A disfunção do pavimento pélvico (PFD) nas mulheres consiste na incontinência urinária (IU), incontinência fecal (FI) e prolapso de órgãos pélvicos (POP). Clinicamente, a PFD apresenta-se como um grupo de sintomas de doença, cuja gravidade e o impacto na qualidade de vida (QoL) estão estreitamente, mas não exclusivamente, relacionados com alterações anatómicas. Os questionários tornaram-se um instrumento importante para avaliar os sintomas da PFD e a qualidade de vida nos estudos de diagnóstico e tratamento da PFD.
I. O valor dos questionários nos estudos de PFD femininos
Os sintomas clínicos de PFD variam, e o estadiamento quantitativo do POP não pode explicar todos os sintomas e o grau de impacto na QoL do paciente, e a percepção dos sintomas pelos pacientes e médicos é frequentemente subjectiva, pelo que é difícil defini-los e quantificá-los por indicadores anatómicos ou outros indicadores objectivos. Além disso, embora a PFD raramente cause morbilidade e mortalidade graves, pode afectar significativamente a QoL do paciente, pelo que o tratamento da PFD deve concentrar-se primeiro no alívio dos sintomas e na melhoria da QoL, e segundo na recuperação anatómica.A medição da QoL permite aos clínicos determinar com maior precisão se o tratamento é verdadeiramente benéfico para o paciente. Portanto, a avaliação da QoL é um componente e um indicador essencial na avaliação global da PFD. Contudo, a realidade é que o impacto da PFD na QoL é também influenciado por uma variedade de factores tais como o estado do paciente, idade, inteligência emocional, ocupação, práticas de higiene, e cultura, o que requer ferramentas de questionário que reflectem a condição para avaliar o paciente. Estudos actuais demonstraram que os indicadores objectivos comummente utilizados na prática clínica, tais como testes do penso urinário, testes urodinâmicos e estadiamento do POP, não se correlacionam exactamente com a QoL dos pacientes, ou seja, os mesmos sintomas podem afectar diferentes pacientes em diferentes graus, e vice-versa. Assim, já em 1995, organizações como o Conselho de Investigação Médica do Reino Unido e a Investigação e Tratamento Europeu do Cancro reconheceram a importância da avaliação da QoL na investigação em saúde e mandataram a sua inclusão como um componente dos indicadores dos ensaios clínicos.
A maioria dos peritos actuais acredita que os questionários fornecem a avaliação mais válida dos sintomas clínicos, bem como a QoL em pacientes com PFD. Isto deve-se principalmente ao facto de tais questionários serem maioritariamente concebidos por especialistas na matéria, com perguntas bem direccionadas e estruturadas; em segundo lugar, são fáceis de compreender e de implementar; e são submetidos a testes psicológicos rigorosos com resultados fiáveis. Os chamados testes psicológicos são a ciência utilizada para medir reacções a fenómenos humanos que não são facilmente quantificáveis. Os questionários válidos para aplicação prática precisam de ter três propriedades psicométricas importantes: (1) validade, ou seja, a capacidade de detectar o problema a medir; (2) fiabilidade, ou seja, a repetibilidade da medição; e (3) sensibilidade, ou seja, a capacidade de detectar o efeito global do tratamento, bem como alterações clinicamente significativas. Caso contrário, trata-se de um questionário inválido, e os dados do inquérito resultante podem fornecer informações incorrectas.
II. Situação actual dos questionários na pesquisa de PFD feminina
Actualmente, a maioria dos estudos internacionais de diagnóstico e tratamento PFD de alta qualidade aplicam questionários, permitindo assim um padrão uniforme para avaliação comparativa entre diferentes estudos. A fim de padronizar ainda mais a utilização de questionários, o Comité Consultivo Internacional da Continência (ICS) desenvolveu classificações recomendadas para os critérios dos questionários de IU em 2001 e reviu-as em 2004, devido ao número crescente de questionários para IU e PFD. Existem agora duas classificações recomendadas, A para questionários altamente recomendados e B para questionários recomendados, com as novas classificações A para questionários altamente recomendados e C para questionários sem bons testes psicológicos. Por conseguinte, são na sua maioria questionários de nível B e C. Um estudo recente de ensaios aleatórios de tratamento da incontinência nos Estados Unidos entre 2001 e 2004 mostrou que cerca de 50% dos 130 ensaios de avaliação de IU utilizaram questionários de nível A, apenas 2 dos 9 ensaios de avaliação de FI utilizaram questionários de nível B, e os restantes eram questionários de nível C, enquanto nos 11 estudos de avaliação de PFD, embora 6 ensaios utilizassem questionários para avaliar os sintomas de prolapso dos pacientes e QoL, nenhum dos questionários foi recomendado para utilização. A variedade de questionários actualmente disponíveis na IU é grande e amplamente adequada para o estudo. Contudo, questionários mais específicos precisam de ser concebidos para certas populações especiais, tais como crianças ou com danos na medula espinal ou nos nervos. Para FI e PFD, os questionários de avaliação correspondentes são muito inferiores aos da IU em termos de número e grau, e ainda não estão disponíveis questionários de nível A.
