A doença de Paget (pagetdisease, PD), também conhecida como osteíte deformante ou osteíte deformante, é uma doença óssea metabólica comum e uma doença óssea distrófica de origem desconhecida. As características clínicas da doença foram descritas pela primeira vez por Paget em 1877 e caracterizam-se por um aumento da reconstrução óssea, hipertrofia óssea, estrutura óssea anormal e consequente dor óssea, deformidade e febre cutânea localizada.
O corpo inteiro pode ser afectado, mas as costelas, crânio e pélvis são as mais vulneráveis, e em casos graves, os ossos deformados podem causar incapacidade devido à compressão dos nervos e vasos sanguíneos. A doença é maioritariamente detectada incidentalmente por imagem ou como resultado de um aumento da actividade sérica de fosfatase alcalina (AKP); as lesões são altamente restritivas e as novas lesões osteopáticas de Paget raramente se desenvolvem em áreas não afectadas após o diagnóstico ter sido feito.
1. características epidemiológicas.
Existem variações geográficas significativas. É mais comum no Reino Unido, seguido pela Austrália, Nova Zelândia e América do Norte, e é raro em África e na Ásia. Afecta predominantemente pessoas mais velhas e é incomum com menos de 50 anos de idade, com incidência crescente com a idade; o número de homens ultrapassa o de mulheres ((1,8:1). A incidência da doença de Paget diminuiu nos últimos anos, possivelmente devido a factores ambientais ou a mudanças na etnia da população.
2. Etiologia.
A etiologia da doença de Paget tem sido amplamente estudada nos últimos anos, com novos avanços na genética e virologia. Em termos de etiologia genética, um estudo descobriu que variantes genéticas estavam presentes em cerca de 1/3 dos clades de parentesco dos pacientes e naqueles sem historial familiar da doença. A teoria viral é apoiada pelo estudo de Friedrichs et al. que encontraram um vírus de inclusão corporal nos osteoblastos de doentes com a doença sob microscopia electrónica. Não foram relatados quaisquer estudos sobre a etiologia da DP na China.
3. mudanças patológicas.
As alterações patológicas básicas são lesões osteolíticas e lesões ósseas proliferativas anormais. Microscopicamente, mostram proliferação activa de osteoclasto e osteoblasto, espessamento irregular dos trabéculos ósseos, e substituição da cavidade da medula óssea por tecido conjuntivo fibroso e vasos sanguíneos. A alteração característica é a presença de um grande número de linhas bem definidas de aderência óssea azuis dentro dos trabéculos alargados, o que se deve à súbita interrupção e mudança na direcção do osso lamelar e tecido causada pela reabsorção e degeneração do osso durante a progressão da doença.
4. características clínicas.
É diversificado. As lesões podem ser confinadas a um tecido ósseo ou podem invadir múltiplos ossos em todo o corpo, na maioria das vezes a pélvis, lombossacra, coluna vertebral, crânio, fémur e tíbia. Os sintomas mais comuns são: dor óssea da doença de Paget, que em alguns pacientes é mais limitada e é evidente nas áreas que suportam peso; em fases avançadas pode produzir deformidades tais como proeminência femoral e tibial curvada, que podem não ter sintomas clínicos ou manifestar-se como dor mecânica no membro afectado ou contralateral ao mesmo. Os efeitos de stress mecânico anormal no local da perda óssea podem levar a uma fractura cortical, que pode então progredir para uma fractura completa.
A complicação mais comum é a surdez devido ao envolvimento craniano, seguida da compressão da medula espinal, paralisia do nervo craniano, hidrocefalia e outras síndromes de compressão da raiz do nervo. os pacientes com doença de Paget do osso estão em risco significativamente aumentado de desenvolver osteoartrite e podem apresentar manifestações artríticas clássicas. Todos os pacientes com mais de 60 anos de idade com osteossarcoma correm o risco de complicar a osteoartropatia de Paget, que também pode apresentar síndrome de roubo, devido ao aumento do fluxo sanguíneo para o osso, e pode ser complicado por paraplegia se ocorrer na coluna torácica.
5. características de imagem.
A fase inicial pode ser detectada por exame radiológico. raio-x: as extremidades ósseas estão claramente envolvidas, os limites corticais e celulares desaparecem, o volume ósseo aumenta, mas os trabéculos ósseos são grosseiros e esparsos, o arranjo é desorganizado sob a forma de sombra estriada de alta densidade, entrelaçada numa mudança em forma de grelha, parecendo-se com mudanças de algodão, a actividade osteolítica predomina, causando lesões osteolíticas focais; subsequentemente, a osteosclerose ocorre e desenvolve-se, e aparecem sinais mistos de osteólise e osteosclerose.
As radiografias são menos sensíveis do que as imagens ósseas isotópicas, e o sinal facial do rato é de valor diagnóstico. as radiografias isotópicas podem determinar a distribuição da doença, particularmente na base do crânio, coluna vertebral, ossos longos e outras áreas de potenciais complicações como parte da avaliação diagnóstica precoce. as radiografias por TC e RM podem detectar pequenas lesões precocemente e facilitar o diagnóstico precoce; são úteis na avaliação da invasão da base do crânio, estenose espinal e outras complicações neurológicas. É frequentemente necessária uma biopsia para confirmar o diagnóstico devido à apresentação atípica de raios X, enquanto que a aspiração grosseira da agulha guiada por TAC pode ser utilizada para obter tecido lesionado satisfatório.
6. testes laboratoriais.
