>br />Com o desenvolvimento da terapia do cocktail da SIDA, a geração da reconstituição imunitária melhorou a esperança de vida e a qualidade de vida dos pacientes, mas depois surgiram várias complicações relacionadas com drogas, entre as quais a acidose láctica é uma das suas importantes complicações a longo prazo. A identificação precoce e o diagnóstico e tratamento precoces são os factores-chave para evitar a acidose láctica grave, e espero que este artigo lhe possa dar alguma ajuda.
1. A incidência da acidose láctica em medicamentos anti-HIV a longo prazo: Segundo o inquérito clínico: a incidência global de acidose láctica durante o HAART é de 10,6 casos/1000 anos-pessoa, e existe uma diferença significativa entre homens e mulheres, com uma incidência feminina de 16,1 casos/1000 anos-pessoa e uma incidência masculina de 1,2 casos/1000 anos-pessoa. Além disso, um inquérito sul-africano de 891 doentes com HIV(+) no HAART (3TC + d4T + 1NNRTI) durante 18 meses mostrou uma incidência de acidose láctica de 19 casos por 1000 pessoas-ano, uma duração média de administração de 7,5 meses, um pico médio de lactato sanguíneo de 9,3 mmol/l, e uma taxa de mortalidade de 29%. A taxa de mortalidade global da acidose láctica é de 30-60%, e quando o lactato sanguíneo > 10 mmol/l, a taxa de mortalidade é de quase 100%. A incidência de hiperlactatemia assintomática ou ligeiramente sintomática em doentes submetidos a terapia antiviral com nucleosídeos prolongada pode variar de 8% a 20%, dependendo de factores como a própria definição de acidose láctica, a duração do tratamento com NRTIs, o uso de medicamentos específicos, e a demografia. A maioria dos estudos demonstrou que a incidência de hiperlactatemia sintomática em doentes que recebem NRTI é de 0,5-1%.
2. Mecanismo fisiopatológico e características clínicas: O processo de metabolismo da glucose para gerar água e CO2 em condições aeróbias torna-se oxidação aeróbia, enquanto que sob condições anaeróbias ou lesão estérica linear a glucose é decomposta em piruvato e depois o lactato é gerado sob a acção catalítica da desidrogenase láctica, que é o produto final da glicólise. A hiperlactatemia é definida como um nível de lactato sanguíneo de 2 mmol/L ou mais. Pode ser assintomática ou ter sintomas ligeiros ou mesmo ocorrer como uma acidose láctica grave e fatal. A acidose láctica é geralmente diagnosticada quando o nível de lactato sanguíneo é superior a 5 mmol/L e o doente apresenta as características clínicas e os indicadores bioquímicos da acidose metabólica. O mecanismo causal não é totalmente compreendido e especula-se que possa estar relacionado com danos mitocondriais induzidos pelo metabolismo do oxigénio alterados por análogos nucleósidos e pela própria presença do indivíduo de danos hepáticos ou perturbações nutricionais (por exemplo, falta de vitamina B2 e levocarnitina). As ITNR danificam as mitocôndrias porque inibem a polimerase do ADN mitocondrial g. Esta inibição leva à privação do ADN mitocondrial e reduz a síntese de pelo menos uma proteína necessária para a função mitocondrial adequada, resultando em mau funcionamento mitocondrial e acidose láctica (3). As ITNR também podem prejudicar o ciclo de oxidação b, impedindo que ácidos gordos de cadeia longa entrem nas mitocôndrias e se acumulem no citoplasma, aumentando a glicólise e subsequentemente o lactato, levando a um desequilíbrio na relação lactato/piruvato. Os NRTIs também podem causar acumulação de gordura no fígado, resultando em deficiência da função hepática e incapacidade de quebrar o lactato de forma eficiente, levando a um aumento dos níveis de lactato no sangue. A história natural da hiperlactatemia ainda não é clara. Se os doentes assintomáticos com hiperlactatemia irão necessariamente progredir para acidose láctica após a utilização continuada de NRTIs requer mais estudos científicos. O início dos sintomas da acidose láctica pode ser agudo ou subagudo, sendo o início subagudo geralmente mais comum. Nas fases iniciais da acidose láctica, os pacientes têm frequentemente sintomas difíceis de categorizar e podem consistir apenas em desconforto gastrointestinal, inchaço, diarreia, e perda súbita de peso. Em casos graves, ocorrem fraqueza das extremidades, dores musculares, dores hepáticas ou alargamento, função hepática anormal, pancreatite aguda, e acidose metabólica descompensada. A possibilidade de acidose láctica precisa de ser considerada em pacientes que estavam anteriormente estáveis e que desenvolveram rapidamente os sintomas acima referidos dentro de poucos dias.
