A síndrome dos ovários policísticos (PCOS) é uma síndrome de desordens endócrinas caracterizada por ovulação ou anovulação esporádica, hiperandrogenismo ou resistência à insulina, e ovários policísticos. Os sintomas incluem menstruação esporádica ou amenorreia, anovulação crónica, infertilidade, hirsutismo e acne. Devido à anovulação persistente, em casos graves, o endométrio pode tornar-se sobreproliferado, aumentando o risco de cancro endometrial. As opções de tratamento são muito complexas e variam em função das diferentes necessidades de melhoria dos sintomas e da fertilidade.
É necessária uma atenção a longo prazo. Os sintomas comuns incluem menstruação anormal, hirsutismo, infertilidade, obesidade, acantose nigricans, ovários aumentados, e efeitos estrogénicos. A etiologia, incluindo a causa da PCOS, é desconhecida e os mecanismos patológicos envolvidos são muito complexos. Acredita-se geralmente estar relacionado com o mau funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, disfunção adrenal, genética, metabolismo e outros factores.
1. Factores genéticos
PCOS é uma herança autossómica dominante, ou ligada ao X (companheira), ou uma doença causada por mutações genéticas. A maioria dos pacientes tem cariótipo 46, XX, e alguns têm aberrações cromossómicas ou tipos quiméricos como 46, XX/45, XO/46, XX/46, XXq e 46, XXq.
2. Hipótese primordial adrenal
O PCOS tem origem na doença adrenal pré-púbere, ou seja, quando estimulado por um forte stress, a zona reticular segrega demasiado androgénio, que é convertido em estrona fora das gónadas, causando uma perturbação do ritmo de libertação de GnRH-GnH do eixo HP e um aumento da relação LH/FSH, que subsequentemente causa um aumento na produção de androgénio nos ovários, ou seja, as glândulas supra-renais e os ovários segregam conjuntamente mais androgénicos resultando em hiperandrogenemia. A hiperandrogenemia causa espessamento da fibrose peritoneal e inibição do desenvolvimento folicular no ovário, resultando no aumento cístico do ovário e na anovulação crónica.
De acordo com a MTC, esta doença é principalmente causada por deficiência renal, muco, estagnação qi e estase sangüínea, e aquecimento húmido no fígado, resultando em disfunção do eixo renal-tendu-hipofisário-uterino, levando a paragem menstrual e infertilidade.
Manifestações clínicas
1. menstruação anormal
menstruação escassa, amenorreia, ou hemorragia uterina funcional em alguns casos. A maioria das vezes ocorre na adolescência, como menstruação irregular após a primeira menstruação.
2.Hirsutism
Mais comum, a incidência pode atingir 69%. Devido ao aumento do andrógeno, pode-se observar que o cabelo no lábio superior, maxilar, peito, costas, meio do abdómen, ambos os lados da parte superior das coxas e a área perianal é espessada e aumentada. Ao mesmo tempo, pode observar-se acne, secreção sebácea excessiva no rosto, voz baixa e grossa, clítoris alargado, nós de garganta e outros sinais masculinos.
3. Infertilidade
Devido à não-ovulação a longo prazo, os pacientes são frequentemente combinados com infertilidade, por vezes pode haver ovulação ocasional ou aborto, a incidência pode atingir 74%.
4.Obesity
O peso corporal é superior a 20%, e o índice de massa corporal ≥25 é de 30% a 60%. A obesidade está concentrada principalmente na parte superior do corpo, razão cintura/quadril > 0,85. Principalmente desde o início da adolescência, gradualmente agravada com o crescimento da idade.
5.Echinodermia nigricanos
Os lábios, costas do pescoço, axila, debaixo do peito e virilha e outras partes das pregas cutâneas aparecem pigmentação cinzenta-acastanhada, simétrica, espessamento da pele, textura macia.
6.Ovarian alargamento
Em alguns doentes, os ovários alargados e firmes podem ser palpados por exame ginecológico geral, mas a maioria deles necessita de exame ultra-sonográfico para determinar.
7. Acção do estrogénio
Devido à ausência de ovulação, a progesterona não pode ser produzida. Se o endométrio for estimulado por estrogénio durante muito tempo, pode ocorrer hiperplasia endometrial, hiperplasia atípica, ou mesmo cancro.
Tratamento
1. Obesidade e resistência à insulina
Aumentar o exercício para reduzir o peso corporal, corrigir desordens metabólicas endócrinas agravadas pela obesidade, reduzir a resistência à insulina e hiperinsulinemia, reduzir o IGF-1 e aumentar o IGfBP-1, e aumentar o SHBG para reduzir o nível de androgénio livre. A perda de peso pode restaurar a ovulação em alguns doentes obesos com PCOS e prevenir a ocorrência de diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares. O tratamento com metformina, com ou sem diabetes, é eficaz na redução do peso corporal, melhorando a sensibilidade à insulina, baixando os níveis de insulina, resultando na perda de cabelo e mesmo restaurando a menstruação (25%) e a ovulação.
Dado que a obesidade e a resistência à insulina são as principais causas de PCOS, qualquer medicamento que possa reduzir o peso corporal e aumentar a sensibilidade insulínica pode tratar esta síndrome.
2.Ovulation indução por fármacos
(1) O clomifeno é a droga de eleição para PCOS, com uma taxa de ovulação de 60% a 80% e uma taxa de gravidez de 30% a 50%. O clomifeno compete com o estrogénio endógeno ao nível hipotalâmico-hipofisário para receptores, inibe o feedback negativo do estrogénio, aumenta a frequência de pulso da secreção de GnRH, e assim ajusta a razão entre a secreção de LH e FSH. O clomifeno também induz directamente a síntese e secreção de estrogénio pelos ovários. Após a toma deste fármaco, foram observados efeitos secundários tais como aumento dos ovários devido a hiperestimulação (13,6%), surtos de calor devido a vasodilatação (10,4%), desconforto abdominal (5,5%), visão turva (1,5%) ou erupção cutânea e ligeira alopecia.
