Os casos de cancro do pulmão apresentam uma variedade de sintomas clínicos e sinais de raios X, dependendo do local do tumor, do tipo patológico e das fases iniciais e tardias da doença, e são facilmente confundidos com outras doenças pulmonares. Por conseguinte, o diagnóstico diferencial do cancro do pulmão, especialmente para casos em fase inicial, é importante para o diagnóstico e tratamento precoces.
(A) Tuberculose
1.Tuberculosis bulbo Facilmente confundido com cancro do pulmão do tipo periférico. As lâmpadas de tuberculose são observadas sobretudo em doentes jovens. As lesões localizam-se frequentemente nos segmentos apicais e posteriores do lobo superior ou no segmento dorsal do lobo inferior, geralmente com um crescimento insignificante e uma longa duração da doença. Na radiografia, a densidade da sombra de massa não é uniforme e podem ser vistas áreas translúcidas esparsas, muitas vezes com pontos calcificados, margens suaves e demarcação clara.
2. Os sinais de raio-X da tuberculose pulmonar cornificada são semelhantes aos do carcinoma broncoalveolar difuso. A febre, suores nocturnos e outros sintomas de toxicidade sistémica são óbvios, e o tratamento com medicamentos anti-tuberculose pode melhorar os sintomas e as lesões são gradualmente absorvidas.
3.Pulmonary tuberculose do gânglio linfático hilar A sombra de massa hilar na radiografia pode ser mal diagnosticada como cancro do pulmão do tipo central. A tuberculose dos gânglios linfáticos hilares é observada principalmente em adultos jovens e jovens, frequentemente com sintomas de infecção por tuberculose, raramente com hemoptise, muitas vezes com teste de tuberculina positivo, e bom efeito do tratamento com fármacos anti-tuberculose.
Vale a pena mencionar que o cancro do pulmão pode coexistir com a tuberculose em poucos pacientes. Uma vez que não há manifestação clínica especial e os sinais de raio-X são facilmente ignorados, os clínicos ficam frequentemente satisfeitos com o diagnóstico de tuberculose e ignoram as lesões cancerosas coexistentes, o que muitas vezes atrasa o diagnóstico precoce do cancro do pulmão. Portanto, para pacientes de meia idade ou mais velhos com tuberculose pulmonar, a presença de sombras em massa na área focal da tuberculose pulmonar ou outros campos pulmonares, as lesões pulmonares não melhoram após o tratamento com medicamentos anti-tuberculose, mas as sombras em massa aumentam de tamanho ou são acompanhadas por atelectasias de segmento pulmonar ou lobo e alargamento da sombra de uma porta pulmonar, etc., devem levantar elevadas suspeitas de coexistência de tuberculose e cancro do pulmão, e devem ser realizadas mais citologias da expectoração e broncoscopia.
(B) Inflamação do pulmão
1. Broncopneumonia Pneumonia obstrutiva decorrente de cancro do pulmão precoce é facilmente mal diagnosticada como broncopneumonia. A broncopneumonia tem geralmente um início agudo, e os sintomas de infecção tais como febre e arrepios são óbvios, e os sintomas desaparecem rapidamente após tratamento com medicamentos antibacterianos, e as lesões pulmonares são absorvidas mais rapidamente. Se a inflamação for lentamente absorvida ou recorrente, deve ser realizado um exame mais aprofundado.
2.Lung abscesso Quando a parte central do cancro do pulmão é necrótica e liquefeita para formar a cavidade cancerosa, os sinais de raios X são facilmente confundidos com o abscesso pulmonar. Os casos de abscesso pulmonar têm frequentemente um historial de pneumonia por aspiração. Na fase aguda, existem sintomas óbvios de infecção, e o escarro é grande, purulento e fedorento; na radiografia, a parede da cavidade é fina, a parede interna é lisa e existem planos fluidos, e o tecido pulmonar ou pleura em redor do abcesso tem frequentemente lesões inflamatórias. O agente de contraste pode entrar na cavidade durante a broncografia, e é frequentemente acompanhado por dilatação brônquica.