>acidose láctica é considerada quando o lactato de sangue é 3 5 mmol/l e PH £ 7,35, assegurando ao mesmo tempo a recolha adequada da amostra. Foi relatado na literatura que em doentes com SIDA tratados com NRTIs, a acidose láctica é geralmente assintomática quando o lactato sanguíneo está entre 2,0-5,0 mmol/l e é referida como hiperlactatemia assintomática; a acidose láctica é diagnosticada quando o lactato sanguíneo é 3 5 mmol/l com sintomas clínicos correspondentes; ou o lactato sanguíneo é 3 10 mmol/l com ou sem sintomas clínicos. Outros indicadores laboratoriais que podem ser anormais incluem CPK (creatina quinase) elevada, LDH (lactato desidrogenase), AMY (amilase), AST (glutamato aminotransferase), e AG (anion gap), bem como hipoproteinemia, diminuição das concentrações de iões PH e HCO3 (bicarbonato), TAC, ultra-sons, e biópsias hepáticas sugerindo esteatose hepatocelular. A acidose láctica raramente ocorre quando o lactato de sangue é <5 mmol/L. Contudo, os clínicos devem prestar alguma atenção aos doentes com níveis de lactato sanguíneo de 2-5 mmol/L sem sintomas clínicos.
Para a exactidão e fiabilidade dos testes de nível de lactato sanguíneo, é necessário que a colheita de amostras seja muito rigorosa: devem ser utilizados tubos de oxalato de flúor; não deve ser utilizado torniquete na colheita de sangue; as amostras devem ser mantidas refrigeradas e transportadas para o destino no prazo de 4 horas; nenhuma actividade extenuante durante 24 horas antes da colheita de sangue para assegurar um fornecimento adequado de oxigénio, etc. Normalmente o nível de lactato de sangue está correlacionado com a gravidade da doença: de acordo com as estatísticas, 0-2mmol/L é o nível normal, 5-10mmol/L tem uma taxa de mortalidade de 7%, 10-15mmol/L tem uma taxa de mortalidade superior a 30%, e mais de 15mmol/L tem uma taxa de mortalidade superior a 60%. Por conseguinte, no decurso da prática clínica, devemos tomar activamente a história médica, examinar cuidadosamente o corpo, analisar as características da doença, lutar pela detecção atempada e precoce de doentes com sinais e sintomas de acidose láctica, e tomar medidas atempadas para reduzir a mortalidade. A prática clínica pode orientar-nos no sentido de estarmos atentos a certos sinais de acidose láctica: os seguintes sintomas em doentes tratados com NRTIs: incluindo dispneia inexplicada, náuseas, dores abdominais, desgaste e/ou insuficiência hepática; anomalias inexplicáveis nos testes laboratoriais: fosso aniónico elevado, hipoproteinemia, diminuição do HCO3, etc. ; populações especiais: mulheres grávidas que actualmente tomam NRTI, aquelas que tiveram ácido láctico O NRTI foi interrompido para acidose e está actualmente a ser tomado novamente.
3.Treatment e prognóstico de acidose láctica (e CVVH para corrigir o mecanismo fisiopatológico da acidose): O acima exposto é o mecanismo fisiopatológico da hiperlactatemia e da acidose láctica, e devemos compreender que diferentes planos de tratamento devem ser feitos de acordo com diferentes níveis de lactato sanguíneo e diferentes características clínicas dos pacientes. Em geral, aqueles com níveis de lactato sanguíneo inferiores a 5 mmol/L não necessitam de tratamento especial. Se as condições o permitirem, a estavudina ou desoxicreatina pode ser substituída por ABC/TDF. A maioria dos investigadores acredita agora que a terapia anti-retroviral precisa de ser descontinuada imediatamente para qualquer doente com VIH no HAART com lactato de sangue >5 mmol/L com sintomas clínicos apropriados, ou quando o lactato de sangue é >10 mmol/L. Além disso, a ingestão de glicose deve ser restringida, correcção ácida com bicarbonato de sódio sedativo apropriado, complexos vitamínicos tais como levocarnitina 1g Tid, riboflavina (vit B2) 50mg po qd, tiamina (vit B1) 100mg po qd, vitamina C de dose elevada 1-3g/d e coenzima Q10 100mg po qd aplicada. Se necessário, suporte respiratório e purificação contínua do sangue. Não há resultados de ensaios controlados sobre a eficácia e segurança dos medicamentos acima mencionados. A L-carnitina é um co-factor do metabolismo aeróbio mitocondrial, inibe a apoptose e também inverte a toxicidade mitocondrial devido a NRTIs. A acidose láctica associada a NRTIs foi tratada com sucesso num doente infectado com VIH com lactato sanguíneo >10 mmol/l com um regime de tratamento precoce que incluiu levocarnitina.
