O objectivo da inseminação artificial é aumentar as hipóteses de o esperma normal chegar ao local de fertilização, melhorando assim as hipóteses de concepção da mulher. Dependendo da via de inseminação, estas podem ser intravaginais, intracervicais, intrauterinas, intrafallopianas, intrafoliculares e intraperitoneais. A inseminação intra-uterina (IUI) é o procedimento mais utilizado, em que o esperma tratado é injectado na cavidade uterina feminina, quer durante um ciclo menstrual natural, quer durante um ciclo de baixas doses de fármacos promotores de ovulação. Dependendo da origem do esperma, a IUI pode ser dividida em IUI com o esperma do marido e IUI com um doador de esperma. Antes da realização da IUI, os casais precisam de ser submetidos a uma avaliação exaustiva após exames médicos e laboratoriais apropriados, incluindo a obtenção de um historial médico detalhado, educação sobre o consentimento informado, etc. Em particular, é necessário um histerossalpingograma, e o requisito mais básico é uma trompa de falópio patente. I. Indicações para a inseminação artificial
As indicações mais comuns para pacientes submetidos a inseminação clínica são oligospermia masculina ligeira e/ou infertilidade inexplicada.
(i) Anormalidades do sémen ligeiras a moderadas
Oligospermia ligeira a moderada, espermatozóides fracos e anormais nos homens. A densidade de esperma deve geralmente ser superior a 10 milhões/ml, a motilidade (grau a+b) superior a 25% e a taxa de malformação inferior a 90%. Não existe um padrão definitivo para a escolha de ICSI ou IUI para a baixa qualidade do esperma. Alguns relatórios descobriram que as taxas de gravidez são significativamente mais baixas após a IUI com uma contagem total de esperma de <10 milhões no sémen original, enquanto o limite baixo de contagem de esperma móvel após tratamento varia de 3 milhões, 5 milhões a 10 milhões, dependendo do estudo.
(ii) Perturbações ejaculatórias
1. anomalias anatómicas e estruturais do tracto genital masculino, tais como hipospadias e ejaculação retrógrada
2. mental e neurológico, tais como impotência, ejaculação precoce, lesão da medula espinal, etc.
(iii) Infertilidade inexplicada
Para o diagnóstico de infertilidade inexplicada, é necessário estabelecer que o parceiro feminino tem ovulação normal, a pélvis é normal na laparoscopia e o parceiro masculino tem análise normal do sémen em duas ocasiões. Os dados constataram que a taxa de gravidez em casais com IUI aumentou em média 6,1% em comparação com casais com relações sexuais apenas guiadas pela ovulação, enquanto a taxa de gravidez nestes últimos aumentou apenas 3,9% em comparação com as gravidezes esperadas sem intervenção.
(iv) Factores cervicais
Muco cervical espesso ou escamoso, incluindo após electroferragem ou crioterapia para cervicite e após conização cervical.
(v) Anormalidades do tracto genital feminino
Estenose vaginal cervical, cólicas vaginais durante o coito, etc.
(vi) Factores imunológicos Anticorpos antiespermatozóides positivos
(vii) Endometriose Endometriose leve a moderada
(viii) Perturbações da ovulação (PCOS)
Isto inclui doenças de ovulação de tipo I e tipo II da OMS. Para pacientes com distúrbios de ovulação, a promoção da ovulação guiada durante 3-6 ciclos pode ser preferível antes de considerar a inseminação artificial após a falha. Há também uma aceitação generalizada do congelamento do esperma antes do tratamento e da ressuscitação para IUI quando necessário como forma de preservação da fertilidade masculina em doentes oncológicos masculinos. As anomalias graves do esperma masculino são as indicações mais comuns para a inseminação de dadores.
(i) Azoospermia não obstrutiva
Estas incluem doenças espermatogénicas, displasia testicular congénita e doença de Crohn.
(ii) Anomalias graves do sémen
Estes incluem azoospermia obstrutiva, oligospermia severa, espermatozóides fracos e malformados, etc. No entanto, é efectivamente possível que todos esses pacientes obtenham descendentes usando o seu próprio esperma através da microinjecção intracitoplasmática de um único esperma (ICSI). No entanto, o custo do tratamento ICSI pode tornar inacessíveis para alguns pacientes a opção pela inseminação de dadores. Para este grupo de doentes, deve ser realizada uma conversa totalmente informada antes do tratamento para os informar da oportunidade de obterem a prole dos seus próprios parentes de sangue e para permitir que os casais a considerem plenamente.
