[Resumo] Objectivo Investigar a viabilidade da ENDO STITCH para a jejunostomia laparoscópica. Métodos De Novembro de 2010.a Janeiro de 2011, a jejunostomia laparoscópica foi realizada utilizando ENDO STITCH em 4 pacientes com cancro do esófago, 3 dos quais eram pacientes com cancro do esófago metastásico com disfagia e 1 dos quais era uma etapa da lumpectomia total para o cancro do esófago radical. Resultados Todos os quatro pacientes foram tratados com sucesso com jejunostomia usando ENDO STITCH? sem complicações graves relacionadas com cirurgias intra ou pós-operatórias. Houve ventilação e movimento para fora do leito no primeiro dia pós-operatório, e a nutrição enteral foi iniciada 24 horas após a cirurgia. No acompanhamento pós-operatório, todos os doentes com cancro do esófago metastático receberam nutrição enteral usando um tubo de jejunostomia durante a quimioterapia e o seu peso permaneceu estável. O ENDO STITCH é seguro e viável de ser utilizado para a jejunostomia por lumpectomia, com as vantagens de menos traumas e uma recuperação pós-operatória mais rápida.
[Palavras-chave] ENDO STITCH? jejunostomia laparoscópica
Vários estudos confirmaram que a perda de peso e a redução dos níveis de albumina estão estreitamente associados a um mau prognóstico em tumores gastrointestinais [1, 2]. Se o paciente necessitar de nutrição enteral durante um curto período de tempo, um tubo de alimentação nasal tem a vantagem de ser simples e não necessita de anestesia. Se o paciente requer uma nutrição enteral a longo prazo ou se o paciente não pode tolerar o desconforto de um tubo de alimentação nasal, então uma gastrostomia ou jejunostomia pode ser considerada. A jejunostomia laparoscópica foi relatada pela primeira vez por O’Regan e Scarrow em 1990 [3]. O ENDO STITCH é um dispositivo de amarração de sutura fabricado pela Covidien Ltd e tem sido amplamente utilizado no estrangeiro para a sutura interrompida e contínua de tecidos moles sob vários procedimentos de lumpectomia. Relatamos quatro pacientes com cancro do esófago que foram submetidos a jejunostomia laparoscópica utilizando o ENDO STITCH?
1) Pacientes e métodos
1.1 Pacientes e procedimentos cirúrgicos
De Novembro de 2010 a Janeiro de 2011, realizámos jejunostomia laparoscópica em quatro pacientes com cancro do esófago, três dos quais tinham cancro do esófago metastásico com disfagia e um deles era um passo no processo do cancro radical laparoscópico total do esófago, três eram do sexo masculino e um do feminino, com idades compreendidas entre os 56-61 anos. Passos cirúrgicos.
O paciente foi colocado numa posição supina, e a primeira incisão de trocarte de 11 mm foi feita na glabela e no terço inferior do umbigo, dois dedos à direita, como um orifício de acesso laparoscópico.
2. sob visão laparoscópica directa, são feitas três incisões de trocarte adicionais, duas incisões de trocarte de 5 mm sob os arcos costais direito e esquerdo e uma incisão de trocarte adicional de 11 mm no abdómen inferior direito, onde o trocarte é inserido usando o versa-stepTM seguido pela faca de ultra-sons e Snowden, respectivamente.
3. após localizar o ligamento TRIS, 30cm abaixo, é feita uma pequena incisão de 0,8cm com a faca ultra-sónica e é colocado um tubo de jejunostomia. 20ml de ar são injectados para ajudar a assegurar que o tubo é posicionado no jejuno e tem comprimento suficiente.
4. um laço de ENDO STITCH é feito e o jejuno é então puxado para a parede abdominal inferior esquerda. 4 pontos são fixados à parede abdominal com ENDO STI- TCH.
A 5. 5 cm da fixação da jejunostomia, o jejuno é então fixado à parede abdominal anterior com mais um ponto usando ENDO STITCH® para formar o túnel Witzel.
