Yan Wenming, Departamento de Radioterapia, Hospital Afiliado da Universidade Médica da Mongólia Interior
Sun Dongfeng Yan Wenming (Revisor)
Chinese Journal of Practical Medicine, Vol. 7, No. 12, 2007
Com o desenvolvimento de ensaios clínicos anti-hipertensivos em larga escala e os avanços na investigação em biologia molecular cardiovascular nos últimos anos, a compreensão tradicional da hipertensão foi actualizada e a medicina baseada em provas tornou-se o consenso. A hipertensão não é apenas uma doença de hemodinâmica anormal, mas é também acompanhada por perturbações no metabolismo de lípidos e glicose e remodelação adversa de órgãos-alvo tais como o coração, cérebro e rim. Por conseguinte, o tratamento deve controlar eficazmente os níveis de pressão sanguínea, melhorando simultaneamente as perturbações metabólicas acima referidas e prevenindo e invertendo a remodelação adversa dos órgãos-alvo, que é a chave para reduzir a incidência de complicações cardiovasculares e a morbilidade e mortalidade. Nos estudos Dalby, GPPT e GBPCS, a incidência de complicações cardiovasculares e mortes em doentes com hipertensão no grupo de tratamento era ainda muito mais elevada do que na população normotensiva da mesma região. A explicação mais provável para isto é que a queda da pressão arterial obtida por estes pacientes não é óptima, sendo por isso importante atingir o nível ideal de pressão arterial. Qual é o nível ideal de tensão arterial alvo? Os resultados do maior ensaio clínico HOT de 3 anos até à data foram concluídos com sucesso e mostram a menor incidência de eventos cardiovasculares quando a pressão arterial cai para 138/83mmHg (1mmHg = 0,133kPa). Além disso, a queda da pressão sanguínea abaixo deste nível é também muito segura.
II. tratamento farmacológico de pacientes hipertensos
(i) Avaliação de diuréticos anti-hipertensivos 1. Diuréticos: Muitos ensaios clínicos na Europa e nos Estados Unidos, tais como EWPHE, SHEP, STOP e MRC, descobriram que, aplicando pequenas doses de diuréticos tiazídicos, podem reduzir mais significativamente a ocorrência de AVC e eventos coronários e inverter a hipertrofia ventricular esquerda do que grandes doses, e não têm efeitos adversos no metabolismo do açúcar, gordura e electrólitos. Como diurético não tiazídico, a indapamida tem um efeito antagonista do cálcio para além do seu efeito diurético, é um agente anti-hipertensivo suave e eficaz, e é cardioprotectora. Não tem efeitos adversos sobre a glicose e o metabolismo lipídico e é um agente anti-hipertensivo de acção prolongada ideal. 2. β-bloqueadores: Os ensaios clínicos em grande escala demonstraram que pode reduzir os eventos coronários e tem um efeito preventivo secundário no enfarte do miocárdio (IM), mas não foi demonstrado se é melhor do que os diuréticos na prevenção da ocorrência de IM em doentes hipertensivos. O ensaio CIBSI I mostrou que o bisoprolol é bem tolerado e melhora a função cardíaca se administrado cuidadosa e gradualmente, mas não melhora a sobrevivência global.3. Antagonistas do cálcio (CCBs): Existem três classes principais de CCBs, das quais as mais vasoativas, as dihidropiridinas, são as mais utilizadas. É utilizado para o tratamento da hipertensão e da doença arterial coronária, com bons resultados. A Hipertensão Sistólica no Ensaio Clínico com Idosos na China (Syst-China) e a Hipertensão Sistólica Europeia no Ensaio Clínico com Idosos (Syst-Eur) apresentaram ambas resultados semelhantes, com um efeito protector no sistema cardiovascular e uma redução de 40% na incidência de AVC em comparação com o grupo de controlo após 2 a 3 anos de toma de nidulodipina. As directrizes de 1999 para o tratamento da hipertensão publicadas pela Sociedade Internacional para a Hipertensão (OMS-ISH) declaram que os antagonistas do cálcio são eficazes na redução da pressão arterial em todos os subgrupos de doentes hipertensos, são bem tolerados e têm um efeito benéfico na prevenção de AVC em doentes mais velhos com hipertensão. Os antagonistas do cálcio de acção prolongada são preferíveis aos agentes de acção curta.4. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEIs): as ACEIs têm um forte efeito anti-hipertensivo e podem inverter a remodelação adversa da parede e coração do vaso, restaurando a sua estrutura e função. Também pode melhorar a resistência à insulina e não tem qualquer efeito adverso sobre o metabolismo do açúcar e da gordura. A ACEI pode prevenir ou reverter a glomerular glomerular de membrana basal, atrasando efectivamente a progressão da nefropatia em pacientes diabéticos insulino-dependentes, especialmente aqueles com proteinúria, e melhorando o seu prognóstico. O ensaio clínico CAPPP sugere que a ACEI é eficaz na redução da incapacidade e mortalidade em doentes com insuficiência cardíaca.5. Bloqueadores dos receptores da angiotensina II: Os bloqueadores dos receptores da angiotensina II foram introduzidos nos últimos anos com propriedades hemodinâmicas mais próximas das da ACEI, mas se os benefícios a longo prazo para o coração e os rins são semelhantes aos da ACEI continua por provar clinicamente. A vantagem destes medicamentos em relação aos ACEIs é a ausência de efeitos secundários da tosse. 6. Alfa-bloqueadores: hipotensos definidos e podem ser benéficos em pessoas com hiperlipidemia e tolerância anormal à glicose. Podem inverter a hipertrofia ventricular esquerda, melhorar a resistência à insulina e melhorar significativamente as dificuldades urinárias em pacientes com hipertrofia prostática. A aplicação a longo prazo não foi até agora demonstrada em ensaios clínicos para reduzir a incidência de complicações cardiovasculares e a morbilidade e mortalidade.