(iii) Doenças familiares ou hereditárias do parceiro masculino
por exemplo, hemofilia, doença de Huntington, etc. Tais pacientes podem também ser rastreados para certas doenças genéticas através do diagnóstico genético pré-implantação (PGD) e podem também obter descendência saudável com o seu próprio esperma.
II. realizar a Inseminação Artificial
A inseminação artificial pode ser realizada durante um ciclo natural ou durante um ciclo de promoção da ovulação. Actualmente, a inseminação do doador tende a utilizar o ciclo menstrual natural, enquanto que a inseminação do marido tende a utilizar o ciclo de ovulação.
(i) Inseminação do ciclo menstrual natural
O ciclo menstrual da mulher é regular e o crescimento dos folículos e endométrio deve ser monitorizado continuamente a partir do 10-12º dia de menstruação. Se o folículo dominante tiver 17-19 mm de diâmetro e o LH urinário for positivo, a IUI é considerada 12-24 horas depois. se o LH urinário for negativo ou se não houver um pico de LH suficiente para induzir a ovulação, o HCG 5000iu pode ser injectado para induzir a ovulação conforme apropriado e a IUI é realizada 28-36 horas depois. a progesterona é aplicada para suporte luteal após o procedimento e a gravidez é testada 15 dias depois.
(ii) IUI com ciclos pró-ovulatórios
O uso de drogas promotoras da ovulação pode aumentar o número de folículos em desenvolvimento e melhorar as hipóteses de concepção, mas complicações como a síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS) e gravidezes múltiplas também podem ocorrer. As drogas estimulantes da ovulação devem, portanto, ser limitadas à dose eficaz mais baixa durante o ciclo IUI.
Os seguintes regimes de promoção da ovulação estão actualmente a ser utilizados.
1. citrato de clomifeno + gonadotropina + gonadotropina coriónica humana;
O clomifeno é a primeira linha de promoção da ovulação e é iniciado no dia 3-5 da menstruação a 50mg/dia durante 5 dias. Os potenciais efeitos anti-estrogénicos da CC podem causar displasia endometrial e espessamento do muco cervical e devem ser suplementados com valerato de estradiol (Tegretol) 1-2mg/dia até que a gravidez seja confirmada pelo teste de urina 14 dias após a IUI. A presença do efeito antiestrogénico do clomifeno enfraquece o efeito de feedback positivo dos níveis elevados de E2 produzidos pelos folículos na hipófise, e a formação endógena do pico de LH não é suficientemente elevada para causar a ovulação, pelo que o hCG deve ser adicionado durante o ciclo de ovulação do clomifeno, enquanto que o hCG é adicionado durante o ciclo de ovulação só de gonadotropina, conforme apropriado para controlar o momento da ovulação.
2. Letrozole + Gn + hCG
O letrozole é um inibidor da aromatase que supera os efeitos secundários do clomifeno. Letrozole 2,5mg/dia por via oral no dia 3-5 da menstruação durante 5 dias. hMG pode ser utilizado para Gn e deve ser iniciado a 75iu/dia durante 3-5 dias, a dose máxima não deve exceder 150iu/dia.
3. Gn+ hCG
A urotrofina 75 iu/dia deve ser administrada por via intramuscular durante 4 dias a partir do 5º dia de menstruação para monitorizar o desenvolvimento folicular e pode ser continuada ou aumentada para 150 iu/dia, conforme apropriado. O controlo ultra-sónico do diâmetro do folículo é necessário durante a ovulação e o hCG é injectado no momento apropriado. 2000-6000 iu de hCG é normalmente administrado por via intramuscular ou subcutânea de 250ug com Azer quando o folículo dominante tem ≥18mm de diâmetro. Se forem encontrados muitos folículos, o agonista da hormona libertadora de gonadotropina (GnRHa) também pode ser utilizado para estimular picos endógenos de LH para induzir a ovulação, e o treprostinil (Dabigat) 0,1mg subcutâneo em vez do hCG para induzir a maturação final dos folículos e a ovulação.