A fosfatase alcalina do sangue (AKP) é elevada em 95% dos doentes, enquanto que o metabolismo do cálcio e do fósforo é, na sua maioria, normal. Na DP monoblástica, o soro AKP não é frequentemente elevado, e o paciente pode não ter quaisquer sintomas clínicos, mas é frequentemente considerado como tendo uma lesão limitada no exame físico ou durante a radiografia ou imagiologia óssea para outras doenças. Outros indicadores de rotação óssea são frequentemente normais. A avaliação bioquímica também inclui testes de 25-trans-vitamina D, uma vez que a osteocondrose pode também apresentar dores ósseas e níveis elevados de AKP, e a deficiência de vitamina D deve ser corrigida antes do tratamento com compostos dirinitratos.
7) Diagnóstico.
O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica e na imagem do paciente, com hiperplasia generalizada e dor nos ossos danificados. Pode haver deformações da cabeça, desbaste e compressão do esterno. Quando a coluna vertebral é danificada, a altura do paciente é reduzida. Os resultados radiográficos típicos são ossos aumentados com reabsorção óssea excessiva e hiperplasia, e exames de TC, que proporcionam uma visão clara das lesões ósseas na secção óssea e permitem a medição precisa da espessura do crânio.
Devido ao aumento da absorção do isótopo pelo osso afectado, as digitalizações isotópicas podem indicar a extensão dos danos ósseos e a eficácia do tratamento. A bioquímica do sangue é realizada e o fósforo sérico pode ser superior ao normal em doentes activos e a ALP do soro é elevada na maioria dos doentes. O diagnóstico deve ser uma combinação de apresentação clínica, imagiologia e bioquímica sanguínea, podendo os três ser combinados para se obter um diagnóstico precoce e preciso. Com base no aumento do soro AKP e nas características radiográficas típicas da osteosclerose, osteólise e inchaço ósseo. Os exames ósseos isotópicos são muito mais sensíveis do que as radiografias no diagnóstico da doença de Paget e são cada vez mais utilizados pelos clínicos para rastrear a doença de Paget e para definir a distribuição dos ossos afectados.
A doença é geralmente assintomática e é sobretudo detectada incidentalmente por imagens ou como resultado de um aumento da actividade sérica da AKP. O diagnóstico da DP é auxiliado por imagens características e descobertas patológicas.
8. dactilografia clínica.
(1) Esponja: As trabéculas ósseas são espessas, inicialmente normalmente alinhadas e depois desorganizadas, com espessamento gradual da córtex óssea, que não é facilmente distinguível da cavidade medular, com áreas transparentes coexistentes com osteosclerose, que podem produzir dobras ósseas devido à osteoporose.
(2) Tipo esclerótico: a esclerose óssea é óbvia e o seu diâmetro pode aumentar, com menos deformidade.
(3) Tipo de reserva (tipo misto): a destruição e reparação óssea coexistem, com áreas císticas translúcidas na área esclerótica.
9. diagnóstico diferencial.
Quando a doença é clinicamente suspeita, deve-se excluir o hiperparatiroidismo, hiperplasia fibrosa óssea anormal, tumor de células gigantes do osso, osteosarcoma, mieloma múltiplo e metástases ósseas do cancro da próstata. A doença foi relatada como ocorrendo em combinação com a doença hiperparatiróide óssea e o tumor de células gigantes do osso.
10. tratamento.
O objectivo do tratamento é conseguir “três remissões”, ou seja, remissão clínica (alívio de sintomas como a dor óssea), remissão bioquímica (regresso dos níveis de AKP plasmáticos ao intervalo de referência normal) e remissão por imagem (preenchimento de lesões osteolíticas). As opções de tratamento actuais incluem o tratamento farmacológico e cirúrgico.
11) Indicações de tratamento.
A doença de Paget é tratável, mas nem todos os pacientes necessitam de tratamento. Apenas a doença de Paget sintomática deve ser tratada, e a dor óssea no local da lesão é uma indicação para o tratamento. Alguns doentes assintomáticos mas com lesões dos ossos longos como o fémur, cérebro, tíbia e placas vertebrais também devem ser tratados devido ao risco de fractura e estenose espinal; isto é particularmente importante na presença de lesões osteolíticas significativas. Muitos estudiosos acreditam que o envolvimento da base do crânio acarreta um risco de surdez da osteomalacia de Paget, e uma vez que isto ocorre, o tratamento farmacológico e cirúrgico é geralmente ineficaz e deve, portanto, ser também uma indicação para o tratamento.
12. tratamento farmacológico.
Os osteoclastos são as células primárias da invasão da osteopatia de Paget e, portanto, o tratamento é dirigido à inibição da formação de osteoclastos, inibição da reabsorção óssea destrutiva e indução da regeneração osteoclastos. A calcitonina inibe a reabsorção do osso destruído e a formação de osteoclastos, mas 50% dos doentes desenvolvem anticorpos para calcitonina após 6 meses de tratamento com calcitonina, e alguns doentes desenvolvem resistência ao medicamento.
Os compostos difosfatos, tais como clorofosfatos, tilaposatos e alanofosfatos, que bloqueiam a formação de osteoclastos e induzem a regeneração dos osteoclastos, são actualmente os medicamentos mais utilizados e eficazes para o tratamento da doença de Paget. Estudos demonstraram que 50%-60% dos pacientes recuperaram a conversão óssea normal após 3-6 meses de tratamento com difosfonato de segunda geração; após 2 anos de tratamento contínuo, 1/3 dos pacientes podem recuperar a visualização óssea normal e mesmo alcançar uma estrutura óssea normal, o que pode prevenir ou reduzir eficazmente as complicações. A maioria dos estudos concluiu que a calcitonina, os difosfonatos e outros medicamentos não curam a doença de Paget dos ossos, mas apenas controlam o processo patológico da doença.