（The A OMS-ISH acredita que qualquer classe pode ser utilizada como droga inicial na seguinte ordem: diuréticos, beta-bloqueadores, ACEI, CCB, alfa-bloqueadores. O relatório do Comité Nacional Misto dos EUA (JNCVI) afirma que o tratamento inicial de pacientes sem indicação de outros medicamentos deve ser diurético ou beta-bloqueador, como ficou demonstrado em numerosos ensaios clínicos controlados aleatorizados para reduzir significativamente a morbilidade e mortalidade dos pacientes. Quando intolerantes ou ineficazes, são então utilizados ACEI, CCB ou bloqueadores alfa. 2. Medicamentos de acção prolongada: as novas directrizes da OMS-ISH para o tratamento da hipertensão advogam preparações de acção prolongada de 1 dia em formas de dosagem de medicamentos, que têm as seguintes vantagens: são fáceis de aceitar pelos doentes; reduzem a tensão arterial de forma mais consistente e suave do que as preparações de acção curta e têm o potencial de proteger os órgãos-alvo; a toma de preparações de acção prolongada impede os doentes de tomarem medicamentos de acção curta de perderem doses ou de os tomarem à noite 3. pequenas doses de medicamentos combinados: começar com pequenas doses para reduzir os efeitos adversos. Se um paciente responder bem a um único medicamento mas não atingir a tensão arterial alvo, a dose desse medicamento deve ser aumentada se for bem tolerada. Possíveis efeitos secundários relacionados com a dose podem ser minimizados através da combinação de drogas para minimizar a redução da pressão arterial. Se um fármaco tiver uma resposta fraca ou for mal tolerado, poderá ser possível mudar para outro tipo de fármaco em vez de aumentar a dose do primeiro fármaco ou adicionar um segundo fármaco.
3. princípios de selecção de medicamentos para tipos específicos de hipertensão ou complicações ou comorbilidades 1. hipertensão arterial sistólica nos idosos: a tensão arterial sistólica nos idosos é um factor de risco de doença coronária, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral e mortalidade total por doença renal em fase terminal, e a tensão arterial sistólica elevada é mais perigosa do que a tensão arterial diastólica elevada. Os ensaios clínicos de SHEP, Syst-Eur e Syst-China nos EUA demonstraram que o grupo de tratamento anti-hipertensivo reduz a incidência de complicações cardiovasculares e a mortalidade neste grupo de pacientes. Os antagonistas do cálcio de acção prolongada são preferidos e são eficazes para a hipertensão sistólica pura, seguidos pelas ACEIs.
