudiosos têm relatado uma taxa de paralisia pós-operatória superior a 30%. A peça inteira é removida, mas é necessário ter cuidado com a extensão da descompressão, normalmente a um segmento sem compressão da medula espinal, e é utilizada uma broca de trituração de alta velocidade em vez de uma faca de osso e uma pinça de morder durante o processo de remoção, o que evita a compressão e o choque na medula espinal torácica durante o processo de remoção e reduz grandemente a taxa de paralisia-causa da cirurgia da coluna vertebral torácica.
Hérnia de disco torácico médio e inferior (TSH) ou ossificação limitada do ligamento longitudinal posterior (OPLL) – cirurgia de descompressão anterior lateral: em ambos os casos a compressão é principalmente a partir do aspecto ventral da medula espinal e utilizamos uma abordagem anterior lateral para remover a hérnia de disco e/ou ligamento longitudinal posterior ossificado através da cavidade torácica, com bons resultados clínicos.
Osteossíntese do ligamento longitudinal posterior (OPLL) da coluna torácica superior combinada com ossificação do ligamentum flavum (OFL) – “cul-de-sac collapse” 3600 descompressão circunferencial da medula espinal: este tipo de compressão caracteriza-se por uma compressão circunferencial de 360 graus, a coluna torácica superior é fisiologicamente convexa posteriormente, a compressão anterior ainda está presente com descompressão puramente posterior, e a artéria espinal-medula principal anterior não pode ser estendida O método de descompressão anterior é relatado na literatura nacional e internacional como sendo baseado na divisão do esterno ou clavícula e no acesso à medula espinal através da grande fenda dos vasos sanguíneos, que é uma operação complexa com alto risco e danos imediatos da medula espinal pós-operatória de quase 30%. No entanto, isto requer um enxerto ósseo intervertebral posterior, que é complicado, sangra muito e pode facilmente danificar as artérias segmentares vertebrais, aumentando o risco de lesão imediata da medula espinal. A parede posterior do corpo vertebral é removida pela primeira vez por “descafeição”, utilizando ultra-sons para detectar o segmento OPLL que ainda está significativamente comprimido de frente após a descompressão posterior. As aderências duras são exploradas e o osso esponjoso da parte posterior 1/4-113 do corpo vertebral é removido num ângulo oblíquo de 60° de ambos os lados da parede posterior do corpo vertebral com uma broca e espátula de alta velocidade para formar um “beco sem saída” que corre de um lado para o outro. Dependendo do grau de aderência entre a dura-máter e a OPLL, uma faca de gancho caseira é utilizada para separar de forma brusca ou romba a OPLL da dura-máter espinal, e em casos graves, parte da dura-máter pode ser removida para separar a OPLL da dura-máter espinal, o ligamento longitudinal posterior não falseado é cortado no topo da OPLL, a parede da OPLL é colapsada com um descascador, e a OPLL é removida lateral e posteriormente para descompressão completa da medula espinal anterior. O ultra-som é utilizado para assegurar a descompressão adequada do aspecto anterior da medula espinhal. Desde 2007, foram realizadas 71 operações deste tipo, sem um único caso de paralisia, atingindo padrões internacionais.
A escolha da cirurgia para estenose da coluna torácica combinada com espondilose cervical da medula espinal: se a lesão for limitada ou próxima da coluna cervical, a cirurgia pode ser realizada numa fase ao mesmo tempo, se a lesão for extensa, a cirurgia pode ser realizada em fases, ou o problema na coluna torácica ou cervical, que é o mais prejudicial para a medula espinal, pode ser abordado primeiro, e depois noutra fase, quando precisamos de avaliar cuidadosamente o principal segmento responsável pelos sintomas.
Opções cirúrgicas para estenose espinal torácica combinada com estenose espinal lombar: em princípio, a estenose espinal torácica deve ser abordada em primeiro lugar.
Em geral, em comparação com a espondilose cervical e a estenose lombar, a estenose torácica é menos conhecida, com uma elevada taxa de sub-diagnóstico clínico e de subdiagnóstico, e riscos muito mais elevados do que a cirurgia cervical e lombar. Esperamos que este artigo ajude a compreender a estenose espinal torácica e a normalizar o diagnóstico e tratamento da estenose espinal torácica.