[Resumo] Objectivo: Investigar o efeito da abordagem transabdominal combinada no tratamento de estrangulamentos uretrais posteriores complexos. Métodos: Quarenta e oito pacientes com estruras uretrais posteriores complexas foram tratados por via transabdominal combinada perineal e os seus dados clínicos foram analisados retrospectivamente. RESULTADOS: Quarenta e dois casos foram curados numa única operação, incluindo 20 casos com anastomose recta e 22 casos com anastomose curva. Houve 6 casos de falha, 1 caso de infecção de hematoma perineal pós-operatório, 1 caso de gestão incompleta da fístula perineal e pubite antes da cirurgia, e 4 casos de fístula rectal complicada sem colostomia prévia. Conclusão: Para a reparação de estrangulamentos uretrais posteriores com segmentos longos, níveis elevados, falhas cirúrgicas repetidas ou deformidades pélvicas graves, a via perineal combinada com anastomose directa com agulha é um dos procedimentos ideais a ser utilizado. [Palavras-chave] Estrictura uretral posterior, complexa; cirurgia, cirurgia Estrictura uretral posterior complexa é um dos problemas difíceis na urologia. 48 casos foram admitidos no nosso hospital de Janeiro de 1989 a Janeiro de 2003 e foram tratados por cirurgia aberta com resultados satisfatórios. 1. dados clínicos Os 48 casos neste grupo, com idades compreendidas entre 6 e 71 anos, tinham um historial médico de 3 meses a 27 anos. Houve 38 casos devido a fractura pélvica traumática, 5 casos de estreitamento uretral de bola envolvendo a uretra posterior devido a múltiplas operações falhadas fora do hospital, 1 caso de lesão da arma de areia uretral posterior com retenção de bala de areia, e 4 casos de atresia anal congénita devido a pós-análise. O comprimento das estrias variava de 1,4 a 5,0 cm, com uma média de 3,4 cm, dos quais 13 eram atresia completa, 9 eram estrias uretrais prostáticas, 21 eram estrias uretrais membranosas, e 5 eram estrias uretrais bulbosas. Houve 6 casos de fístula uretral combinada, 7 casos de fístula perineal, 4 casos de tracto falso, 2 casos de divertículo e 19 casos de cistite uretral. 2. métodos e resultados Todos os 48 casos foram excisados por via ventral-perineal combinada para cicatrizes de estricção uretral posterior, incluindo 22 casos com método de agulha recta para anastomose de extremidade e 26 casos com anastomose de extremidade curva, e o cateter urinário foi removido 2-4 semanas após a cirurgia. Quarenta e dois casos foram curados numa única operação, e 39 casos foram acompanhados durante 6 meses a 2 anos. Todos eles tinham micção clara e linhas urinárias espessas, e não exigiam dilatação uretral regular a longo prazo. Em 6 casos com fístula uretro-rectal, fistulotomia e reparação da parede rectal foram realizadas ao mesmo tempo, incluindo 3 crianças e 1 adulto com fechadura pós-anal. Um caso com uma fístula uretral perineal complicada e uma pubite foi tratado com uma anastomose de agulha recta, mas a infecção falhou em duas operações em seis meses e acabou por ser curada por uma terceira operação. um caso com uma anastomose de agulha curva foi considerado como tendo um grande hematoma perineal no terceiro dia pós-operatório, e a incisão perineal foi aberta e drenada, mas a infecção secundária falhou e o paciente perdeu-se. 3. o Complexo de Discussão da uretra posterior é um problema difícil na urologia devido à complexidade das suas lesões locais e à natureza especial do sítio anatómico da uretra posterior, o que a torna clinicamente difícil de operar e tem uma elevada taxa de falha de infecção. Aprendemos que, antes da cirurgia, a condição deve ser esclarecida e deve ser feito um exame abrangente e detalhado de acordo com os seus critérios de diagnóstico, a fim de fazer as preparações pré-operatórias adequadas e escolher a via cirúrgica, a abordagem cirúrgica e o calendário adequados. Ao mesmo tempo, é importante eliminar potenciais factores infecciosos e prestar atenção à gestão de complicações graves. (1) A presença de factores infecciosos pré-operatórios é uma razão importante para o insucesso da cirurgia uretral