>br /> Nos últimos anos, as técnicas de tratamento endoscópicas minimamente invasivas fizeram rápidos progressos. No tratamento da obstrução gastrointestinal maligna, endopróteses metálicas auto-expansíveis colocadas através da óptica (através da óptica, TTS) de grande calibre (≥3.7 mm) canal endoscópico de pinça têm sido gradualmente aplicadas no tratamento da saída gástrica maligna ou obstrução duodenal e obstrução colorrectal maligna, e substituíram parcialmente a cirurgia de bypass cirúrgico (ou seja, laparostomia de emergência) ao mesmo tempo que se alcançaram bons resultados clínicos. Neste artigo, descreveremos brevemente o uso de stents endo-intestinais na obstrução gástrica do outlet-duodenal e na obstrução do cólon.
>br />Tratamento da obstrução gástrica externa-duodenal
>br />A obstrução gástrica externa-duodenal é uma comorbidade comum do cancro gástrico distal inconectável, cancro duodenal e cancro pancreático, dos quais aproximadamente 15-20% dos doentes com cancro pancreático podem desenvolver obstrução gástrica externa-duodenal. Outras causas de obstrução incluem cancro peri-potty, linfoma e cancro metastásico do duodeno ou jejuno proximal. A obstrução gástrica do outlet-duodenal pode causar náuseas, vómitos intratáveis, esofagite, desequilíbrio electrolítico, desnutrição e desidratação grave. O tratamento paliativo tradicional é a anastomose gastro-jejunal aberta ou laparoscópica. No entanto, mesmo com a cirurgia laparoscópica, há uma elevada taxa de complicações e mortalidade. Portanto, a endo-intestinal stenting está a ganhar cada vez mais atenção como um tratamento alternativo minimamente invasivo.
>br />Indicações e contra-indicações
>br />É usado principalmente para estenose devido a tumores malignos do seio gástrico e duodeno e obstrução devido a invasão directa ou compressão extraluminal de tumores pancreáticos e biliares. A única contra-indicação absoluta é a perfuração do tracto gastrointestinal.
Técnica de operação
A operação deve ser realizada numa sala com fluoroscopia de raios X. A imagem pré-operatória para compreender a anatomia da lesão e o comprimento e extensão da estrictura ajudará a operação. A obstrução biliar ocorre muitas vezes em combinação com a obstrução gástrica externa-duodenal (especialmente em pacientes com cancro pancreático) e muitas vezes precede a obstrução da saída gástrica. Em pacientes com obstrução biliar coexistente ou iminente, o stent biliar deve ser colocado primeiro antes da colocação do stent duodenal, porque uma vez colocado o stent duodenal é difícil para o stent biliar entrar no canal biliar através da papila. Para
A obstrução biliar que ocorre após a colocação do stent duodenal é frequentemente tratada por uma via percutânea, transhepática.
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O stent intestinal mais utilizado para uso gastroduodenal é o Microvasive Wallstent, um stent metálico não revestido disponível em diâmetros internos de 20 mm e 22 mm com um sistema de libertação de 10 Fr de diâmetro, variando de 160 cm a 255 cm de comprimento. Recentemente, Boston Scientific introduziu também o stent intestinal WallFlex, um stent de liga de níquel-titânio com um diâmetro de corpo de 22 mm e um diâmetro proximal de guarda-chuva de 27 mm, disponível em comprimentos de 6 cm, 9 cm e 12 cm. Ambas as endopróteses podem ser libertadas através do canal de fixação de um endoscópio terapêutico.
As endopróteses podem ser inseridas de duas maneiras: através da libertação endoscópica da pinça do tracto (TTS) e através da libertação do fio-guia (OTW). Em comparação com a abordagem OTW, a abordagem TTS é mais vantajosa na medida em que pode ser libertada tanto sob vigilância endoscópica como por raios X, com posicionamento preciso; a estenose proximal pode ser identificada mais claramente sob o endoscópio, tornando mais fácil completar a operação do fio-guia através da estenose; a inserção do empurrador de stents através do tracto de pinça endoscópica pode efectivamente evitar que o empurrador se desloque no amplo lúmen gástrico durante a inserção; e a operação é conveniente e rápida.