A investigação doméstica sobre PFD feminina começou tardiamente, mas desenvolveu-se rapidamente nos últimos anos. Na China, Song Yanfeng et al. utilizaram principalmente o questionário Bristol de sintomas do tracto urinário inferior feminino (BFLUTS) e o questionário de incontinência de qualidade de vida (I-QoL) no seu estudo da IU. questionário (I-QoL), e outros questionários de nível A recomendados por estrangeiros. Isto facilitou grandemente o desenvolvimento de estudos nacionais de PFD e o intercâmbio com estudos internacionais.
Questionários comummente utilizados para estudos de PFD femininos
Os questionários actualmente utilizados na investigação clínica sobre PFD em mulheres podem ser amplamente classificados em três categorias, de acordo com os seus objectivos de concepção: Sintomas de PFD, questionários sobre qualidade de vida e função sexual. Para além destes, existe também um índice global para avaliar o estado geral de saúde do paciente.
(i) Questionário de sintomas de PFD femininos
Os questionários de sintomas para mulheres com PFD dividem-se em questionários de sintomas de IU, FI e desordens do pavimento pélvico. Os questionários de sintomas de IU actualmente utilizados incluem principalmente o índice de gravidade da incontinência (ISI, nível A), a consulta internacional sobre questionário de incontinência (ICIQ, nível A), e o questionário de incontinência geniturinária (nível A). (ICIQ, nível A), o inventário de angústia urogenital (UDI, nível A) e a sua forma curta (UDI-SF, nível A), o questionário de Sintomas do Tracto Urinário Inferior Feminino de Bristol (BFLUTS, nível A), e o questionário de saúde do Rei (KHQ, nível A), etc. Os actuais questionários de sintomas de IU são, na sua maioria, específicos do género ou da população, por exemplo, apenas para aqueles com IUE ou IU, enquanto que o ICIQ é aplicável a diferentes idades, géneros e causas de IU, e pode avaliar tanto os sintomas de IU como o seu impacto na QdV, servindo assim como um instrumento epidemiológico padrão, bem como uma medida de base para estudos clínicos. A validade de outras versões linguísticas deste questionário também foi confirmada. o questionário BFLUTS, ao contrário de outros questionários, cobre uma gama abrangente de sintomas e pode avaliar tanto a eficácia do tratamento na melhoria dos sintomas do tracto urinário inferior como o impacto destes sintomas na função sexual e na QdV, e é um dos questionários clássicos de sintomas de IU comummente utilizados na China e no estrangeiro.
Os questionários de sintomas para avaliação de IF são ainda imaturos e incluem principalmente a escala de Wexner (escala C), índice de gravidade da incontinência fecal (FISI) e a pontuação de incontinência fecal na clínica Clevelend. Embora amplamente utilizada, a escala de Wexner não foi sujeita a rigorosos testes de desempenho psicológico e é um questionário de nível C. O questionário de sintomas para as perturbações completas do pavimento pélvico inclui dois tipos de inventário de sofrimento do pavimento pélvico (PFDI, nível B) e a sua forma curta (PFDI-SF, nível B). O PFDI é baseado no UDI com a adição do PFDI com a adição dos componentes POP e cólon e função rectal, e é utilizado para avaliar a angústia sintomática no total das perturbações do pavimento pélvico, mas o comprimento do questionário limita a sua utilização clínica. O desenvolvimento de um questionário simplificado (PFDI-SF) baseado no questionário original compensa esta deficiência, e as duas versões do questionário estão bem correlacionadas em termos de comprimento. A escolha dos dois depende da finalidade da sua utilização. A forma curta é mais frequentemente utilizada na prática clínica e em estudos que utilizam múltiplos questionários e onde há necessidade de reduzir as despesas gerais, mas se for necessária informação detalhada, a forma original pode ser mais apropriada.