1.2 Composição e utilização do ENDO STITCH?
As principais características do ENDO STITCH de 10 mm: 1. punho de operação para instalação, troca e retirada da agulha. 2. comprimento de barra de 36 cm para lumpectomia e uma escala de profundidade para medição in-situ. 3. agulha e sutura integradas. 4. alavanca de troca de posição da agulha para trocar a posição da agulha entre os dois dentes (ver Fig. 1A). O procedimento para o ENDO STITCH? é o seguinte.
1. instalação da agulha: Abra os dois dentes na extremidade da cabeça da sutura pressionando o botão preto no meio do cabo, coloque a extremidade da cabeça na caixa de instalação da agulha descartável e da linha, obtenha um alinhamento preciso, pressione o cabo para que os dois dentes fiquem novamente alinhados, ao mesmo tempo puxe a alavanca de comutação longitudinalmente em direcção à extremidade proximal até que a posição da alavanca de comutação seja fixada e retire a sutura da caixa de instalação.
2. o ENDO STITCH é utilizado principalmente para portas laparoscópicas com um diâmetro próximo do diâmetro da haste, o autor utiliza um tipo de caneta ou de palma, dependendo da posição da sutura.
3. uma vez que o ENDO STITCH tenha entrado na cavidade corporal, a sutura pode ser aberta apertando novamente a pega com a palma da mão enquanto se empurra a barra de comutação para a frente ou para trás de cada lado. Os dois dentes são abertos e a agulha de sutura é exposta para utilização.
4. ao suturar, pressionar a pega até à extremidade enquanto empurra a alavanca de alternância para trás até não poder ser empurrada permite que a agulha de sutura passe através do tecido a suturar e simultaneamente comute a agulha entre os dois dentes. Desta forma, a agulha de sutura pode ser mudada para o dente oposto.
5. relaxar a pega para abrir os dois dentes e puxar a sutura através do tecido de sutura, deixando um fio para completar a sutura interrompida ou para atar o nó após a sutura contínua. Seguro e fiável.
6. ENDO STITCH: Ao retirar o trocarte da lumpectomia, é também necessário manter a pega e os dois dentes numa posição fechada.
7. retirada da sutura: Após a sutura ter sido amarrada, ajustar a alavanca de comutação para a posição horizontal e premir novamente o botão preto no meio da pega para a frente para retirar a sutura.
2. resultados
O tempo operatório para este estudo foi de 55-120 min, com uma hemorragia intra-operatória de aproximadamente 10 ml. Uma fístula “agulha” 5F (Compat Biosystems, Minneapolis MN, Fig. 1B, C) foi utilizada num paciente, e uma fístula convencional de 22F de espessura foi utilizada nos outros três pacientes (Fig. 1D).
Todos os três pacientes com jejunostomia laparoscópica tiveram alta sem analgésicos à base de morfina, com ventilação e exercício no primeiro dia pós-operatório, e com nutrição enteral a começar 24 horas após a cirurgia. Todos os doentes com cancro do esófago metastásico receberam nutrição enteral através de um tubo de jejunostomia durante a quimioterapia e o seu peso manteve-se geralmente estável. Realizamos rotineiramente estadiamento laparoscópico (lap staging) para detectar metástases hepáticas (lesões superficiais) e metástases abdominais antes da fístula, e se houver suspeita de nódulos, realizamos biópsias laparoscópicas e enviamo-las para congelamento intra-operatório.
