Nos últimos anos, a incidência de doenças sexualmente transmissíveis tem vindo a aumentar em todo o mundo e tornou-se um problema de saúde pública que representa um sério risco para a saúde humana. A uretrite não-gonocócica e a cervicite são um grupo de doenças causadas por outros agentes patogénicos que não o gonococo que infectam o sistema geniturinário. A clamídia e o micoplasma são os seus principais agentes causadores comuns, sendo a uretrite não-gonocócica e a cervicite não-gonocócica (mucopurulent cervicitis) as principais manifestações clínicas. Pode também causar uma variedade de doenças e pode ter sérias complicações e sequelas. Por conseguinte, a selecção eficaz e racional de medicamentos anti-chamídia e micoplasma para tratamento é a chave para a prevenção e tratamento. Este artigo fornece uma breve visão geral do tratamento da uretrite e cervicite não-gonocócica.
Selecção de medicamentos
Actualmente, são utilizadas tetraciclinas (incluindo tetraciclina, doxiciclina, minociclina, etc.), macrolídeos (incluindo eritromicina, azitromicina, claritromicina, roxitromicina, crossfastenomicina, etc.) e quinolonas (incluindo ofloxacina, levofloxacina, esparfloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina, etc.) para tratar a Chlamydia trachomatis e o micoplasma. Os medicamentos antibacterianos que interferem com a síntese da parede celular como a penicilina, cefalosporinas e sulfa não são sensíveis ao micoplasma, e o efeito mortal destes medicamentos sobre a clamídia é também muito fraco.
I. Tetraciclinas
As tetraciclinas são agentes antibacterianos de acção rápida e têm um efeito bactericida em concentrações elevadas. O seu mecanismo de acção consiste principalmente em ligar-se especificamente à subunidade 30S do ribossoma bacteriano na posição A, impedindo a ligação do amino ftalido RNA nesta posição, impedindo assim o crescimento de cadeias de peptídeos e a síntese de proteínas bacterianas; em segundo lugar, as tetraciclinas podem causar alterações na permeabilidade das membranas celulares bacterianas, causando a fuga de nucleótidos intracelulares e de outros componentes importantes, assim As tetraciclinas podem causar alterações na permeabilidade das membranas celulares bacterianas, causando a fuga de nucleótidos intracelulares e outros componentes importantes, inibindo assim rapidamente a replicação do ADN.
1. Doxiciclina (Doxycycline)
É um agente antimicrobiano de acção prolongada, espectral, semi-sintético de tetraciclina, produzido pela desoxigenação da posição 6α da doxiciclina. O seu poder antibacteriano é mais forte do que a tetraciclina, e ligeiramente mais fraco do que a minociclina, com boa absorção oral, excreção lenta, e manutenção da concentração sanguínea por mais tempo do que a tetraciclina, com maior solubilidade lipídica e, portanto, forte penetração nos tecidos. t1/2 é 18-22h, com efeitos adversos semelhantes à tetraciclina, mas mais suaves, e não imitados pelos alimentos. Os microrganismos têm uma resistência cruzada* próxima a este produto com tetraciclina e oxitetraciclina.
2.Minocycline (Mymanomycin)
É uma droga semi-sintética de 2ª geração de tetraciclina, semelhante à acção farmacológica da tetraciclina, mas com um espectro antibacteriano mais amplo, sensível ao G+ e G-, especialmente às estirpes resistentes à tetraciclina, com um efeito antibacteriano mais significativo na Chlamydia trachomatis, principalmente bacteriostática, com efeito bactericida em alta concentração. É rápida e completamente absorvido oralmente e não é imitado pelos alimentos, com um t1/2 de aproximadamente 16h. É altamente lipofílico e penetra facilmente em muitos tecidos e fluidos corporais, resultando numa maior concentração no tracto geniturinário do que a concentração terapêutica eficaz e, portanto, uma maior eficácia. Os efeitos adversos da minociclina são principalmente vertigens e reacções gastrointestinais, que normalmente ocorrem nos primeiros 3 d após o início da dosagem, diminuem gradualmente e desaparecem após a descontinuação da droga.
