Nos últimos anos, a utilização do “novo método de preservação da bílis minimamente invasivo” para tratar pedras na vesícula biliar tornou-se popular na China, o que está muito de acordo com a psicologia das pessoas comuns para pacientes que não conhecem medicina. “para receber pacientes, e mesmo alguns especialistas individuais conhecidos em cirurgia hepatobiliar começaram a aceitar este procedimento com reservas. Durante algum tempo, o método internacionalmente aceite de remoção de pedras na vesícula biliar tem sido grandemente subvertido.
Contudo, se pensarmos com calma, não é difícil descobrir que esta cirurgia biliar com características chinesas, que surgiu na China, não só é teoricamente vistosa, como também problemática na prática, e a sua eficácia a longo prazo é também pouco elogiosa. Ao mesmo tempo, a avaliação da colecistectomia pelo partido conservador biliar parece ser injustificada, seja por fabricação, exagero, ou alarmismo, ou citando alguns especialistas em cirurgia hepatobiliar fora do contexto.
A preservação e corte da bílis é uma disputa entre os princípios do tratamento cirúrgico, o conceito da disputa, os interesses vitais da maioria dos pacientes, o autor não presume à prática clínica, com base na sua compreensão da questão, gostaria de apresentar os seus pontos de vista pessoais, com vista a procurar uma correcção especializada, para a referência dos pares.
A. A colecistectomia é uma operação antiga e há muito eliminada
A colecistectomia foi iniciada em 1882 por Langenbuch na Alemanha, de facto, a colecistectomia é mais cedo do que a colecistectomia, mas a alta taxa de recorrência de pedras após a colecistectomia ainda provocou a popularidade da colecistectomia, com base na revisão histórica, a colecistectomia tem sido, na verdade, ao longo da história da colecistectomia;
Contudo, para a maioria dos pacientes, a colecistectomia é segura e os resultados são bons. Na comparação entre colecistectomia e colecistectomia, a colecistectomia tem sido testada na prática há mais de 100 anos e tem sido continuada há mais de 100 anos devido à sua eficácia definitiva, enquanto que a colecistectomia foi abolida em casa e no estrangeiro devido à alta taxa de recorrência de pedras pós-operatórias, excepto para a colecistectomia em condições de emergência. A colecistocostomia foi abolida no país e no estrangeiro devido à elevada taxa de recorrência de pedras no pós-operatório, excepto em condições de emergência.
Em segundo lugar, a teoria da preservação biliar é cintilante mas não realista
A remoção da vesícula biliar afecta directamente a qualidade de vida do paciente e até põe em perigo a sua vida, com consequências infinitas. Só a remoção das pedras e a preservação da vesícula biliar e da sua função é a coisa certa a fazer, que é a visão central da preservação da vesícula biliar. Preservar a “função normal” da vesícula biliar é também a base para defender a recuperação de cálculos da vesícula biliar. Preservar a função normal da vesícula biliar é bastante razoável e minimamente invasivo (lumpectomia, pequena incisão), mas na realidade não resiste ao escrutínio e é uma teoria cintilante.
Para esclarecer esta questão, devemos primeiro analisar quais as funções que a vesícula biliar tem, o tamanho destas funções, e como detectar as funções da vesícula biliar na prática clínica.
1.About a função da vesícula biliar
A bílis é segregada pelo fígado, armazenada na vesícula biliar, e descarregada para o intestino depois de uma pessoa comer. De facto, a vesícula biliar é principalmente um órgão para armazenar, concentrar e descarregar a bílis, e desempenha mais um papel de estação de trânsito, que não afecta a secreção da bílis. A secreção da bílis ainda é normal após a remoção da vesícula biliar, mas o processo de excreção da bílis é alterado.
Após colecistectomia, o canal biliar comum pode ser ligeiramente compensado com o alargamento, engrossamento da parede do canal e aumento da hipertrofia das glândulas mucosas, permitindo assim uma certa concentração de bílis ao passar pelo sistema de canal biliar, o que também compensa parcialmente a função da vesícula biliar. É um órgão não essencial da vida, ao contrário do coração e do fígado, que não pode sobreviver à remoção do coração ou do fígado, daí o transplante de fígado e o transplante de coração, e a remoção da vesícula biliar, que pode viver perfeitamente bem e tem pouco impacto sobre a função digestiva da pessoa.
Quem faria um transplante de vesícula biliar para preservar a função da vesícula biliar? Exagerar infinitamente a função da vesícula biliar não fornece mais razões para a preservar.