posterior. Para além da estrita preparação intestinal, aqueles com fístula perineal grave, cistite uretral ou líquido do tracto urinário superior devem ter uma cistostomia durante 1 a 2 meses para permitir o repouso da bexiga e da uretra e para controlar eficazmente os potenciais factores infecciosos. (ii) Para complicações de fístula uretro-rectal ou abcesso, são necessários arranhões repetidos e mudança de medicação e drenagem. Para pacientes com fístulas uretro-retais complicadas, é muitas vezes difícil determinar com precisão o tamanho da fístula e o grau de infecção antes da cirurgia. A patologia local das estreituras uretrais posteriores complexas é complexa, e a cirurgia para as estreituras uretrais posteriores deve geralmente ser realizada 3-6 meses após o trauma uretral, mas se a reacção local for grave ou se o crescimento da cicatriz for duro e extenso, o tratamento com fisioterapia local, calor ou corticosteróides ou drenagem simultânea da cistostomia deve ser realizado primeiro, e a cirurgia só deve ser realizada após a reacção local ter diminuído ou a cicatriz ter amolecido. Para melhorar a taxa de sucesso da anastomose intra-operatória, devem ser observados os seguintes pontos: ① Excisão adequada da cicatriz. A cicatriz fibrosa da estreitamento ou atresia uretral posterior é mais rica e mais difícil de remover completamente. Acreditamos que a ponta do dedo indicador deve ser capaz de passar suavemente pelo leito uretral original, e qualquer parte do dedo que se sinta levantada ou fechada deve ser removida. ② Anastomose de confiança. As duas extremidades da uretra devem ter um bom fluxo sanguíneo antes da anastomose, a uretra proximal deve estar livre por mais de 0,5 cm, a margem traumática deve ser mais limpa, o aspecto deve ser vermelho claro, o dedo deve ser mais macio ao toque, a ponta do dedo indicador deve ser inserida suavemente na uretra posterior ou colo vesical, o corpo esponjoso uretral distal deve estar devidamente livre para que as duas extremidades quebradas da uretra se fechem sem tensão, e deve ser feita uma sutura externa completa, a uretra posterior deve ser anastomosada primeiro, e depois devem ser feitos vários pontos para reduzir a tensão. (iii) Prevenir a anastomose com o tracto protético. Teoricamente, o pseudo-tracto precisa de ser ressecado e fechado, mas na prática é difícil ressecar e fechar completamente o pseudo-tracto, por isso pensamos que é suficiente raspar e limpar o pseudo-tracto com iodo e depois deixá-lo aberto. A fístula rectal deve ser estritamente reparada. A fístula na parede rectal anterior deve ser pesquisada com precisão e excisada a cerca de 0,3cm do bordo, e a reparação deve ser feita com suturas internas, de modo a que a mucosa rectal não possa ser virada para fora da área operatória, e a parede rectal anterior deve ser adequadamente libertada de modo a que a anastomose escalonada na reparação esteja cerca de 1,0cm abaixo dela, e o recto deve ser drenado com um tubo anal incorporado e um pano de iodo para promover a cura da fístula. ⑤ Hemostasia apertada e drenagem desobstruída. Para a cistostomia de rotina, o tubo de stent uretral não deve ser demasiado espesso, a uretra balão de silicone 16-18F é preferível para adultos, lavagem regular e lavagem com gotejamento de iodo do orifício uretral, o que facilita a drenagem e remoção atempada de sangue e secreções em torno da anastomose da cavidade uretral e reduz a infecção. Estruturas uretrais posteriores complexas são muitas vezes difíceis de conseguir uma anastomose de topo de bumbum ideal utilizando vias e suturas cirúrgicas tradicionais. Huang Ankang et al. (1991) utilizaram a via da sínfise púbica para alcançar uma anastomose de topo de bumbum ideal sob visão directa da uretra, mas esta foi associada a uma lesão cirúrgica significativa e a uma elevada incidência de impotência pós-operatória. Zhang Jiong et al. (1991) utilizaram uma ressecção perineal combinada da borda infrapúbica para a anastomose uretral e também receberam bons resultados sem complicações graves, mas a operação demorou mais tempo e foi mais invasiva.