Acidose láctica severa requer não só uma terapia medicamentosa agressiva, mas também hemodiálise para ajudar na correcção da acidose metabólica grave e na remoção do excesso de ácido láctico produzido pelo organismo. Numa análise retrospectiva de 25 casos de acidose láctica grave, 25 pacientes foram divididos em dois grupos: o grupo convencional (13 casos) recebeu tratamento convencional, incluindo tratamento alopático, manutenção do equilíbrio hídrico e electrolítico, e 5% de bicarbonato de sódio por via intravenosa para corrigir a acidose. Foram observadas as alterações do lactato e do pH sanguíneo, o efeito do CVVH na remoção do lactato, e a taxa de mortalidade dos doentes. Todos os doentes foram tratados com uma linha venosa central (agulha única, duplo lúmen) como acesso vascular. A CVVH era realizada continuamente 24 horas por dia. Houve uma diferença significativa na taxa de diminuição do lactato sanguíneo e aumento do pH sanguíneo entre os dois grupos (p < 0,05) p="">0,05), mas os pacientes do grupo CVVH tiveram uma pontuação APACHE II significativamente mais elevada. Neste grupo de pacientes com acidose láctica grave tratados com CVVH, observou-se que a taxa de diminuição do lactato sanguíneo e aumento do pH sanguíneo foi mais rápida e suave do que a do tratamento convencional, e embora não houvesse diferença significativa na taxa de mortalidade entre os dois grupos, a gravidade da doença foi significativamente mais elevada no grupo CVVH do que no grupo de tratamento convencional. No tratamento da acidose láctica grave com CVVH, acreditamos que o seu mecanismo terapêutico se manifesta em dois aspectos. Primeiro, o tratamento mais fundamental para a acidose láctica é o tratamento da causa, tal como corrigir o choque e melhorar a circulação. A CVVH pode melhorar o ambiente interno do paciente, remover muitos mediadores inflamatórios no corpo, melhorar a microcirculação, para que a hipoxia tecidual seja corrigida, e este efeito da CVVH tem sido provado por muitos estudos. O efeito da CVVH na remoção do ácido láctico pode melhorar e manter o ambiente interno do corpo, ganhando assim tempo para o tratamento da doença primária. Em conclusão, o tratamento da CVVH pode melhorar o ambiente interno dos pacientes com acidose láctica grave e manter o equilíbrio ácido-base, a fim de salvar as vidas dos pacientes com base na terapia com medicamentos médicos convencionais.
>br />No tratamento da acidose láctica grave, para pacientes com insuficiência respiratória, a aplicação de ventilação mecânica pode aumentar a pressão parcial do oxigénio do sangue arterial, aumentar o fornecimento de oxigénio aos tecidos, reduzir a produção de ácido láctico, e acelerar o metabolismo do ácido láctico.
>br />Os sintomas da acidose láctica podem continuar ou piorar no início após a descontinuação do fármaco, e o paciente precisa de um longo período de tempo para recuperar. O ciclo de renovação do DNA linear é de 4,5-8 semanas, e o paciente precisa de 4-28 semanas para recuperar dos sintomas clínicos. Desde que a vida do paciente não esteja ameaçada pelo VIH nessa altura, o período de descontinuação é o mais longo possível até que os sintomas desapareçam e o nível de lactato sanguíneo caia no intervalo normal. Um estudo recente mostrou que o tempo médio para a resolução dos sintomas após a descontinuação foi de 62 dias (7-76 dias). Se a recuperação total for alcançada, os doentes podem tomar novamente HAART, mas evitar absolutamente as IRMN usadas anteriormente e de preferência usar NNRTI e medicamentos baseados em PI, tais como 1 PI aumentada ou 1 NNRTI + 2 IRMN conhecidos por serem menos tóxicos para a mitocôndria (por exemplo, ABC, TDF, LAM, FTC, etc.). A hiperlactatemia foi aliviada após a substituição do d4T por ABC. É enfatizado aqui que mesmo que o paciente possa aplicar com segurança outras NRTIs, os clínicos devem realizar uma monitorização rigorosa e regular do lactato neste grupo de pacientes. Uma vez que o prognóstico de um doente com acidose láctica não pode ser discernido a partir da apresentação clínica do doente, como se define um valor limite que alertaria os clínicos para darem atenção extra à ocorrência de acidose láctica num doente? Aplicaram um valor preditivo estatisticamente derivado de 9 mmol/l para o lactato sanguíneo para um possível risco de morte do paciente devido a hiperlactatemia, com um valor preditivo positivo de 82% e um valor preditivo negativo de 94,5%, com elevada sensibilidade e especificidade.
O prognóstico global da acidose láctica induzida pelas NRTIs depende da causa da acidose láctica e da atenção prestada ao problema pelo clínico. O prognóstico da acidose láctica é grave. Em geral, os níveis de lactato sanguíneo estão positivamente correlacionados com a gravidade da doença. Quanto maior for a duração dos níveis elevados de ácido láctico sem redução significativa após o tratamento acima mencionado, pior é o prognóstico. Por análise multivariada, a única variável associada à mortalidade é o lactato sanguíneo >10 mmol/l. A maioria dos autores não recomenda a análise de rotina dos níveis de lactato em doentes infectados com VIH tratados com NRTIs. São raros os doentes assintomáticos, com níveis ligeiramente elevados de lactato no sangue e de bicarbonato normal, que subsequentemente desenvolvem acidose láctica. Em contraste, os níveis de lactato no sangue devem ser monitorizados naqueles com sintomas de acidose láctica e correspondentes testes laboratoriais anormais, bem como em mulheres grávidas tratadas com NRTIs. Após a recuperação completa da acidose láctica, é altamente recomendável que os níveis de lactato sanguíneo sejam novamente verificados todos os meses durante pelo menos 3 meses após o início do tratamento, se outros medicamentos nas NRTIs forem reaplicados.