Duas, quinolonas
As quinolonas são uma classe de drogas sintetizadas quimicamente com um núcleo parental de 4-quinolonas. O mecanismo antibacteriano baseia-se principalmente na helicase de DNA celular ou micoplasma, replicação de DNA do tecido, reparação, separação cromossómica, queimadura e outras funções, de modo a alcançar o objectivo da esterilização.
1. Levofloxacina
Levofloxacina é a levofloxacina deloxacina, e a sua actividade antibacteriana é 2 vezes superior à da ofloxacina. É bem absorvido oralmente, com pico de concentração de plasma após 1~2h e t1/2 durante 6~8h.
2.Sparfloxacin
É um antibiótico amino-difluoroquinolona, que tem um largo espectro antibacteriano e é forte contra G- e G+, bem como contra Chlamydia trachomatis e Mycoplasma. Tem boa permeabilidade aos tecidos do tracto geniturinário, com concentrações de fármacos intra-ósseis várias vezes superiores às concentrações de sangue de fármacos simultâneos. Sparfloxacin introduz iões flúor na 8ª posição, de modo a ser bem absorvido no corpo, t1/2 no corpo até 15,8-16,9h, pode ser 1 vez / d administração, por isso a adesão do paciente é boa, e a incidência de reacções adversas é baixa, mas há fotossensibilidade, deve evitar a luz solar ao usar.
3.Gatifloxacin
A Gatifloxacina é uma nova quinolona espectroscópica e altamente eficaz de 4ª geração, um composto racémico de 8-metoxi fluoroquinolonas. Inibe a replicação, transcrição e reparação do DNA bacteriano ao inibir a rotamase e a topoisomerase IV do DNA. É distribuído em saliva, sémen, fluido prostático e nos tecidos dos pulmões e rins. É bem absorvido oralmente e não é imitado por factores alimentares. A biodisponibilidade absoluta é de 96% e o pico de concentração de sangue é atingido após 1~2h de administração oral.
4.Moxifloxacin
É a 4ª geração de novas 8-metoxi fluoroquinolonas com largo espectro e fármaco antibacteriano de alta eficiência, que tem um espectro mais amplo e uma actividade antibacteriana mais forte do que as quinolonas tradicionais. A moxifloxacina inibe tanto a topoisomerase IV como a DNA rotamase, permanece eficaz contra as estirpes mutantes do passo 1 e é menos susceptível de desenvolver resistência. Resultando em resistência às penicilinas, cefalosporinas, glicopeptídeos, macrolídeos e substratos de tetraciclinas não afectam a actividade antibacteriana da moxifloxacina e não há resistência cruzada* entre a moxifloxacina e estes agentes antibacterianos, com 16 vezes mais actividade antibacteriana do que a levofloxacina. É bem absorvido oralmente, os alimentos têm uma pequena imagem do produto, t1/2 é 2~14h, as reacções adversas são pequenas, a fototoxicidade é baixa, a segurança e a resistência são boas.
III. macrolídeos
Os macrolídeos são uma classe de antibióticos pouco básicos produzidos por estreptomicina, actuando na subunidade 50S de ribossomas de células bacterianas, impedindo a síntese de proteínas bacterianas, pertencentes ao inibidor do período de crescimento. Nos últimos anos, o uso excessivo deste medicamento resultou num número crescente de estirpes de bactérias resistentes aos medicamentos. Existe uma maior resistência cruzada* entre os macrolídeos.
1.Cross-actin
É um antibiótico macrolídeo de 16 anéis com um amplo espectro antibacteriano e forte actividade antibacteriana contra G- e G+, micoplasma e clamídia, com absorção oral significativa e alta concentração nos tecidos, muito mais elevada no tracto urinário e próstata do que no sangue, com um t1/2 de cerca de 1,7 h. As reacções adversas a este produto encontram-se principalmente no tracto gastrointestinal. É importante notar que o produto é uma base livre e deve ser engolido inteiro para evitar a perda de potência em contacto com o ácido gástrico.
