Os doentes que foram submetidos a substituições de válvulas cardíacas e a colocações de stents vasculares necessitam de medicação anticoagulante a longo prazo, o que devem fazer estes doentes quando necessitam de tratamento cirúrgico para fístulas hemorroidárias? Este é um problema difícil para os cirurgiões anorrectais. Nos últimos anos, tratei cerca de oito doentes deste tipo, tendo todos eles sobrevivido ao período perioperatório em segurança, com a colaboração de cardiologistas e cirurgiões vasculares periféricos. Para dar aos colegas uma referência, gostaria de partilhar convosco um caso recente de uma doente que foi descontinuada ou mudou de anticoagulantes durante o período perioperatório. A doente, uma mulher de 61 anos, deu entrada no hospital a 2 de novembro de 2015 com “episódios recorrentes de edema intra-anal prolapsado há seis meses”, tendo-lhe sido diagnosticado hemorróidas mistas e pretendia fazer uma ligadura externa e interna das hemorróidas mistas. O doente tinha sido submetido a uma substituição de válvula cardíaca em julho de 2013 e tomava varfarina desde então. Para evitar hemorragias durante e após a cirurgia às hemorróidas, a varfarina oral deve normalmente ser interrompida e substituída por heparina sódica de baixo peso molecular subcutânea durante uma semana antes da cirurgia. Para garantir a segurança, falámos com o cardiologista, que aconselhou: 1. suspender a varfarina e monitorizar PT.INR (International Normalized Ratio) <1,8< span=""> para a cirurgia; 2. injeção de 6000 UI de heparina sódica de baixo peso molecular (Qi Zheng) Q12h (uma vez de 12 em 12 horas, ou seja, uma vez às 9h e outra às 21h); 3. escolher a manhã para a cirurgia, suspender o uso de heparina sódica de baixo peso molecular na manhã do dia da cirurgia Uma injeção de heparina sódica de baixo peso molecular, seguida de outra injeção subcutânea de heparina sódica de baixo peso molecular 8 horas após a cirurgia. De acordo com a recomendação da consulta do cardiologista, suspendeu-se a varfarina oral na tarde do dia de internamento e administrou-se 6.000 UI de heparina sódica de baixo peso molecular por via subcutânea Q12h. A tetralogia de coagulação PT.INR: 1,13<1,8< span=""> foi verificada a 5 de novembro de 2015, cumprindo os critérios cirúrgicos da consulta. A cirurgia foi bem-sucedida e manteve-se com 1 injeção subcutânea de heparina sódica de baixo peso molecular 8 horas após a cirurgia e posteriormente injeção diária de heparina sódica de baixo peso molecular (Qi Zheng) 6000 UI Q12h (uma vez de 12 em 12 horas, ou seja, uma vez às 9h e uma vez às 21h); foram realizados banhos de assento diários com ervas e mudança de pensos por rotina. No 9.º dia de pós-operatório, a ferida do doente ainda tinha 3 fios de ligadura que não tinham sido removidos e as raízes dos fios de ligadura podiam ser claramente vistas ao puxar o ânus (o sulco glúteo do doente era pouco profundo), e não havia sinais de hemorragia importante da ferida, e mesmo que a hemorragia estivesse dentro dos limites de controlo. Após verificação da tetralogia de coagulação PT.INR: 0,89, novamente após comunicação com o cardiologista, foi administrada varfarina oral 3mg às 16h do mesmo dia, e heparina sódica de baixo peso molecular 5000IU Q12h no mesmo horário. Após sobreposição dos dois anticoagulantes por 2 dias (normalmente os pacientes precisam sobrepor por 3 dias, mas o paciente relatou que estava mais sensível à varfarina), a heparina de baixo peso molecular foi suspensa e desde 17 de novembro de 2015 Foi administrada varfarina 3mg (3mg é a dose de varfarina importada, a dose nacional é de 2,5mg) por via oral às 16h diárias. Em 18 de novembro de 2015, PT.INR: 0,89, tempo de protrombina: 12,2 seg. (Geralmente, o INR é observado durante cerca de 3 dias por via oral, nesta altura, o doente é aconselhado a verificar novamente os quatro itens de coagulação em três dias e a ajustar a dosagem de varfarina de acordo com o valor do INR.) Ao meio-dia do dia 18, a linha de ligadura do doente na área de operação foi toda deslocada e teve alta com sucesso no dia 19. O estado geral do doente era bom no seguimento duas semanas após a alta. O traumatismo sarou e a função anal estava normal.