2. A vesícula biliar tem uma função imunitária importante?
A fim de justificar a preservação da vesícula biliar, os conservadores da vesícula biliar exageram fortemente a chamada função imunitária “complexa” da vesícula biliar. Sabemos que o sistema imunitário do corpo humano é constituído por órgãos e tecidos imunitários, células imunitárias e moléculas imunitárias. As importantes são a medula óssea, baço, amígdalas, timo, gânglios linfáticos, etc. Não há aqui nada sobre a vesícula biliar. Estes conhecimentos grosseiros de imunologia são bem conhecidos de todos os médicos.
Não será alarmante ampliar o papel das moléculas imunitárias limitadas segregadas pela mucosa da vesícula biliar, dando a ilusão de que a remoção da vesícula biliar irá prejudicar a função imunitária global do corpo e até causar cancro do cólon? Há inúmeros pacientes clínicos após a colecistectomia, qual deles tem um sistema imunitário diminuído devido à remoção da vesícula biliar? Houve casos de tumores malignos e infecções graves associados à imunodeficiência?
Reconhecemos que o baço é um órgão imunitário importante, e a esplenectomia após trauma é extremamente comum na prática clínica, e há poucos baços removidos por outras razões, e quantos adultos desenvolveram uma infecção pós-esplenectomia ameaçadora (OPSI) como resultado da esplenectomia? Isto é verdade para o baço, que é um órgão imunitário verdadeiramente importante, e muito menos uma vesícula biliar que tem pouca função imunitária substantiva! A ligação da vesícula biliar à função imunitária do corpo não altera a base teórica da comunidade cirúrgica hepatobiliar para a colecistectomia da doença da vesícula biliar, para além de criar medo na mente dos pacientes que voluntariamente se submetem a uma cirurgia de preservação da vesícula biliar e suportam a frustração da recorrência.
3.How para detectar a função da vesícula biliar?
Actualmente, não existe um padrão sensível e unificado para a detecção e avaliação objectiva da função da vesícula biliar, e como detectar a função da vesícula biliar com alterações inflamatórias óbvias é uma questão de opinião. O teste de refeição lipídica, que é normalmente utilizado na prática clínica, avalia apenas a função contrátil da vesícula biliar, mas não a função concentrada da vesícula biliar. Será demasiado precipitado avaliar a função contrátil da vesícula biliar sozinho para decidir se se deve cortar ou preservar a vesícula biliar? As muitas funções importantes da vesícula biliar, tais como a função concentrada e a função imunitária, foram avaliadas antes dos conservadores da vesícula biliar?
E como foram avaliadas? A cirurgia biliar preserva as funções concentradora e imunitária da vesícula biliar? Estas funções ainda estão presentes após a cirurgia biliar? Estão melhoradas? Não há alterações? Ou estão diminuídas? Foram avaliadas após a preservação da vesícula biliar? Se a função contrátil da vesícula biliar for boa, mas a função imunitária tiver desaparecido, ainda preservam a vesícula biliar?
Os preservacionistas da vesícula biliar afirmam preservar a função da vesícula biliar, mas no final, estão apenas a preservar a função contrátil da vesícula biliar que podem detectar, e não sabem ou não se preocupam se a função concentrada ou a função imunitária da vesícula biliar é preservada porque não a podem detectar.
De facto, a vesícula biliar tem certas funções, mas as funções são limitadas, não como o coração e o fígado, que não podem ser perdidos, e os meios clínicos de detecção das funções da vesícula biliar são ainda mais limitados.
Em terceiro lugar, a operação específica dos problemas de preservação da bílis
A Associação de Médicos Chineses Ramo Endoscopista desenvolveu uma especificação técnica para cirurgia endoscópica biliar minimamente invasiva para remoção de pedras (pólipos), que é suposto ser o documento programático para cirurgia biliar. Leia a especificação cuidadosamente, há várias questões como se segue.
1, a especificação proposta: as indicações para a cirurgia biliar são via Te99ECT ou colecistegrafia oral, a vesícula biliar é visualizada e funciona bem. Entre elas, a colecistetografia oral foi eliminada, poucos hospitais realizam, e Te99ECT não é apenas radioactivo, mas também complicado de operar e requer instrumentos especiais, pelo que não é popular de realizar, quanto Te99ECT é dado aos pacientes antes da cirurgia biliar?