2. Claritromicina
Anel macrocíclico de lactona com 14 membros, a 6ª posição é substituída por metoxi. Alta estabilidade ao ácido gástrico, concentração sanguínea elevada e duradoura após administração oral, biodisponibilidade absoluta até 50% e não sujeita à imagem alimentar; forte penetração nos tecidos e células; t1/2 durante 3-4h, as reacções adversas são principalmente reacções gastrointestinais, a incidência é de cerca de 10,6%; proibida para mulheres grávidas, não utilizada para crianças com <12 anos de idade.
3.Roxithromycin
A droga é resistente a ácidos, de boa absorção, alta concentração sanguínea. Dose única oral de 150mg de roxitromicina, concentração plasmática 2h atingiu o pico, a média 0,6 ~ 7,9mg/L, a sua biodisponibilidade é de 72% ~ 85%, a alimentação pode fazer diminuir a biodisponibilidade em 50%, se tomado com leite devido à forte solubilidade da gordura deste produto e à boa absorção. A distribuição em tecidos e fluidos corporais é significativamente mais elevada que a da eritromicina, mas o conteúdo em leite materno é muito baixo. O pico da concentração sanguínea é 2 vezes superior ao da eritromicina, e a taxa de absorção não é afectada pela idade, a concentração em tecidos e fluidos corporais importantes é superior à do soro, a distribuição no corpo é ampla, t1/2 é 8,4-15,5h, os efeitos adversos são ligeiros.
4.Azithromycin
A azitromicina é inserida no site 9α do anel endolípido de eritromicina com um azoto metil-substituído, produzindo assim um endolípido macrocíclico de 15 membros, que alarga o seu espectro antibacteriano e aumenta a sua actividade antibacteriana. O mecanismo de acção é principalmente por ligação à subunidade 50S do ribossoma bacteriano, que inibe a síntese proteica dependente do RNA (sem afectar a síntese dos ácidos nucleicos), actuando assim como um agente antibacteriano. A droga entra rapidamente no soro após administração oral e é distribuída principalmente intracelularmente. Tem uma forte afinidade pelos tecidos e as concentrações teciduais são muito superiores às concentrações sanguíneas (50 vezes superiores à concentração plasmática máxima), a excreção é lenta e o tecido t1/2 é longo, 35-48h.
Dosagem e precauções
Os princípios de tratamento são diagnóstico precoce, tratamento precoce, uso oportuno, adequado e regular de drogas, e diferentes protocolos de tratamento para diferentes condições. Além disso, devem ser utilizados diferentes protocolos de tratamento de acordo com a situação doméstica. Alguns dos actuais regimes de tratamento recomendados por países estrangeiros (CDC, EUA) não estão obviamente de acordo com a nossa situação nacional, por exemplo, a utilização de azitromicina 1g numa dose para a uretrite não-gonocócica ou cervicite é raramente utilizada na China. Este artigo introduz apenas alguns dos métodos de tratamento que são amplamente utilizados na China e que têm uma eficácia definitiva.
I. Tratamento da infecção de adultos
1.Tetracyclines
Doxiciclina 200mg pela primeira vez e 100mg por via oral nas 2 vezes/dia seguintes durante 10-14 dias.
Minociclina 200mg pela primeira vez e 100mg por via oral 2 vezes/dia durante 10-14 dias.
2. antibióticos macrolídeos
Eritromicina 500mg, por via oral, 4 vezes/dia durante 10-14 dias.
Xantomicina 200mg, por via oral, 4 vezes/dia durante 10-14 dias.
Claritromicina 500mg, por via oral, 2 vezes/dia durante 10-14 dias.
Roxitromicina 150mg, por via oral, 2 vezes/dia durante 10-14 dias.
Azitromicina 1g, tomada oralmente, 1h antes ou 2h depois da refeição.