O padrão para baixar a tensão arterial nos idosos deve ser <140/90mmHg como nos jovens, e a tensão arterial sistólica pode ser <160mmHg, ou se isto não puder ser alcançado, quanto mais próximo do normal melhor. Evitar as drogas que podem causar hipotensão postural (por exemplo, bloqueadores alfa, dihidrocortisona de alta dose) e as que afectam o desempenho cognitivo (por exemplo, colistina, metildopa). ainda se debate se a hipertensão deve ser tratada em idosos com mais de 85 anos de idade. No entanto, aqueles com tensão arterial muito elevada ou com lesões de órgãos-alvo devem ser tratados com medicação. 2. Hipertrofia hipertensiva do ventrículo esquerdo (LVH): A complicação mais importante da hipertensão, LVH resulta de uma combinação de factores hemodinâmicos (volume e carga de pressão) e factores neuro-humorais (por exemplo, adrenalina, angiotensina II, endotelina, pressores, etc.). este último é mais importante do que o primeiro. A última é mais importante que a primeira. vários medicamentos anti-hipertensivos, excepto a hidrazinepiridazina e a hidrazina longa, reduzem o LVH. a restrição do sal e a redução do peso são eficazes na redução do LVH, e ACEI + diuréticos são melhores que todos os outros medicamentos. a melhoria dos índices electrocardiográficos de LVH prevê um risco reduzido de doença cardiovascular, mas não é claro se esta é uma função da redução do LVH ou da redução da pressão arterial. 3. angina de peito ou IM na doença arterial coronária: a redução da pressão arterial é benéfica em doentes com doença arterial coronária Existem definitivamente benefícios, mas é importante evitar baixar a tensão arterial demasiado depressa e causar taquicardia reflexa e tensão simpática. Um beta-bloqueador sem efeitos simpatizantes intrínsecos deve ser utilizado após a IM para reduzir a IM recorrente e a morte súbita, e uma ACEI após a IM. Reduz a morbidez e a mortalidade. Em casos de MI não Q ou de boa função cardíaca pós-MI, pode ser utilizado verapamil ou diltiazem). Em alguns pacientes com hipertensão combinada com HVL, o início da angina não se deve necessariamente à estenose coronária, mas a um desequilíbrio na oferta e procura de oxigénio no miocárdio.4. Doença cerebrovascular: A hipertensão é o factor de risco mais importante para hemorragia ou acidente vascular cerebral hemorrágico. É geralmente aceite que no AVC isquémico agudo precoce, a menos que a tensão arterial seja muito elevada (por exemplo >180/105 mmHg), os medicamentos anti-hipertensivos devem ser suspensos até que a condição seja estável. Caso contrário, uma redução excessiva da pressão arterial pode reduzir significativamente o fluxo sanguíneo cerebral. A pressão arterial deve ser monitorizada durante 24 horas com terapia trombolítica em enfarte cerebral e só deve ser controlada com medicamentos anti-hipertensivos intravenosos se a pressão arterial for >180 mmHg/105 mmHg. A tensão arterial deve ser baixada urgentemente em caso de acidente vascular cerebral hemorrágico quando este estiver significativamente elevado.5. Lesões renais: Todos os CCBs e ACEIs são conhecidos por serem nefroprotectores. Os resultados do conhecido ensaio AIPRI mostraram que a aplicação a longo prazo de benazepril excretor de canal duplo reduziu a proteína urinária e atrasou a progressão da insuficiência renal em doentes com insuficiência renal. A pressão arterial deve ser reduzida para 130/85 mm Hg, com um objectivo de 125/75 mm Hg se a proteinúria for >1 g/d. As ACEIs, especialmente as excretoras de canal duplo, devem ser utilizadas primeiro em doentes com insuficiência renal, mas devem ser iniciadas em doses baixas e a função renal deve ser monitorizada de perto. Além disso, podem ser utilizados CCB, diuréticos e bloqueadores alfa. 6. Hipertensão combinada com diabetes mellitus: A melhoria do estilo de vida e a terapia com medicamentos anti-hipertensivos têm o mesmo efeito, e a pressão sanguínea deve ser controlada abaixo de 130/85 mm Hg. ACEI, bloqueadores alfa, antagonistas do cálcio e di-hidrocortisona de baixa dose são os mais adequados para este tipo de doente. pacientes. Embora os beta-bloqueadores afectem o fluxo sanguíneo periférico, prolongam a duração da hipoglicémia e mascaram os sintomas da resposta hipoglicémica, o tratamento de pacientes diabéticos com diidrocortisona mais beta-bloqueadores é certamente eficaz na redução da mortalidade das doenças coronárias e dos eventos cardiovasculares em geral. A diabetes mellitus não dependente de insulina é combinada com a nefropatia em 1/3 dos casos e é uma das causas mais comuns de doença renal. A terapia anti-hipertensiva pode retardar ou parar a progressão da insuficiência renal