2. A especificação requer que a litotripsia endoscópica seja viável para pedras incrustadas, o que é muito questionável. Após a litotripsia, haverá muitas pedras pequenas, que não só são difíceis de remover, mas também fáceis de entrar no ducto biliar comum, causando pedras de ducto biliar secundário e até pancreatite biliar.
A fim de garantir que as pedras residuais não serão perdidas após a “extracção endoscópica minimamente invasiva de pedras biliares”, estipula-se também que: ao remover pedras, não são permitidos grampos, não são permitidos raspadores para evitar a quebra das pedras e a falta dos detritos; apenas é permitido utilizar o cesto de litotripsia, como uma “parteira” para remover as pedras intactas. Serão estes dois regulamentos contraditórios entre si?
3, a especificação recomenda o ultra-som intra-operatório para verificar se as pedras da vesícula biliar são removidas: isto também é intrigante, a coledocoscopia é uma observação directa, enquanto que o ultra-som é uma observação indirecta. Se o operador não estiver confiante na sua técnica de coledocoscopia, recorreu à ultra-sonografia B, como é que as pessoas podem acreditar no chamado “coledocoscópio de fibra óptica, que pode ser dobrado à vontade, e pode ser iluminado para observação, para que as pedras possam ser removidas de onde quer que haja pedras, e as pedras possam ser removidas completa e completamente”?
4. A especificação exige que os pacientes comecem a tomar ácido ursodeoxicólico 300mg/dia durante 6 meses 2 semanas após a cirurgia: obviamente que isto se destina a evitar a recorrência de cálculos após a cirurgia. A questão é, se a toma de ácido ursodeoxicólico pode prevenir a formação de cálculos, então a vesícula biliar não pode formar cálculos no prazo de 6 meses após a toma de ácido ursodeoxicólico após a cirurgia, mas e depois de 6 meses? E cerca de 1 ano, 2 anos, 3 anos após a cirurgia? O período de garantia da nossa cirurgia biliar é de 6 meses?
Para além de 6 meses, não somos responsáveis? E deixar o paciente à sua sorte? Se o ácido ursodeoxicólico não funciona, porque é que exigimos aos pacientes que tomem 300mg/dia de ácido ursodeoxicólico durante 6 meses após a cirurgia? O ácido ursodeoxicólico é muito caro, é um sinal de responsabilidade para o doente gastar milhares de dólares e tomá-lo durante meio ano? O facto é que a utilização do ácido ursodeoxicólico para prevenir pedras na vesícula biliar é apenas um desejo dos médicos, e até agora não existem provas médicas baseadas em provas que o sustentem.
5. A incisão após dissecção da vesícula biliar e extracção de pedras é fechada com suturas absorvíveis: a reacção inflamatória secundária causada pela degradação do fio absorvível induz a formação de pedras?
6. Algumas pessoas relatam mesmo que a bílis pode ser preservada se a bílis for vista no canal cervical da vesícula biliar sob o microscópio: centenas de pedras e dezenas de pólipos são removidos da vesícula biliar, mas a bílis ainda é preservada. Será que uma vesícula biliar com centenas de pedras e dezenas de pólipos ainda vale a pena preservar?
Todas estas questões parecem não ser razoavelmente explicadas pelos peritos em preservação da vesícula biliar.
Em quarto lugar, é difícil evitar a elevada taxa de recorrência de pedras após a cirurgia de preservação da bílis.
A cirurgia da vesícula biliar enfrenta inevitavelmente dois problemas: o residual ou a recorrência de pedras após a cirurgia. Não se sabe quanto tempo leva a formar pedras na vesícula biliar, mas teoricamente deveria ser de vários meses. Portanto, se forem encontrados pedras na ecografia no momento da alta após a cirurgia biliar, estas devem ser pedras residuais da cirurgia, enquanto as pedras encontradas vários meses depois são difíceis de determinar se são pedras residuais da cirurgia ou recidiva pós-operatória.
Na maioria dos estudos clínicos nacionais e internacionais até à data, a taxa de recorrência de cálculos após litotripsia da vesícula biliar pode ser de 20%-40% dentro de 5 anos. Uma taxa de recorrência tão elevada não é obviamente propícia ao desenvolvimento da preservação biliar, e os preservacionistas biliares têm opiniões diferentes a este respeito. Esta conclusão é completamente subjectiva e especulativa, e não é apoiada por quaisquer dados da literatura.