(C) Outros tumores torácicos
Tumores pulmonares benignos Os tumores pulmonares benignos devem por vezes ser distinguidos do cancro do pulmão periférico. Os tumores benignos de pulmão geralmente não apresentam sintomas clínicos, crescem lentamente e têm um longo curso. Na película de raio-X, mostra uma sombra de bloco quase redonda, que pode ter pontos de calcificação, contorno limpo, contorno claro e sem forma lobar.
2.Isolated carcinoma metastático do pulmão O carcinoma metastático isolado do pulmão é difícil de distinguir do cancro do pulmão do tipo periférico primário. O diagnóstico diferencial baseia-se principalmente na história médica detalhada e nos sintomas e sinais do carcinoma primário. O carcinoma metástático do pulmão apresenta geralmente menos sintomas respiratórios e sangue da expectoração, e o exame citológico da expectoração não é fácil de encontrar células cancerígenas.
3.Mediastinal tumor O cancro do tipo central do pulmão pode por vezes ser confundido com tumor mediastinal. O pneumotórax diagnóstico pode ajudar a clarificar a localização do tumor. Os tumores mediastinais são menos susceptíveis de se apresentarem com hemoptise, e a citologia da expectoração não consegue encontrar células cancerígenas. A broncoscopia e o broncograma podem ajudar no diagnóstico diferencial. O linfoma mediastinal é mais frequentemente visto em doentes jovens, frequentemente bilateral, e pode ter sintomas sistémicos como a febre.
Previsão de tumor primário por raios-X de metástases pulmonares
1.Primary tumor é deduzido a partir da forma e margem das metástases: ①sarcoma as metástases pulmonares têm na sua maioria forma esférica, com a margem mais lisa e maior densidade. As margens são acentuadas antes da quimioterapia e tornam-se frequentemente irregulares devido à quimioterapia ou hemorragia na zona marginal. A textura espessa dos pulmões com alterações em forma de grânulos e de milho pode ser observada em observação dinâmica, que é muitas vezes o sinal precoce de coriocarcinoma metastásico. Após a remoção dos focos primários e o tratamento anti-cancerígeno eficaz ser executado durante 2-3 semanas, as metástases pulmonares encolhem ou desaparecem rapidamente. Este fenómeno é também observado no carcinoma das células embrionárias testiculares, mas raramente em outros tumores malignos. (5) Os nódulos cancerígenos de metástases pulmonares do cancro do rim podem ter a forma de “sombras de concha”.
2.The tumor primário pode ser inferido a partir do tempo de multiplicação, cavidade, pneumotórax, calcificação e ossificação das metástases: o tempo de multiplicação do sarcoma e do chorocarcinoma é menor, cerca de 10~12d; o do seminoma é o segundo, cerca de 24~48d; o do carcinoma escamoso é o segundo, cerca de 50~60d; o do adenocarcinoma é mais longo, cerca de 75~90d; e o do carcinoma da tiróide é mais longo, cerca de vários anos. Cerca de 4%-9% das lesões pulmonares podem formar cavidades, especialmente nos lobos superiores. Entre elas, o carcinoma escamoso é o mais comum, seguido do carcinoma da linha germinal feminina. As metástases pulmonares do adenocarcinoma são mais comuns no carcinoma colorrectal, que também pode formar múltiplas cavidades. A cavidade é causada por necrose no centro da lesão, ocasionalmente pode haver líquido plano. A cavidade pode ser causada por quimioterapia, existem dois tipos de cavidades, de parede espessa e de parede fina, a primeira é mais cancerosa, a segunda é mais sarcoma. Nas metástases próximas da área subpleural, a necrose dos tecidos e a formação de fístula broncopleural são as causas do pneumotórax, e o aparecimento do pneumotórax é frequentemente o precursor da metástase pulmonar do osteosarcoma. As cavidades das metástases pulmonares na cabeça e pescoço são pequenas e de paredes finas, e as das metástases dos cancros da linha germinal são grandes e de paredes espessas. A calcificação ou ossificação é sugestiva de sarcoidose ou tumor maligno. Contudo, a calcificação também tem sido relatada em metástases de condrossarcoma, sarcoma sinovial, tumor de células gigantes, cancro do cólon, cancro dos ovários, cancro da mama e cancro da tiróide.
