Nos últimos anos, com o progresso contínuo da ciência e da tecnologia, os instrumentos cirúrgicos têm sido desenvolvidos, actualizados e aperfeiçoados, e o equipamento cirúrgico miniaturizado e os instrumentos operacionais com menos danos para os doentes têm sido gradualmente aplicados na microcirurgia e na cirurgia ginecológica. A segurança da cirurgia laparoscópica melhorou consideravelmente. Atualmente, as indicações para o diagnóstico e tratamento laparoscópico foram relativamente alargadas e as contra-indicações relativamente reduzidas, permitindo que esta tecnologia entre gradualmente numa nova era de cirurgia minimamente invasiva. Indicações para a cirurgia laparoscópica As indicações para a cirurgia laparoscópica incluem as indicações para a cirurgia e o estado fisiológico adequado para a cirurgia laparoscópica. Atualmente, a maioria dos procedimentos cirúrgicos no campo da ginecologia pode ser realizada por laparoscopia, mas o âmbito das indicações para a cirurgia laparoscópica deve ser determinado pelo estado fisiológico do paciente, o equipamento do hospital, o nível técnico do operador e as instalações de monitorização para anestesia, etc.: (1) diagnóstico precoce da gravidez ectópica com incisão tubária simultânea e extração ou remoção das trompas de falópio. (2) Exame de agentes patogénicos de doenças infecciosas pélvicas e dissecção simultânea de aderências pélvicas, incisão e drenagem de abcessos e abertura ou ressecção de quistos tubo-ovarianos. Realizar tuboplastia e ostomia tubária ao mesmo tempo que o diagnóstico da etiologia da infertilidade. (3) Interrupção por eletrocoagulação de lesões de endometriose ou excisão de lesões (4) Abertura e drenagem de massas pélvicas e quistos do ovário, esfoliação de tumores do ovário, ressecção de anexos, ressecção de quistos do trato tubário. (5) Histerectomia total ou miomectomia para miomas uterinos, adenomioma e adenomiose. (6) Cirurgia dos tumores malignos do trato genital: cirurgia dos cancros precoces do endométrio, do colo do útero e dos ovários, incluindo histerectomia radical, dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos e para-aórticos, omentalectomia major e apendicectomia. (7) Diagnóstico e tratamento das malformações do aparelho reprodutor. (8) Planeamento familiar: remoção do DIU, reparação do útero perfurado, ligadura das trompas, anastomose das trompas. (9) Fertilidade reprodutiva: aspiração de óvulos maduros, transferência intra-tubal de gâmetas, punção e perfuração de ovários poliquísticos. (10) Cirurgia ortopédica para disfunção do pavimento pélvico: suspensão vesicouretral retropúbica. A cirurgia laparoscópica na prática clínica A laparoscopia para a gravidez ectópica é o padrão de ouro para o diagnóstico da gravidez ectópica. O significado deste facto é que, quando existe uma elevada suspeita clínica de gravidez ectópica, a laparoscopia deve ser realizada o mais rapidamente possível para identificar o local da gravidez, a extensão da rutura tubária no lado focal e a hemorragia intra-abdominal. A decisão de operar baseia-se então na estabilidade dos sinais vitais da paciente, na sua idade e na existência de necessidades de fertilidade. Em doentes com hemorragia intra-abdominal devido a gravidez ectópica que resulta em choque hipovolémico, recomenda-se agora a cirurgia laparoscópica sob anestesia geral, o mais rapidamente possível, enquanto se corrige ativamente o choque. A tubectomia para extração de embriões é utilizada principalmente em gravidezes tubárias em que a fertilidade deve ser preservada e não há destruição significativa das trompas de Falópio. No entanto, no caso de gravidezes com rutura das trompas, como a estrutura normal da trompa de Falópio foi destruída, a preservação da trompa de Falópio não tem qualquer valor para a função reprodutiva futura e, por conseguinte, não se recomenda a dissecção das trompas para a extração de embriões. A tubectomia é utilizada principalmente para gravidezes com rutura das trompas, quando não há necessidade de fertilidade ou quando a estrutura normal da trompa de Falópio foi destruída. Endoplastia tubária Atresia total ou parcial da trompa de Falópio devido a aderências na extremidade umbilical da trompa, mas a estrutura da extremidade umbilical não foi destruída. Através da lavagem das trompas, o fluido que contém melanina flui sob pressão de um pequeno orifício central na extremidade umbilical da trompa de Falópio e é cortado ao longo do orifício para alcançar o lúmen da trompa de Falópio. As doentes com uma estrutura tubária umbilical intacta têm uma elevada taxa de gravidez após a cirurgia. Se a extremidade tubária estiver obstruída com líquido e a estrutura normal da extremidade umbilical estiver perdida, a extremidade é distendida após lavagem tubária e é efectuado um corte radial em “*” na extremidade do recesso central da trompa de Falópio, com os bordos virados para fora e suturados à superfície plasmática da trompa de Falópio. Tubectomia Em doentes com hidrossalpinge, o líquido regressa à cavidade uterina, o que pode reduzir a taxa de sucesso da transferência de embriões e aumentar a taxa de gravidez ectópica subsequente. Além disso, a taxa de gravidez após a endotomia é baixa em pacientes com hidrossalpinge de paredes finas, pelo que a tubectomia é geralmente recomendada antes da transferência de embriões. A anastomose tubária é realizada após a ligadura tubária, sendo o comprimento proximal da trompa de Falópio removido com uma agulha de electro-acupunctura e a extremidade tubária do trato tubário é suturada com pontos no lado oposto e em ambos os lados do trato tubário. A endometriose pode ser diagnosticada com base na história, sinais e exames complementares, mas a laparoscopia com biopsia para exame patológico é o método de diagnóstico mais visual e exato. As lesões da endometriose pélvica têm um aspeto variável e são classificadas como lesões pigmentadas com placas nodulares pretas, castanhas escuras, castanhas e azul-púrpura. As lesões hemorrágicas são lesões vermelhas e podem ser do tipo bolha de sangue, pólipo ou hemorragia, que são maioritariamente rodeadas por hiperplasia vascular ou congestão. As lesões papulosas ou vesiculosas são estruturas glandulares ou vesiculares translúcidas ou rosadas que sobressaem da superfície peritoneal, principalmente na superfície do ligamento uterossacro, na armadilha rectal do útero e nos ovários. Existem também lesões cicatriciais brancas ou incolores em forma de placa e defeitos peritoneais causados pela contração da cicatriz fibrosa peritoneal. A laparoscopia tem um efeito de ampliação e facilita a identificação de lesões localizadas. A endometriose ovárica pode formar quistos endometrióides quísticos: a superfície do ovário adere frequentemente ao tecido circundante e o conteúdo do quisto é um líquido viscoso semelhante ao chocolate, daí o nome. O quisto adere frequentemente ao peritoneu lateral, à parede posterior do útero e às trompas de Falópio.