Como se pode provar que a recorrência de pedras após a extracção de pedras biliares antigas é devida a pedras residuais intra-operatórias e não a uma recorrência real? Foram realizadas ecografias nos pacientes que tiveram recidivas num curto período de tempo após a cirurgia? Foram encontrados todos os cálculos na vesícula biliar? É responsável negar a elevada taxa de recorrência após a cirurgia biliar com tais pressupostos subjectivos?
De acordo com os próprios dados dos preservacionistas da vesícula biliar, há uma taxa de recorrência de 27% após a remoção do cálculo da vesícula biliar. É importante saber que 2-7% para os médicos é 100% para os pacientes com recidiva. A recorrência significa fracasso da cirurgia de extracção de cálculos biliares, e o paciente sofre traumas adicionais, custos, tempo, tortura psicológica, e a necessidade de voltar a operar para resolver o problema, será isto ainda minimamente invasivo?
Os preservacionistas biliares têm o prazer de falar do enorme trauma psicológico causado pela excisão biliar, mas será menos traumático para os pacientes sofrer de recorrência de cálculos após a preservação biliar? É verdade que o corte da vesícula biliar trará certas complicações aos pacientes, e quando estas complicações são mencionadas, algumas pessoas dirão que finalmente encontram uma razão para se oporem ao corte da vesícula biliar, mas porque é que a complicação da recorrência dos cálculos após a cirurgia de preservação da vesícula biliar só é minimizada?
V. A causa da recorrência dos cálculos na vesícula biliar ainda não é clara
As causas das pedras da vesícula biliar são muito complexas, e embora muitos estudos tenham sido feitos, ainda não estão completamente esclarecidas. Actualmente, acredita-se que os cálculos da vesícula biliar pertencem à síndrome metabólica, esta última incluindo hipertensão, hiperlipidemia, diabetes, obesidade, fígado gordo, todas têm a base patológica da desordem do metabolismo lipídico, e estão intimamente relacionadas com os hábitos de vida e dieta das pessoas.
Portanto, o cálculo biliar não é apenas uma lesão do órgão alvo da própria vesícula biliar, mas uma doença sistémica, doença social, todos os factores que causam o desenvolvimento do cálculo biliar podem levar à recorrência do cálculo após a extracção do cálculo biliar, e não irá alterar a patogénese do cálculo biliar devido à extracção do cálculo biliar. Portanto, uma vez que os cálculos podem ocorrer numa vesícula biliar saudável com os mesmos hábitos alimentares e de estilo de vida do paciente, que razão temos para acreditar que os cálculos não voltarão a ocorrer após a remoção desta já relativamente pouco saudável vesícula biliar? Será possível que a própria litotripsia possa impedir a ocorrência de cálculos na vesícula biliar?
Uma vez que a causa da formação de cálculos é desconhecida, não existe nenhuma medida eficaz para prevenir a ocorrência de cálculos, pelo que a preservação da vesícula biliar levará inevitavelmente ao problema de como evitar a recorrência de cálculos no futuro. Sem resolver o problema das perturbações do metabolismo lipídico, não há forma de prevenir a recorrência de pedras. Este problema não é resolvido pelos preservacionistas da vesícula biliar, e a utilização de “300mg/dia de ácido ursodeoxicólico durante 6 meses a partir de 2 semanas após a cirurgia” para prevenir a ocorrência de cálculos é mais um efeito placebo, e não é fiável.
A propaganda imprópria não justifica a cirurgia biliar
Há muitos aspectos na propaganda da cirurgia biliar que são inadequados. Que “alta tecnologia, nova tecnologia, novo conceito”, e assim por diante. Um dos mais discutíveis é o “Eu tenho fel, sou saudável!” num conhecido website. Isto é o que os especialistas em ciência médica deveriam dizer? Tripulação e saúde são completamente dois conceitos, não há ligação necessária, a Tripulação não é necessariamente saudável, nenhuma Tripulação não é necessariamente insalubre.
Pode dizer-me se a chamada vesícula biliar “saudável” pode ser chamada “saudável”, removendo os cálculos da vesícula biliar doente e mantendo uma vesícula biliar doente, deixando um terreno fértil para a recorrência de cálculos e cancro da vesícula biliar no futuro? Pelo contrário, a remoção da vesícula biliar doente pode resolver o problema da recorrência de pedras e do cancro da vesícula biliar no futuro, de uma vez por todas. Os pacientes que tiveram uma colecistectomia, sem vesícula biliar, já não são saudáveis?