Diferenciação de tumores pulmonares primários de tumores pulmonares metastásicos?
Os nódulos isolados no pulmão após um historial de tumor extra-pulmonar devem ser considerados primeiro para o cancro do pulmão metastásico. Para metástases pulmonares nodulares solitárias, a diferenciação de múltiplos carcinomas primários no pulmão, ou seja, duplos ou múltiplos carcinomas primários, deve ser enfatizada. Entre as lesões isoladas nos pulmões de casos de tumores malignos, cerca de 20%-60% podem ser cancro primário do pulmão, enquanto a verdadeira metástase pulmonar pode ser apenas 23%-46%.
(A) Regra de exclusão
1.The tumor primário é sarcoma ou melanoma maligno, e a maioria das massas intrapulmonares são metastásicas.
2.The tumor primário é um carcinoma espinocelular ou cancro da mama altamente diferenciado, e as massas intrapulmonares são mais susceptíveis de serem múltiplos carcinomas primários.
3.The tumor primário é adenocarcinoma ou carcinoma hipofractorado, e as massas intrapulmonares são mais susceptíveis de serem metastáticas ou terem as mesmas hipóteses de carcinoma primário e metastático.
4.If o tempo de multiplicação de uma única sombra nodal no pulmão é <10d ou >1 ano, então a maioria dos tumores malignos pode ser excluída, mas ainda assim devemos estar atentos às excepções.
(A) Falha cardiaca esofágica Os doentes são na sua maioria mulheres jovens com um longo curso de doença e os sintomas são por vezes ligeiros e graves. Um exame esofágico com bário revela uma estrutura lisa em forma de funil na extremidade inferior do esófago, que pode ser dilatada com a aplicação de antiespasmódicos.
(b) A esofagia benigna pode ser causada por cicatrizes causadas pela ingestão acidental de agentes corrosivos, queimaduras esofágicas, lesões de corpo estranho, úlceras crónicas, etc. A duração da doença é longa, e a disfagia desenvolve-se até um certo grau sem agravamento. Pode ser identificada através de historial médico detalhado e exame de raio-X de bário.
(c) Tumores esofágicos benignos Tumores musculares lisos principalmente raros, com um longo curso e disfagia intermitente. O exame de raio-X de bário pode mostrar defeitos de enchimento redondos, ovais ou lobulados no esófago com margens limpas e linhas normais de mucosa circundantes.
(D) Síndrome da bola histérica Mais frequentemente observada em mulheres jovens, com uma sensação de corpo estranho semelhante à bola na faringe que desaparece ao comer, muitas vezes desencadeada por factores psicológicos. Esta doença não tem, na realidade, lesões orgânicas do esófago, e não é difícil diferenciá-la do cancro do esófago.
(e) Pseudomembranosa esofagite por deficiência de ferro Principalmente nas mulheres. Para além da disfagia, pode haver anemia hipocrómica de pequenas células, inflamação linguística, falta de ácido gástrico e regurgitação.
(f) Lesões de órgãos peri-esofágicos, tais como tumores mediastinais, aneurismas da aorta, aumento da glândula tiróide, aumento do coração, etc. Com excepção do tumor mediastinal que invade o esófago, o exame de raio-X de bário pode mostrar uma indentação suave do esófago com padrão de mucosa normal.
Antes de diagnosticar o cancro do esófago, este deve ser diferenciado das seguintes doenças
1. esofagite e hiperplasia de células epiteliais esofágicas Alguns estudiosos acreditam que a hiperplasia de células epiteliais esofágicas é a lesão pré-cancerosa do cancro esofágico. Estes pacientes têm frequentemente sintomas semelhantes aos do cancro esofágico precoce, e o exame radiográfico não tem frequentemente resultados anormais. Podem ser diferenciados por citologia laparoscópica esofágica, coloração endoscópica e ultra-sonografia endoscópica, mas é frequentemente necessária uma revisão regular.