(ii) Questionário geral e específico sobre a qualidade de vida das doenças
A qualidade de vida relacionada com a saúde (HRQOL) refere-se à percepção global da saúde das pessoas, incluindo a saúde social, física e emocional. A primeira é utilizada para grandes doenças e populações e para a comparação de diferentes subgrupos ou doenças, mas falta sensibilidade ao efeito de um aspecto particular de uma determinada doença sobre a QoL. A última é utilizada para populações de doenças especiais e é mais sensível a alterações dos sintomas, com a desvantagem de não poder ser comparada com populações normais.
Os dois questionários gerais HRQOL mais utilizados são o SF-36 (Nível A) e o questionário europeu de qualidade de vida (EQ-5D, Nível A), disponível em várias línguas e ao mais alto nível de testes psicológicos baseados em provas. o questionário SF-36 centra-se em 3 aspectos do estado funcional, bem-estar e avaliação global da saúde, com um total de 36 itens, que é o questionário mais frequentemente utilizado no seu género. O padrão quantitativo chinês do SF-36 foi estudado pela Universidade Médica da China Ocidental em 2001, que enfatizou que o padrão quantitativo chinês deveria ser utilizado na população chinesa. o EQ-5D foi concebido pelo European Quality of Life Group (EQ) em 1987 como um projecto participativo multipaíses, multilingue e multicêntrico, completado através da partilha de desenhos e ensaios locais. O EQ-5D fornece uma descrição simples da saúde e um índice único que pode ser utilizado em avaliações clínicas e económicas de inquéritos de saúde e saúde populacional, e é um dos métodos recomendados pelo Washington Group on Health and Medical Cost Effectiveness para a análise custo-eficácia. Um dos métodos recomendados pelo Grupo de Washington sobre Saúde e Eficácia de Custos Médicos para a análise custo-benefício. Contudo, foi também salientado que não existe pior ou melhor questionário HRQOL do seu tipo, e a decisão de qual questionário utilizar ou a combinação de certos questionários deve basear-se numa combinação de factores tais como o objectivo do estudo, as características da população, e o contexto de implementação. Uma vez que estes dois questionários são concebidos para a população em geral, não são específicos para os doentes com DPP.
Os questionários UI QoL incluem o questionário de impacto da incontinência (IIQ, nível A) e a sua forma curta (IIQ-SF, nível A), o questionário de qualidade de vida para incontinência (I- QoL, nível A), o questionário de saúde King (King’s health questionnaire, nível A), e o questionário de impacto da incontinência (U-IIQ, nível A), todos de nível A. O IIQ foi concebido por Shumaker et al. O IIQ-SF foi concebido por Shumaker et al. em 1994 para avaliar o impacto da UI nas actividades, papéis e emoções das mulheres, etc. O IIQ-SF reduziu o conteúdo do IIQ de 30 itens para 7 itens, e os dois estão altamente correlacionados, e o IIQ-SF é mais fácil de aplicar devido à sua estrutura curta. O I-QoL é neutro em termos de género na medição do impacto da IU na QoL. Estudos actuais sobre a versão iraniana e 15 outras versões linguísticas do questionário confirmam que as outras versões linguísticas também têm boas propriedades psicométricas e são o questionário de qualidade de vida mais frequentemente utilizado para a incontinência urinária após o IIQ. E foi demonstrado que o I-QoL tem a maior taxa de resposta em ensaios clínicos que avaliam o desempenho de medição do I-QoL em relação a outros questionários. O questionário KHQ foi concebido por Kelleher et al. no Gynecological Urology Centre, King’s Hospital, Londres, em 1997 e consiste em três partes: primeiro, problemas gerais de saúde e o impacto da IU; segundo, sintomas da IU; e terceiro, seis aspectos envolvendo a QoL: papel, físico, social, pessoal-emocional, sono, e energia. O KHQ-SF é uma forma curta do questionário KHQ, que mantém a primeira e segunda partes da versão original, enquanto que apenas um dos seis aspectos da terceira parte é seleccionado e combinado, com as mesmas boas propriedades psicométricas.
