>br />AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) é a síndrome clínica imunossupressora mais grave causada pela infecção do vírus da imunodeficiência humana, e os pacientes com doença avançada desenvolvem frequentemente várias infecções oportunistas devido à imunodeficiência.
Citomegalovírus pode ser contraído principalmente através de contacto próximo, transfusão de sangue, relações sexuais, e transmissão mãe-filho. Dados epidemiológicos mostram que cerca de metade dos doentes com SIDA desenvolvem infecções por citomegalovírus em diferentes órgãos antes do advento do tratamento HAART, e que a reactivação de vírus latentes ou infecção com novas estirpes de CMV durante a imunodeficiência induzida pela SIDA pode causar multiplicação viral, levando a lesões e doenças. O advento do tratamento HAART reduziu a incidência de citomegalovírus em doentes com SIDA para cerca de 10%. Devido à imunodeficiência, os doentes com VIH/SIDA são frequentemente negativos para CMV-IgM, e actualmente o principal teste é CMV-DNA para determinar a infecção pelo citomegalovírus. Por conseguinte, há muitos diagnósticos errados e omissões.
>br />O Centro de Infecção do Hospital Ditan de Pequim é um centro de diagnóstico e tratamento da SIDA e das suas infecções oportunistas, e tratamos cerca de 300 casos de doentes com SIDA todos os anos. A fim de melhorar o diagnóstico clínico da citomegalovirose combinada em doentes com VIH/SIDA, este artigo discute inicialmente as características clínicas da citomegalovirose combinada em doentes com SIDA.
Subjectos e métodos.
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I. Base diagnóstica.
Os critérios de diagnóstico da SIDA foram referidos nas “Directrizes para o diagnóstico e tratamento da SIDA” desenvolvidas pelo Grupo SIDA da Secção de Doenças Infecciosas da Associação Médica Chinesa em 2006. Os dados clínicos de 249 pacientes com SIDA hospitalizados no Hospital Ditan de Beijing de Outubro de 2008 a Novembro de 2009 foram estudados retrospectivamente. 43 deles foram diagnosticados com citomegalovírus após testes de antigénio CMV pp65 e CMV-DNA e foram tratados sistemicamente com ganciclovir ou fosfonato de sódio.
II. Dados clínicos.
entre os 43 pacientes, concentrámo-nos em saber se tinham homossexualidade, sintomas respiratórios como febre e tosse, sintomas gastrointestinais como dor abdominal, diarreia, disfagia e dor retroesternal, sintomas oculares como objectos flutuantes à frente dos olhos, perda de visão e cegueira, e lesões neurológicas como a paralisia dos membros inferiores. Além disso, concentrámo-nos também noutras infecções patogénicas oportunistas do sistema respiratório, sistema digestivo, sistema nervoso e olhos em 43 doentes com SIDA combinados com citomegalovírus. A informação acima referida foi utilizada para criar uma base de dados através do software Excel.
III. Exames laboratoriais e físicos.
Blood foi desenhado para subconjuntos de células T na admissão em 43 pacientes. Este teste laboratorial reflecte principalmente o nível de imunidade celular do corpo, com particular atenção à contagem de células T CD4+; foram detectados o antigénio CMV pp65 e os testes quantitativos CMV-DNA. Para pacientes com tosse, tensão torácica, obstrução respiratória e outros pacientes das vias respiratórias, a broncoscopia fibrosa foi melhorada, e o líquido de lavagem alveolar foi enviado para exame citológico; para pacientes com diarreia, a colonoscopia foi melhorada; para aqueles com sintomas gastrointestinais superiores, tais como dor retroesternal e dificuldades de deglutição, a gastroscopia foi melhorada; para pacientes submetidos a gastroscopia e colonoscopia, foram feitas biópsias para melhorar o exame patológico. A fundoscopia foi realizada para aqueles com lesões visuais.
IV. Análise estatística.
O software de análise estatística SPSS12.0 foi utilizado para correlacionar as células T CD4+ acima e os níveis de CMV-DNA.
Resultados.
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I. Apresentação clínica.
Durante 249 pacientes com SIDA hospitalizados no nosso hospital de Outubro de 2008 a Novembro de 2009, 43 casos (17,3%) foram diagnosticados com citomegalovírus após o antigénio CMV pp65 e o teste CMV-DNA. Entre os 43 doentes infectados com CMV, 9 eram homossexuais; todos os 43 doentes apresentavam vários sintomas clínicos, incluindo febre, tosse, dor abdominal, diarreia, dor retroesternal, perda de visão e até cegueira. Entre os 43 pacientes infectados, 29 tinham febre; 22 tinham tosse; 17 tinham dor abdominal e diarreia; 12 tinham dor retroesternal; 14 tinham visão diminuída e 4 tinham cegueira.
Segundo, os resultados do exame físico da infecção por CMV.
Exame fonoscópico foi realizado em 43 pacientes, respectivamente, e verificou-se que o exame fonoscópico em 14 pacientes sugeriu exsudado ou hemorragia da retina branco-amarelada distribuída ao longo da área perivascular; 4 casos mostraram exsudado ou hemorragia da retina fundus seguida de mecanização, o que foi consistente com o número de casos de perda de visão e cegueira observados clinicamente.
entre os 43 pacientes com febre, tosse e outros sintomas respiratórios, radiografia do tórax, tomografia computorizada melhorada e broncoscopia fibrosa foram aperfeiçoados, e o líquido de lavagem alveolar foi enviado para exame patológico. O fluido de lavagem alveolar revelou núcleos celulares esfoliados alveolares e inclusões citoplasmáticas, ou seja, estruturas “olho de coruja”.
entre os 43 pacientes com dor abdominal, diarreia, e dor retroesternal, foi completada a colonoscopia e gastroscopia fibroscópica, e foram obtidas biópsias de tecido patológico.