2.Esophageal doenças funcionais (motoras), tais como espasmo esofágico, disfagia neurológica, acalasia esofágica, etc. Especialmente a acalasia cardiaca pode por vezes ser acompanhada por adenocarcinoma cardiaco, que se caracteriza por disfagia, não contracção e peristaltismo do corpo esofágico, mucosa esofágica lisa, e “bico” – como o estreitamento da cárdia na radiografia.
3.Extra – alterações da pressão esofágica Anomalias congénitas dos vasos sanguíneos adjacentes ao esófago, aneurisma da aorta, tiróide intratorácica, tumor mediastinal, gânglios linfáticos mediastinais aumentados, condensação prolongada do arco aórtico, etc. Embora o doente tenha dificuldade em engolir, a mucosa do esófago está intacta e não é difícil distingui-la do cancro esofágico através de um exame cuidadoso.
4.Benign estrictura esofágica e diverticulum esofágico A estrictura esofágica benigna é sobretudo a sequela de queimaduras químicas, ou pode ser a estrictura cicatricial causada pela esofagite. O divertículo esofágico pode ser dividido em dois tipos.
(1) Tipo de invaginação: É frequentemente causada por tuberculose do gânglio linfático mediastinal ou inflamação produzindo cicatrizes que puxam a parede do esófago, com ampla entrada de divertículo, muitas vezes assintomático e menos comum.
(2) tipo de abaulamento: a camada de mucosa e submucosa através da parede esofágica da camada muscular até à expansão externa da formação, diverticula uma vez pendurada, os alimentos não podem ser completamente esvaziados, os sintomas são mais óbvios, mas também ver os relatos de cancro.
5.Benign tumor esofágico é mais comum no tumor do músculo liso, que pode ocorrer em qualquer parte do esófago, principalmente na parte inferior do esófago, seguido pela parte do meio e menos na parte superior. Na radiografia, pode ser observado um defeito de enchimento liso em forma de meia-lua com mucosa intacta e passagem lisa de bário, e o esófago superior do tumor não está dilatado. O exame endoscópico mostra uma massa saliente no lúmen do esófago com mudança de cor na mucosa superficial, mas a mucosa é lisa sem erosão e ulceração, e há uma sensação de deslizamento quando o endoscópio passa. A ultra-sonografia endoscópica mostra uma imagem sonora hipoecóica com limites claros, forma lisa e contorno regular, e pode identificar a camada a que pertence.
Outro tumor benigno comum é o pólipo esofágico, encontrado principalmente no esófago cervical e próximo do músculo cricofaríngeo. O pólipo tem origem na submucosa do esófago e cresce no lúmen, muitas vezes com uma ponta curta ou longa. A radiografia mostra que o lúmen do esófago é aumentado em forma de vaivém, e o lúmen do esófago superior não está obviamente dilatado. Ocasionalmente observam-se alterações malignas, e a ulceração da mucosa pode ser vista no caso de alterações malignas, que por vezes precisam de ser distinguidas do cancro do esófago intraluminal. Outros tumores benignos, como o mioblastoma de células granulares do esófago, o hemangioma esofágico e o adenoma esofágico, são raros e podem ser diagnosticados através da esofagoscopia e do exame dos tecidos.
Outros tumores malignos, tais como carcinosarcoma, sarcoma (incluindo fibrossarcoma, rabdomiossarcoma, sarcoma muscular liso), linfoma maligno, melanoma maligno, e carcinoma de células leptomeníngeas, etc., cujas manifestações clínicas, exame radiográfico e exame endoscópico são muito semelhantes ao cancro esofágico.
Diagnóstico diferencial do tumor mediastinal
1. O cancro do pulmão de tipo central tem sintomas respiratórios como tosse e expectoração, e o raio-X mostra uma massa no hilo, que é semi-circular ou lobulado. O tumor pode frequentemente ser visto no exame bronquial, e as células tumorais podem ser encontradas na expectoração.