Durante o tratamento, a temperatura corporal basal do ciclo menstrual deve ser registada para monitorizar a ovulação, ou a progesterona sérica e o estradiol devem ser medidos para confirmar a presença de ovulação e orientar o ajuste da dose do próximo curso do tratamento. Se ainda não houver ovulação ou concepção após 6-12 meses de tratamento com clomifeno, clomifeno mais HCG ou glucocorticóides, bromocriptina ou HMG, FSH, GnRH podem ser administrados como tratamento.
(2) Combinação de clomifeno e clorotetraciclina (HCG) adicionar clorotetraciclina (HCG) no dia 7 após a paragem do clomifeno.
(3) Combinação de glucocorticoides e clomifeno O papel dos adrenocorticoides é baseado na sua capacidade de suprimir o excesso de secreção androgénica dos ovários ou das glândulas supra-renais. A dexametasona ou prednisona é normalmente utilizada, com uma eficiência de 35,7% no prazo de 2 meses e alguma restauração da função ovariana na amenorreia sem ovulação. Se a ovulação não for induzida com clomifeno, a dexametasona pode ser adicionada ao ciclo de tratamento.
(4) O HMG é utilizado principalmente em doentes com secreção reduzida de gonadotropinas endógenas da hipófise e estrogénios. O risco de síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS) é mais elevado.
A dose de HCG deve ser variada de acordo com a pessoa e o ciclo de tratamento, e deve ser fornecida uma monitorização próxima da maturação folicular para evitar o desenvolvimento da síndrome de hiperestimulação dos ovários (OHSS).
(5) Hormona libertadora de gonadotropina (GnRH) O GnRH pode promover a libertação de FSH e LH da glândula pituitária, mas a aplicação a longo prazo torna os receptores de GnRH nas células pituitárias insensíveis, levando a uma diminuição das gonadotropinas e reduzindo assim a síntese de hormonas sexuais ovarianas. Os seus efeitos são reversíveis, começando com efeitos excitatórios sobre a FSH pituitária, LH e hormonas sexuais ovarianas, diminuindo para níveis normais após 14 dias e atingindo níveis de depósito em 28 dias. Contudo, a aplicação clínica de GnRH-A é limitada devido ao seu valor dispendioso e à sua grande dosagem.
(6) O FSHFSH está disponível em FSH humano purificado e recombinante (rhFSH).FSH é um agente terapêutico ideal para ovários policísticos, mas é caro e pode causar OHSS. O FSH também pode ser utilizado em combinação com o GnRH-A para melhorar o sucesso da ovulação.
(7) A bromocriptina é adequada para administração pós-prandial em doentes com ICOS com PRL elevado.
3.Bilateral ressecção da cunha ovariana
É adequado para pacientes com elevada testosterona sanguínea, aumento bilateral dos ovários e DHEA e PRL normais (sugerindo que a causa principal está nos ovários). A remoção de parte dos ovários para remover a produção excessiva de androgénio pelos ovários pode corrigir a desordem da regulação hipotálamo-hipófise-ovariano do eixo. A taxa de gravidez é de 50-60%. A taxa de recorrência pós-operatória é elevada, e a gravidez não é favorecida se complicada por adesões pélvicas. O cautério ou a ressecção laparoscópica dos ovários também pode ser eficaz.
4. Tratamento do hirsutismo
O cabelo pode ser cortado regularmente ou aplicado com “agente de queda de cabelo”, evitar a depenagem para evitar o estímulo do crescimento excessivo dos folículos capilares, ou tratamento de electrólise ou aplicação de drogas inibidoras de andrógenos.
(1) Os contraceptivos orais são melhores que os comprimidos combinados de estrogénio e progesterona, que podem inibir a secreção de LH, reduzir a testosterona no sangue, androstenediona e DHEAS, e aumentar a concentração de globulina de ligação à hormona sexual.
(2) As progestinas têm efeitos anti-androgénicos fracos e inibidores suaves na secreção de gonadotropina, e podem reduzir os níveis de testosterona e 17-ceto esteróides. A medroxiprogesterona (progesterona amnéstica) é mais comummente utilizada. É normalmente tomada por via oral. Além disso, o acetato de ciproterona (CPA) é uma progesterona de alta potência com fortes efeitos anti-androgénicos. É frequentemente tomado em conjunto com etinilestradiol.
(3) O GnRH-A é utilizado do primeiro ao quinto dia do ciclo menstrual, e uma variedade de preparações tais como inalação transdérmica, injecção subcutânea e intramuscular estão agora disponíveis. A adição de etinilestradiol pode evitar os efeitos adversos causados pelo estrogénio após o uso da droga.
(4) A dexametasona é indicada para a hiperandrogenemia de origem adrenal e é tomada por via oral todas as noites.
(5) A espironolactona interfere com a síntese dos andrógenos ovarianos ao impedir a ligação da testosterona aos receptores nos folículos capilares e também ao inibir a 17α-chelatase. Pode resultar na redução do crescimento e desbaste do pêlo nos pacientes. A hiperandrogenemia com distúrbios menstruais anovulatórios pode ser utilizada no 5º a 21º dia de menstruação, o que pode restaurar o ciclo menstrual e a ovulação em algumas pacientes.
5.Artificial ciclo menstrual
Para pacientes sem hirsutismo e sem requisitos de fertilidade, pode ser administrada progesterona para realizar uma terapia de ciclo artificial para evitar hiperplasia excessiva e cancro do endométrio.