Eficácia
>br />A maior parte dos dados publicados até agora são derivados de relatórios de casos e pequenos ensaios clínicos. Estes dados mostram que a endoprótese intestinal tem uma taxa de sucesso semelhante à da cirurgia paliativa (aproximadamente 90% dos pacientes melhoraram os sintomas clínicos), mas tem uma taxa de complicações, mortalidade relacionada com a operação, e custo inferior aos procedimentos cirúrgicos. No entanto, aproximadamente 15% a 40% dos pacientes requerem uma intervenção endoscópica repetida devido a sintomas recorrentes ou obstrução biliar. Ideias mais recentes sugerem que este problema pode ser abordado utilizando um stent laminado no momento do tratamento inicial para evitar a reinfartação causada pela proliferação tumoral. Uma revisão sistemática recentemente publicada comparou a gastro-jejunostomia e a colocação de stents gastroduodenais. 307 casos de Hosono et al. mostraram uma maior taxa de sucesso do tratamento duodenal com stent metálico auto-expansível, um tempo mais curto para o início da alimentação após a operação, uma menor incidência de complicações, uma menor incidência de esvaziamento gástrico retardado, e uma estadia hospitalar mais curta em comparação com a gastro-jejunostomia cirúrgica, sem diferença na mortalidade em 30 dias. diferenças. Outra revisão reviu 44 estudos, mas apenas dois deles foram ensaios clínicos aleatórios. Nestes estudos, um total de 1.046 pacientes foram colocados com stents duodenais, a maioria dos quais eram stents metálicos não revestidos, enquanto 297 pacientes foram submetidos a gastro-jejunostomia. Os resultados mostraram uma taxa de sucesso clínico inicial mais elevada para a colocação de stents (89%:72%), taxas comparáveis de complicações importantes para ambos (7%:6% para a fase inicial e 18%:17% para a fase tardia), e sintomas obstrutivos recorrentes foram mais comuns em pacientes com colocação de stents. Este resultado sugere que os pacientes com um menor tempo de sobrevivência esperado são mais adequados para a colocação de stents, enquanto que a gastrojejunostomia é mais adequada para pacientes com um melhor prognóstico.
Tratamento da obstrução do cólon
A obstrução colónica é uma doença potencialmente fatal que ocorre em aproximadamente 8 a 29% dos doentes com cancro do cólon. Além disso, algumas outras malignidades pélvicas (como o cancro da próstata, cancro da bexiga, cancro dos ovários) podem por vezes invadir ou pressionar externamente a parede intestinal causando obstrução do cólon. A obstrução do cólon devido ao cancro do cólon requer frequentemente uma cirurgia de emergência. Ao mesmo tempo, devido à incapacidade de realizar uma preparação intestinal adequada antes da cirurgia, a anastomose de fase I não é muitas vezes possível e a colostomia é necessária, o que aumenta significativamente a taxa de mortalidade, a estadia hospitalar e o custo em comparação com os pacientes submetidos a cirurgia electiva. Com a utilização de stents intestinais na clínica, temos uma nova alternativa à cirurgia de emergência que permite aos pacientes não só descomprimir e limpar o intestino pré-operatoriamente, mas também torna possível uma anastomose de fase I.
Indicações
>br />Indicações para a colocação de stents colónicos incluem: (1) para cancro do cólon que pode ser ressecado radicalmente, como alternativa pré-operatória à colostomia na presença de obstrução intestinal; (2) para cancro do cólon avançado que não pode ser ressecado, como meio de cuidados paliativos; (3) para a obstrução do cólon devido a cancro metastático ou lesões de pressão externa; (4) stents sobrepostos para fístula cólica, fístula cólica interna, ou fístula colovaginal; (5) A utilização de stents cólicos na obstrução cólica devido a lesões benignas ainda é controversa.
Técnica de operação
>br />A operação básica é a mesma que o tratamento da obstrução gástrica de saída-duodenal. Para além das vantagens acima mencionadas, a abordagem TTS ao stent do cólon é também útil no tratamento da obstrução maligna do cólon proximal (acima do cólon transversal), o que é difícil de realizar com a abordagem OTW (a abordagem OTW é frequentemente limitada à hemicolectomia esquerda). O autor concluiu com sucesso a colocação de stent em dois casos de obstrução maligna localizada na flexão hepática do cólon e cólon ascendente utilizando a abordagem TTS com bons resultados.
Eficácia
Dados sobre a eficácia dos stents colónicos para o tratamento da obstrução do cólon derivam principalmente de alguns relatos de casos e de pequenos ensaios controlados. Uma revisão sistemática recentemente publicada reviu os resultados de 88 estudos e concluiu que (1) a taxa mediana de sucesso operacional foi de 96% (variando entre 66% e 100%); (2) a taxa mediana de sucesso clínico foi de 92% (46% a 100%); e (3) a taxa de sucesso foi boa independentemente da indicação da colocação do stent (transição paliativa ou pré-operatória) e da etiologia da obstrução (cancro do cólon primário/recorrente, infiltração tumoral a partir de outros locais ou pressão externa), houve pouca diferença na taxa de sucesso; (4) 14 destes estudos relataram o tempo para a patência de manutenção do stent, com um tempo médio de 106 dias (68 a 288 dias); (5) a taxa mediana de deslocamento do stent foi de 1 1% (0% a 50%); (6) a taxa mediana de perfuração foi de 45% (0% a 83%); (7) a taxa mediana de reobstrução foi de 12% (1% a 92%); (8) Outras complicações (e. g., hemorragia, dor abdominal, pós-colisão) são raras e geralmente não são graves. Um pequeno ensaio controlado não aleatório mostrou que, na ausência de fístulas, os stents sobrepostos não tinham vantagem sobre os stents não sobrepostos para alívio dos sintomas de obstrução. Embora os stents sobrepostos reduzam teoricamente o risco de crescimento tumoral para o stent, são também mais propensos a migrar.