2.Mediastinal tuberculose linfática A maioria das vezes observada em crianças ou adolescentes, muitas vezes sem sintomas clínicos. Alguns são acompanhados por sintomas tóxicos ligeiros, tais como febre baixa e suores nocturnos. Massas redondas ou lobuladas podem ser vistas no hilo pulmonar, frequentemente acompanhadas de lesões da tuberculose pulmonar. Uma massa redonda ou lobulada pode ser vista no hilo, muitas vezes com focos de tuberculose pulmonar. Por vezes, podem ser vistas manchas calcificadas nos gânglios linfáticos. Em caso de dificuldade na diferenciação, pode ser realizada uma prova de tuberculina ou podem ser administrados medicamentos anti-tuberculose a curto prazo.
3.Aortic aneurisma A maioria das vezes visto em doentes mais idosos. Ao exame físico, pode-se ouvir um sopro vascular, e podem ser vistas pulsações dilatadas na fluoroscopia. A aortografia retrógrada pode fazer um diagnóstico claro.
1.Mediastinal metástases dos gânglios linfáticos
A maioria deles são secundários ao carcinoma maligno de pulmão, tracto gastrointestinal, rim, testículo, colo uterino, mama, etc. São frequentemente múltiplos, ou ocasionalmente únicos e isolados no mediastino, e o raio-X mostra sombras redondas, ovóides, lobuladas, irregulares e densas no mediastino médio. As margens são afiadas. Pode ser diferenciada pela história do tumor primário e outros achados clínicos.
2. Tiróide intratorácica
Principalmente bócio, cisto da tiróide ou adenoma, na sua maioria benigno, mas também adquirido, associado à glândula tiróide, estendendo-se desde a glândula tiróide do pescoço até ao mediastino ântero-superior, geralmente assintomático, mas se o alargamento produzir compressão pode aparecer dispneia, sibilação e desconforto retroesternal. /Os raios-X mostram geralmente uma massa mediastinal ântero-superior que é proeminente em um ou ambos os lados do mediastino superior. A densidade é homogénea, as margens são lisas, ou ligeiramente lobuladas, e pode haver calcificação. A lesão é anterior à traqueia e a traqueia pode ser empurrada lateralmente ou posteriormente, e o encasamento circunferencial pode também estreitar a traqueia. A massa pode ser palpada na esternotomia e movida para cima e para baixo.
3.Malignant linfoma
O linfoma maligno originário do mediastino é raro, mas é sobretudo um linfoma maligno sistémico com invasão mediastinal. Clinicamente, há febre, tosse, aperto no peito, dores no peito, fraqueza, suores nocturnos, e também síndrome de veia cava superior, e a lesão localiza-se principalmente na zona paratraqueal e sob a protuberância. As lesões avançadas podem invadir os pulmões e o coração. A maioria delas pode ser diagnosticada, mas se o diagnóstico for difícil de determinar (a biopsia não pode ser feita), a doença pode ser facilmente diagnosticada se a lesão encolher rapidamente com um ou dois tratamentos de quimioterapia.
4. Tuberculose do gânglio linfático mediastinal
Os sintomas não são óbvios, principalmente em doentes jovens e de meia-idade, muitas vezes com fraqueza e tosse, suores nocturnos, febre baixa, diminuição do apetite, perda de peso, lesões por raios X estão na sua maioria localizadas no mediastino superior de um lado, mais do lado direito, com sombras redondas e ovóides. Os autores relatam que a clareza da sombra é melhor na ortopedia do que na posição lateral. A sedimentação do sangue é superior a 40 mm/h, e o teste OT cutâneo é maioritariamente positivo.
5. Linfadenite mediastinal ou granuloma
Há muitas causas de granuloma linfonodal mediastinal, principalmente tuberculose, além da histoplasmose, tuberculose e silicose. A incidência da doença é maioritariamente em pessoas de meia idade e jovens, com um longo curso e bom estado geral. Pode apresentar tosse, febre, dores de cabeça, calafrios e dispneia. Nos últimos anos, a tuberculose tem vindo a aumentar com esta doença. Apresenta-se como um mediastino redondo, oval ou lobulado com margens suaves, limpas e uniformes. Se não houver tumor primário, a tuberculose é excluída, e são utilizadas hormonas, a doença nodular pode ser tratada bastante bem.