3. discussão
Os autores do estudo relataram 35 casos de jejunostomia laparoscópica usando uma fístula 16F sem complicações graves excepto para uma pessoa com dor inexplicável. edelman et al[6] relataram 22 casos de gastrostomia laparoscópica e jejunostomia, e os autores preferiram a jejunostomia se o paciente fosse propenso à aspiração. jenkinson et al[ 7] reportaram 35 casos de tubos de jejunostomia laparoscopicamente colocados antes da quimioterapia neoadjuvante para o cancro do esófago, e os pacientes tinham níveis de albumina e peso corporal significativamente melhores do que aqueles sem fístulas, e concluíram que a colocação laparoscópica de tubos de jejunostomia permitiu aos pacientes receber melhor quimioterapia neoadjuvante sem comprometer a esofagectomia após a quimioterapia.Han- Geurts et al [8] reviram sistematicamente 23 casos de total laparoscopia ou laparoscopia assistida Han-Geurts et al [8] reviram sistematicamente 23 jejunostomias totais ou laparoscópicas, com complicações semelhantes às da cirurgia aberta convencional, incluindo infecção da ferida e bloqueio da fístula, com 1,8% dos pacientes a necessitarem de reabertura para gerir as complicações. Os autores concluíram, portanto, que esta técnica minimamente invasiva é segura e eficaz no fornecimento de nutrição enteral aos pacientes. Realizámos jejunostomia laparoscópica usando ENDO STITCH em quatro pacientes com cancro do esófago.
Nos últimos anos, tem havido alguns relatos de cirurgia toracoscópica e/ou laparoscópica do cancro do esófago radical na China, mas a etapa da jejunostomia é frequentemente omitida, e não há relatos de jejunostomia laparoscópica usando ENDO STITCH. Em contraste, a jejunostomia com o ENDO STITCH tornou-se um procedimento de rotina para a cirurgia minimamente invasiva do cancro do esófago radical no estrangeiro [9, 10]. Este dispositivo permite mudar rapidamente a agulha de um lado da sutura para o outro e ajustar automaticamente a agulha para a posição de sutura seguinte. Tem sido relatado na literatura estrangeira que a velocidade de atar com a lumpectomia ENDO STITCH (114 ± 64 s) é significativamente mais rápida do que com instrumentos convencionais (206 ± 107 s, p < 0,05) [11] e é portanto muito prática, mas difícil de aprender (curva de aprendizagem). Dependendo da posição da sutura, o autor utiliza ou uma técnica de caneta ou uma técnica de palma da mão. A agulha é passada através do tecido a ser suturado e a agulha é trocada entre os dois dentes ao mesmo tempo. Desta forma, a agulha de sutura pode ser mudada para o dente oposto. Ao amarrar a sutura, o autor prefere formar um "D" ou inverter o "D" e atar três nós, o que é rápido, seguro e fiável.
Além do tubo de alimentação nasal e da gastrostomia gastroscópica (PEG), a jejunostomia laparoscópica é também adequada para pacientes com cancro de esófago avançado que tenham obstrução alimentar ou perda de peso.
Referências
[1] Gencer D, Kastle-Larralde N, Pilz L R, et al. Apresentação, tratamento e análise de factores prognósticos de doentes terminais com tumores gastrointestinais[J]. Onkologie, 2009,32(7):380-386.
[2] Polee M B, Hop W, Kok T C, et al. Factores prognósticos de sobrevivência em doentes com cancro de esófago avançado tratados com base em cisplatina quimioterapia combinada[J]. Brit J Cancer, 2003,89(11):2045-2050.
[3] OREGAN P J, SCARROW G D. Laparoscopic jejunostomy [J]. Endoscopia, 1990,22(1):39-40.
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[6] EDELMAN D S, UNGER S W. Laparoscopic gastrostomy and jejunostomy: revisão de 22 casos [J]. Surg Laparosc Endosc, 1994,4(4):297-300.
[7] Jenkinson A D, Lim J, Agrawal N, et al. jejunostomia de alimentação laparoscópica em cancro esofagogástrico [J]. Surg Endosc, 2007,21(2):299-302.
[8] Han-Geurts I, Lim A, Stijnen T, et al. Laparoscopic feeding jejunostomy – A systematic review[J]. Surg Endosc, 2005,19(7):951-957.
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[10] Pennathur A, Awais O, Luketich J D. Técnica de Esofagectomia Minimamente Invasiva de Ivor Lewis [J]. Ann Thorac Surg, 2010,89(6):S2159-S2162.
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