Os principais questionários de QoL para incontinência fecal são a escala de qualidade de vida da incontinência fecal (FIQL, Nível B) e o questionário de saúde de Manchester (Nível B). Embora a FI seja um problema comum desde a infância até à velhice, o FIQL destina-se principalmente à população adulta de FI, uma vez que as perguntas sobre a actividade sexual não são apropriadas para crianças. Por conseguinte, se aplicado a crianças com FI, o conteúdo relevante do questionário precisa de ser revisto e reavaliado psicologicamente. O Questionário de Saúde de Manchester foi desenvolvido por Bugg et al. na Faculdade de Medicina da Universidade de Manchester do Sul em 2001, adaptando o questionário KHQ para avaliar a QoL em mulheres com IU, tendo em conta a semelhança em sintomatologia entre FI e IU devido à denervação do pavimento pélvico e lesão miogénica após o parto. Este questionário pode ser utilizado tanto para avaliar o efeito da IF na QoL como para estudar a IF em mulheres após o parto. O Questionário de Saúde de Manchester modificado (isto é, utilizando o inglês americano e um inquérito telefónico) é também psicometricamente sólido.
Os principais questionários de QoL para perturbações do pavimento pélvico são o questionário de impacto do pavimento pélvico (PFIQ, nível B) e a sua forma curta (PFIQ-SF, nível B). o PFIQ baseia-se no IIQ, com O PFIQ baseia-se no IIQ com a adição de POP e função anal e rectal. Ambas as versões têm boas propriedades psicométricas.
(iii) Questionário sobre a função sexual
A função sexual tem um impacto importante na QdV dos indivíduos sexualmente activos e precisa de ser tida em conta ao avaliar o tratamento da DPP. 14 questionários de avaliação da função sexual masculina e feminina foram estabelecidos por Daker-White em 2002, e apenas o questionário de função sexual feminina McCoys (questionário de função sexual feminina MoCoys, MFSQ) e o PFIQ foram utilizados. Apenas o questionário de função sexual feminina McCoys (MFSQ) e o índice de função sexual feminina (FSFI) cumprem os mais elevados padrões e são recomendados para utilização. O único questionário para a função sexual feminina POP ou UI é o questionário de função sexual prolapso e incontinência (PISQ). Os estudos actuais sobre a função sexual em pacientes com IU, FI ou POP estão agrupados em duas categorias principais, nomeadamente a análise da anatomia vaginal e a análise da satisfação sexual. Muitos investigadores avaliaram a reparação cirúrgica considerando apenas os achados anatómicos sem considerar a função sexual da paciente, prestando demasiada atenção ao comprimento e diâmetro da vagina utilizada para satisfazer as relações sexuais e não à satisfação sexual da mulher após a reparação. Obviamente, não é suficiente avaliar o efeito da reconstrução do pavimento pélvico na função sexual feminina, considerando apenas os achados anatómicos. Os questionários de função sexual comum, embora também possam ser utilizados para populações específicas em alguns estudos, podem não detectar diferenças antes e depois do tratamento. Por esta razão, Rogers et al. conceberam em 2001 um questionário especial utilizado para avaliar a função sexual em mulheres sexualmente activas com PFD, o questionário PISQ. Este questionário aborda questões comportamentais ou emocionais, físicas, e relacionadas com o parceiro, e é classificado principalmente em função da frequência ou impacto das perguntas. Antes de utilizar este questionário, é necessário confirmar se a população do estudo é de mulheres sexualmente activas e a composição da população do estudo para assegurar a validade do questionário PISQ nesta população do estudo. A forma curta do questionário de função sexual prolapso e incontinência (PISQ-SF) é uma forma curta do PISQ desenvolvido por Rogers et al. em 2003 e correlaciona-se bem com a versão original. Estudos recentes sobre o PISQ e a versão espanhola do PISQ-SF confirmaram que o questionário tem boas propriedades psicométricas.
(iv) Índices Globais (GI)
O IG é um questionário que pede aos pacientes individuais que classifiquem a sua resposta ao tratamento pela gravidade de uma determinada condição ou pela sua própria condição, e é uma avaliação global de um fenómeno composto em vez de um único componente do mesmo, normalmente apenas um único item e especificidade. Um GI que se revelou recentemente eficaz na avaliação da IU é a Impressão Global de Melhoria do Paciente (PGI-I), que consiste em perguntas individuais que pedem aos pacientes para avaliar a sua melhoria após o tratamento. A sensibilidade da PGI-I confirma a sua utilidade em termos de teste do bloco urinário, frequência da IU, e alteração dos resultados da I- QoL após o tratamento da IU. As alterações na pontuação da QoL foram significativamente correlacionadas. Assim, esta simples ferramenta parece fornecer uma avaliação global válida dos doentes tratados com IU.