e prolongar a esperança de vida. A escolha do medicamento anti-hipertensivo é importante na presença ou ausência de nefropatia, e alguns medicamentos em si podem acelerar o aparecimento de complicações metabólicas da diabetes. ACEI, bloqueadores alfa e diuréticos tratados com terapia anti-hipertensiva podem aumentar a sobrevivência do paciente de 30% para 80% em 10 anos após o aparecimento da proteinúria. ACEI é o medicamento de escolha, e não só retarda a progressão da nefropatia, mas também em pacientes diabéticos com tensão arterial normal, que é o mais recente O maior avanço na utilização clínica da ACEI, e se a ACEI não for adequada, então os antagonistas dos receptores da angiotensina II são considerados. Geralmente, a pressão arterial deve ser reduzida ao nível mais baixo possível para manter a pressão de perfusão nos órgãos principais, o que aumentará a eficácia da terapia anti-nefrótica.7. Hiperlipidemia: Redução do peso, restrição das calorias totais, ácidos gordos, colesterol (CT), sal e álcool são preferidos, e o exercício físico deve ser reforçado. Doses elevadas de diidroclorexidina e diuréticos de laço causam um aumento transitório de TC, triglicéridos (TG) e lipoproteínas de baixa densidade (LDL), mas a modificação dietética pode reduzir ou eliminar este efeito secundário. Estes efeitos secundários não são observados com doses baixas de diidroclorhexidina, o que reduz definitivamente a morte súbita, a mortalidade total e a recorrência da IM neste grupo de doentes. os bloqueadores alfa reduzem o TC e aumentam o HDL. as ACEIs, antagonistas dos receptores de angiotensina II, antagonistas do cálcio e estimulantes simpáticos centrais têm um efeito neutro nos lípidos sanguíneos. E as estatinas têm efeitos preventivos primários e secundários na doença coronária e no acidente vascular cerebral.8. Gravidez: A hipertensão arterial na gravidez é geralmente definida como pressão arterial absoluta elevada (140/90mmHg ou superior) ou níveis elevados de pressão arterial [≥25mmHg aumento sistólico e/ou ≥15mmHg aumento diastólico] antes ou durante o primeiro trimestre de gravidez. A tensão arterial >170/110 mmHg deve ser tratada, mas ainda não existe uma conclusão definitiva quanto ao nível a que deve ser baixada. As drogas agora utilizadas para reduzir urgentemente a hipertensão na gravidez são nifedipina, hidrazinebendazida e labetalol. As drogas utilizadas para o tratamento a longo prazo da hipertensão na gravidez incluem beta-bloqueadores (o atenolol é utilizado durante a gravidez e pode ser associado a retardamento do crescimento fetal), metildopa, prazosina, hidrazidiazida, e nifedipina. As drogas geralmente evitadas durante a gravidez incluem ACEI, antagonistas dos receptores de angiotensina II, diuréticos. 9. Hipertensão peri-operatória: pode estar associada a um aumento da função adrenal. A pressão arterial >180/110 mmHg aumenta a incidência de IM e AVC perioperatórios. A cirurgia deve ser adiada, e β-bloqueadores são melhores para baixar a pressão arterial, seguidos por diuréticos, inibidores dos nervos simpáticos, ACEIs, e manchas de colistina. O potássio deve ser suplementado antes da cirurgia para prevenir a deficiência de potássio pós-operatória. Os pacientes que são bem controlados com medicamentos anti-hipertensivos devem retomá-los imediatamente no pós-operatório ou, se a administração oral não for possível, com sedativos anti-hipertensivos. Relatórios individuais sugerem que os antagonistas do cálcio aumentam a hemorragia intra-operatória.10. Crise hipertensiva: As crises hipertensivas incluem tanto situações de emergência como de subemergência. As emergências hipertensivas são aquelas que requerem uma redução imediata da pressão arterial (não necessariamente para a gama normal) para prevenir ou reduzir os danos dos órgãos-alvo, tais como encefalopatia hipertensiva, hemorragia intracraniana, angina instável, IAM, insuficiência cardíaca aguda com edema pulmonar, aneurisma de coarctação ou eclâmpsia. Subemergências hipertensivas são aquelas condições em que se espera uma redução da pressão arterial dentro de poucas horas, incluindo, por exemplo, níveis de hipertensão de fase III, hipertensão com papiledema do nervo óptico, complicações progressivas dos órgãos-alvo e hipertensão perioperatória grave. A simples elevação da pressão arterial na ausência de sintomas ou sem danos novos e progressivos dos órgãos-alvo é muito rara. Muitas emergências hipertensivas são tratadas por administração não gastrintestinal, ou podem ser dados agentes orais de acção mais rápida. As opções incluem diuréticos de laço, beta-bloqueadores, ACEIs, alfa2-bloqueadores ou antagonistas do cálcio.