3.Quinolones
Moxifloxacin 500mg, por via oral, 1 vez/dia durante 12-14 dias.
4. para o tratamento do micoplasma, a clindamicina também pode ser aplicada, 150mg a 300mg, 3 vezes/d durante 10-14 dias.
II. Precauções
1.Tetracyclines assim como as quinolonas são proibidas para mulheres grávidas e lactantes. Macrolidas podem ser usadas e recomenda-se a eritromicina ou azitromicina.
2. as tetraciclinas como a doxiciclina e a dimetilamina-tetraciclina são proibidas abaixo dos 14 anos de idade, e as quinolonas são proibidas abaixo dos 18 anos de idade. As crianças (<45Kg) podem receber eritromicina 50mg/Kg,d em 4 doses orais ou clindamicina 10-20mg/Kg,d.
3. proporcionar educação e consulta sanitária aos doentes para melhorar a sua conformidade com o tratamento, reforçar o trabalho de revisão de acompanhamento, e o parceiro sexual do doente deve também receber o mesmo exame ou tratamento. Evitar as relações sexuais durante o tratamento.
4. em particular, é importante lembrar que os antibióticos eficazes devem ser seleccionados de acordo com os resultados do controlo local da sensibilidade aos medicamentos em áreas onde disponíveis. Evitar o abuso de antibióticos, tais como doses sobredimensionadas e combinações desnecessárias de múltiplos medicamentos.
Questões de susceptibilidade e resistência às drogas
Actualmente, com a utilização a longo prazo de antibióticos em grande número, a resistência aos antibióticos por micoplasma é muito comum e várias estirpes resistentes aos antibióticos têm sido relatadas, com algumas mostrando resistência multi-droga. A susceptibilidade ao micoplasma, ou seja, a resistência às drogas, varia de uma literatura para outra. A susceptibilidade e resistência dos agentes patogénicos aos medicamentos antibacterianos está constantemente a mudar de região para região e de ano para ano. É importante seleccionar os antibióticos mais eficazes com base nos resultados dos testes de sensibilidade aos medicamentos para controlar o desenvolvimento de estirpes resistentes aos fármacos, enquanto a investigação adicional sobre os mecanismos de resistência aos fármacos e a monitorização contínua da sensibilidade aos fármacos na região são essenciais para uma utilização racional.
Tratamento de infecção persistente ou fracasso do tratamento
As causas de fracasso do tratamento em infecções não-gonocócicas incluem má adesão, baixa biodisponibilidade dos medicamentos, regimes de dosagem indiscriminados ou auto-administrados e tratamento inadequado, utilização incorrecta de antibióticos, negligência dos cuidados do parceiro, diagnóstico falso-positivo, infecções mistas, reinfecção com agentes patogénicos residuais no tracto genital externo, prolongamento crónico, e desenvolvimento de estirpes resistentes aos medicamentos.
A presença de Mycoplasma genitalium (Mg) está intimamente relacionada com a recorrência de IU, e verificou-se que mesmo após tratamento com antibióticos, 20% a 60% dos doentes com IU agudas não-gonocócicas ainda têm IU persistentes ou recorrentes.
Por conseguinte, em doentes com infecção persistente ou falha de tratamento, é importante identificar a causa específica e dar um tratamento direccionado. Por vezes, uma combinação de drogas pode ser considerada. Na China, a combinação de macrolídeos e quinolonas tem sido relatada como sendo mais eficaz.
Critérios de cura e prognóstico
Os critérios de cura são o desaparecimento dos sintomas do doente, a ausência de descarga uretral, a ausência de glóbulos brancos no sedimento urinário e a ausência de clamídia no citograma. A cultura microbiológica patogénica não é normalmente realizada quando se determina a cura.
A grande maioria dos pacientes com uretrite não-gonocócica e cervicite têm geralmente um bom prognóstico, sem sequelas ou complicações graves após tratamento atempado, regular e eficaz.