IV. Selecção, implementação e tradução de questionários em PFD
(i) Selecção do questionário: O primeiro passo é determinar se o questionário reflecte verdadeiramente o índice do teste, o segundo é avaliar as propriedades psicométricas do questionário, e o último é determinar se o comprimento e a estrutura do questionário proposto são fáceis de implementar na prática. Na medida do possível, devem ser utilizados questionários clássicos que tenham sido amplamente adoptados e testados pelo tempo e pela prática.
(ii) Métodos específicos de implementação do questionário: O método de implementação do questionário determina a taxa de resposta e o conteúdo da resposta, e está dividido em dois métodos: auto-administração pelo paciente ou implementação com a participação do investigador. Jones et al. relataram boas taxas de resposta clínica para questionários electrónicos de avaliação pessoal sobre o pavimento pélvico. Contudo, foi também relatado na literatura que os questionários electrónicos sobre função sexual foram rejeitados pelos participantes, não porque o inquérito envolvia a privacidade da vida sexual, mas porque a população inquirida não estava familiarizada com o formato do questionário electrónico devido à velhice. O envolvimento dos investigadores na implementação do método pode aumentar a taxa de resposta, mas pode ser limitado pela relutância dos doentes em revelar questões sensíveis cara-a-cara. Uma revisão sistemática das taxas de resposta ao questionário revelou que os questionários curtos são fáceis de acompanhar, enquanto a conclusão do inquérito através de pedidos motivadores e humanos pode levar a taxas de resposta mais elevadas. Em muitos estudos, verificou-se que os questionários baseados na Internet têm taxas de resposta mais baixas do que os inquéritos por correio, dependendo da familiaridade dos inquiridos com as tecnologias baseadas na Web. Em conclusão, um inquérito antes da implementação do questionário à população alvo é necessário e ajudará a evitar a ocorrência de erros desnecessários.
(iii) Tradução dos questionários: Actualmente, os estudos domésticos sobre PFD femininos utilizam sobretudo questionários estrangeiros clássicos, tais como os questionários BFLUTS e ICIQ. No entanto, a validade e fiabilidade do questionário na população nacional pode ser potencialmente afectada pelos erros de tradução do questionário. Tanto as traduções periciais unidireccionais como bilingues podem ter preconceitos inerentes devido a diferenças linguísticas e culturais. Um melhor método de tradução seria a concepção simultânea do questionário em várias línguas e o método de tradução posterior. O primeiro é utilizado com parcimónia mas permite que diferentes versões sejam avaliadas simultaneamente; o segundo é utilizado mais frequentemente, com os peritos bilingues a traduzir o questionário original para a versão linguística exigida e um segundo grupo de peritos a retraduzir essa versão para o original e a compará-la em termos de exactidão e compreensão. Este processo pode ser repetido até que os requisitos sejam cumpridos. No entanto, o questionário recentemente traduzido ainda precisa de ser avaliado psicologicamente na população do estudo.
Embora as medidas anatómicas de PFD tenham um lugar insubstituível na avaliação dos resultados do tratamento, com o desenvolvimento da medicina do pavimento pélvico feminino, tornou-se cada vez mais importante avaliar a quantificação precisa e medidas apropriadas dos sintomas subjectivos dos pacientes e o seu impacto na qualidade de vida. Os questionários actualmente disponíveis estão ainda sob escrutínio clínico e de investigação, e o desenvolvimento de questionários mais recentes e abrangentes está em curso, tais como os questionários revistos IIQ e UDI para a avaliação da incontinência urinária de urgência (UUI): U- IIQ e U-UDI, questionários mais específicos concebidos para bexiga hiperactiva Está a ser desenvolvido um questionário mais específico para bexiga hiperactiva, bem como questionários de alta qualidade para FI e outras perguntas PFD.
Em conclusão, os questionários são uma ferramenta importante no estudo da disfunção do pavimento pélvico feminino, e à medida que a investigação progride, os questionários existentes serão melhorados e novos questionários serão desenvolvidos e aplicados na prática clínica.