Tornam-se novamente novos pacientes? De acordo com esta lógica, os médicos criaram muitos pacientes nos mais de 100 anos de colecistectomia! O slogan “Eu tenho fel, sou saudável” é justificável se vem da boca de charlatães, mas infelizmente, vem da boca de alguns chamados especialistas em hospitais regulares, o que engana seriamente os pacientes e causa danos intermináveis, e deve ser descartado!
Sete, porque é que é razoável cortar a vesícula biliar
Para os cálculos da vesícula biliar, uma vez que os cálculos aparecem na vesícula biliar, serão acompanhados de inflamação da vesícula biliar, e os dois são causais, os cálculos agravam a inflamação da vesícula biliar, enquanto que a inflamação da vesícula biliar, por sua vez, promove a formação de cálculos. Isto há muito que é consenso entre os cirurgiões e é do conhecimento geral. Nesta altura, a vesícula biliar já não é uma vesícula biliar normal, mas sim uma vesícula biliar doente. Portanto, o principal tratamento deve ser a colecistectomia, ou seja, a remoção da vesícula biliar doente.
A remoção da vesícula biliar resolve completamente muitos problemas graves, tais como inflamação recorrente da vesícula biliar, pedras secundárias do canal biliar comum, pancreatite biliar, cancro da vesícula biliar, etc. Resolve fundamentalmente as preocupações do paciente, e os benefícios superam os riscos, o que é sem dúvida melhor do que a litotomia da vesícula biliar. Em contraste, a colecistectomia remove os cálculos e preserva uma vesícula biliar doente, que é lindamente chamada “preservar a função da vesícula biliar”, o que obviamente não está de acordo com o princípio do tratamento cirúrgico.
Oito, como compreender correctamente as complicações da colecistectomia
A colecistectomia tem uma variedade de complicações graves, levando mesmo à morte, o que é uma das razões dadas pelos preservacionistas da vesícula biliar para apoiar a preservação da vesícula biliar. Como é que reconhecemos as complicações da colecistectomia?
Qualquer cirurgia tem riscos e complicações, e não existe uma cirurgia 100% segura no mundo. No que diz respeito às complicações, elas são inevitáveis sempre que a cirurgia é realizada; a única diferença é a gravidade e a incidência da complicação. A premissa de um procedimento não é que este esteja livre de complicações, mas que seja baixo e que a grande maioria dos pacientes ganhe mais com o procedimento do que com os riscos que correm, quer se trate da preservação biliar ou da colecistectomia.
Portanto, é claramente errado rejeitar ou mesmo demonizar a colecistectomia devido às suas várias complicações, tal como é errado ter medo de andar na estrada por medo de acidentes de viação.
Da mesma forma, opomo-nos à preservação da vesícula biliar não porque os cálculos irão repetir-se após a cirurgia da vesícula biliar, mas porque a taxa de recorrência de cálculos é tão elevada que a maioria dos pacientes não pode beneficiar da cirurgia da vesícula biliar, e a chamada “mesmo que a taxa de recorrência seja tão elevada como 50% após a cirurgia da vesícula biliar, continua a ser significativo manter metade da vesícula biliar”, independentemente do nível da boca do perito, é Quem pode aceitar o custo da recorrência de cálculos em 50% dos pacientes em troca do sucesso da cirurgia biliar nos outros 50%?
A recorrência significa fracasso da cirurgia biliar, e qualquer procedimento com uma taxa de fracasso de 50% não pode ser realizado na clínica. No nosso ambiente médico actual, imagine 50 recidivas em 100 casos de cirurgia biliar, e se apenas 10 destas 50 recidivas chegarem até si, ainda pode trabalhar e viver com paz de espírito? Sim, os pacientes são informados da possibilidade de recidivas antes da cirurgia biliar, mas que médico seria suficientemente ingénuo para pensar que assinar antes da cirurgia pode ser um escudo para evitar riscos?
Portanto, a premissa da cirurgia biliar é que a inflamação da vesícula biliar pode ser revertida após a cirurgia biliar, a formação de cálculos biliares pode ser evitada, a taxa de recorrência de cálculos biliares após a cirurgia biliar é baixa, e a maioria dos pacientes beneficia da cirurgia biliar, então a preservação biliar é melhor do que a excisão biliar. Caso contrário, a cirurgia de preservação da vesícula biliar, deve ser realizada com cautela!