Entre os 43 pacientes com sinais neurológicos de localização, TAC craniana, punção lombar e exame do líquido cefalorraquidiano foram concluídos, e o exame do líquido cefalorraquidiano CMV-IgM e antígeno pp65 foi completado. CMV-IgM(+).
III. Pacientes infectados com CMV com outras infecções ou complicações patogénicas oportunistas.
Como se vê no Quadro 1, pode haver uma variedade de outras fontes múltiplas de infecções patogénicas oportunistas ou outras complicações misturadas nos pulmões, cólon, esófago, cérebro e olhos, onde o CMV está normalmente infectado.
IV. Análise de correlação entre o estado imunitário e os níveis de CMV-DNA em doentes infectados com CMV por VIH.
Todos os 43 pacientes tinham menos de 100 células T CD4+, o nível de CMV-DNA variava em (2,1×104–2,96 x106) cópias/ml, SPSS1.5 a análise de software de células T CD4+ de baixo nível e a positividade CMV-DNA tinha correlação (P<0,05), ou seja, quanto mais baixo o nível de células T CD4+, os níveis de CMV-DNA eram mais altos.
Discussão.
Citomegalovírus é uma fonte comum de infecção patogénica oportunista entre os doentes com SIDA, e a taxa de citomegalovírus entre os doentes com SIDA foi relatada como sendo de 7,3% em países estrangeiros e de 11,4% no Hospital da Faculdade de Medicina da União de Pequim por Li Taisheng et al. O presente estudo recolheu 249 doentes com SIDA hospitalizados no nosso hospital entre Outubro de 2008 e Novembro de 2009 e constatou que 17,3% deles estavam infectados com CMV. Este valor é superior aos relatórios nacionais e internacionais anteriores, e é considerado como estando relacionado com a elevada sensibilidade do ensaio actual que utiliza o antigénio pp65 e o CMV-DNA e a maior sensibilização para a infecção por CMV entre os nossos médicos. Na fase final da SIDA, o CMV-IgM é frequentemente negativo devido à imunodeficiência, e o diagnóstico correcto da infecção pelo CMV não pode ser feito. A aplicação de PCR quantitativa fluorescente para ADN CMV e antigénio pp65 é considerada um método sensível, que não só tem uma elevada taxa positiva, como também pode ser utilizado como indicador para observar a eficácia do tratamento.
O padrão ouro para o diagnóstico da retinite CMV é a presença de lesões típicas da retina no exame fundoscópico, tais como vasculite da retina, hemorragia, exsudado maciço, e grânulos irregulares amarelo-brancos, que podem envolver a mácula mas sem turvação do cristal. Neste estudo, houve 14 casos de perda visual e 4 casos de cegueira em 43 doentes, e a incidência de retinite por citomegalovírus foi de 41,9%. Em doentes com alterações visuais iniciais tais como diminuição da visão e objectos flutuantes à frente dos olhos, a fundoscopia sugeriu exsudados ou hemorragias da retina branco-amarelados distribuídos ao longo da área perivascular, que foram melhor tratados com fosfonato de sódio ou ganciclovir. relacionados com a retinite VMC, portanto, a detecção precoce e o tratamento precoce com fosfonato de sódio ou ganciclovir são mais eficazes.
>br />O sistema respiratório é o local mais comum de infecções patogénicas oportunistas em doentes com SIDA, e na prática clínica as mais comuns são as infecções bacterianas dos pulmões, tuberculose, pneumocystis pneumonia, e aspergilose pulmonar, muitas vezes esquecendo a pneumonia por citomegalovírus. A pneumonia por citomegalovírus coexiste frequentemente com a pneumonia por Pneumocystis carinii e pode resultar em febre, tosse, dispneia, e infiltração intersticial do pulmão. Entre 43 doentes com SIDA com citomegalovírus, radiografias de tórax, tomografia computorizada melhorada e lavagem alveolar e citologia broncoscópica fibrosa foram concluídas naqueles com febre, tosse, e dispneia. O lavado alveolar broncoscópico e a citologia combinados com a TC do tórax são bons métodos para diagnosticar pneumonia por citomegalovírus; contudo, em comparação com outras infecções patogénicas oportunistas do pulmão, a taxa de diagnóstico da pneumonia por citomegalovírus é significativamente baixa, e é questionável se o teste do antigénio pp65 ou do CMV-DNA das células esfoliadas do fluido do lavado alveolar pode ser realizado para além da citopatologia esfoliativa.
Citomegalovírus pode levar a sintomas gastrointestinais tais como dor abdominal, diarreia, e dor retroesternal. Neste estudo, a colonoscopia fibroscópica foi aperfeiçoada em 17 pacientes com dor abdominal e diarreia e a gastroscopia foi realizada em 12 pacientes com dor retroesternal entre aqueles com citomegalovírus, e foram também realizadas biópsias histopatológicas. Embora estes doentes tenham testado positivo para CMV-DNA, não foram encontrados quaisquer resultados patológicos específicos de CMV-positivos, sugerindo que embora os doentes com viremia CMV, esta não indicava a presença de doença do órgão final do CMV.
Neste estudo, 43 pacientes tiveram outras infecções patogénicas oportunistas para além da infecção pelo citomegalovírus, tais como PCP, infecção fúngica, tuberculose, Cryptococcus, Toxoplasma, sífilis, etc. Por conseguinte, as infecções oportunistas patogénicas em doentes com SIDA são frequentemente diversas e devem ser tidas em conta no processo de tratamento.