III. tempo de inseminação artificial
O momento da injecção da inseminação artificial do esperma deve ser escolhido para ser o mais próximo possível do momento da ovulação. Os principais métodos para a determinação precoce da ovulação são a medição da temperatura corporal basal e alterações das propriedades do muco cervical, mas a sua precisão é baixa. Vermesh et al. relataram que o teste LH da urina poderia prever a ovulação em 84% dos casos, mas devido à presença de folículos luteinizados não rompidos, a monitorização por ultra-sons da ruptura folicular é o determinante absoluto da ovulação. Um teste de urina LH positivo é agora comummente utilizado na China para indicar que a ovulação ocorrerá no prazo de 24 horas, pelo que aqueles que se verificarem positivos durante um ciclo natural devem ser inseminados no prazo de 24-36 horas. Em ciclos de ovulação, o hCG é injectado intramuscularmente quando o folículo dominante atinge 18mm de diâmetro. A ruptura do folículo ocorre dentro de 34-46 horas, com uma média de 38 horas, pelo que a maioria dos centros coloca o tempo de IUI a 34-38 horas após a injecção de hCG. Alguns centros realizam rotineiramente duas inseminações num ciclo, uma antes e uma depois da ovulação, mas nenhum estudo confirmou uma diferença nas taxas de gravidez entre uma e duas inseminações.
Preparação de espermatozóides para inseminação artificial
Abstinência do sexo durante 3-7 dias antes da recuperação do esperma e recolha do sémen recém ejaculado numa taça de recuperação estéril por masturbação no dia da recuperação do esperma, informando o paciente para evitar contaminação. Se testes anteriores sugerirem alta densidade de esperma e baixo volume de sémen, uma quantidade apropriada de líquido de cultura pode ser adicionada ao copo de colheita de esperma antes, e para uma baixa densidade de esperma, o esperma pode ser colhido 1 hora mais tarde para aumentar o número de espermatozóides eficazes. Para homens com ejaculação retrógrada, tomar 4g de pastilhas de bicarbonato de sódio em 500ml de água na noite anterior à extracção do esperma; no dia da amostra, beber outro copo de água contendo 4g de bicarbonato de sódio para alcalinizar a urina. Imediatamente após o esvaziamento da bexiga, a urina é ejaculada por masturbação e novamente no final da ejaculação para um recipiente esterilizado, onde o esperma pode ser recolhido por centrifugação.
O sémen recolhido é colocado num banho de água a 37°C para ser liquefeito e uma vez liquefeito está pronto para processamento. Antes de realizar a IUI, o esperma deve ser lavado e processado para remover o plasma seminal e de preferência para seleccionar o esperma. Isto porque: as prostaglandinas no plasma seminal podem causar contracções uterinas e dor intensa quando injectadas na cavidade uterina, enquanto o sémen não processado entra na pélvis após ser injectado directamente na cavidade uterina, correndo o risco de infecção pélvica.
O objectivo do tratamento do sémen é enriquecer uma pequena cultura de plasma seminal, leucócitos e bactérias com o número máximo de espermatozóides móveis morfologicamente normais.
O método mais comummente utilizado para o processamento de sémen é o método a montante. O procedimento é o seguinte: tomar vários tubos e adicionar 2 ml de líquido de cultura de esperma a cada tubo. Adicionar lentamente 0,5ml de sémen liquefeito ao fundo de cada tubo para criar duas interfaces. Cobrir com uma tampa, inclinar a 45° e colocar numa incubadora a 37°C, 5% de CO2 durante 30-60 minutos. Recolher o sobrenadante de cada tubo, centrifugar a 200 g x 5 minutos, descartar o sobrenadante e depois adicionar 2 ml de líquido de cultura, misturar e centrifugar a 200 g x 5 minutos. O precipitado foi deixado e 0,5 ml de meio de cultura foi adicionado para fazer uma suspensão de esperma e a concentração de esperma foi ajustada para 10-30 x 106/ml e posta de lado. O método a montante utiliza a capacidade do esperma de nadar através da interface líquida em diferentes soluções de cultura para se separarem do esperma morto, esperma aglutinado, esperma deformado e impurezas celulares. A vitalidade e viabilidade do esperma obtidas são elevadas, atingindo mais de 90%.
V. Operação de Inseminação Artificial
A operação da IUI é relativamente simples e os pontos-chave são a assepsia, a doçura, evitando a infecção e irritação do endométrio, levando a espasmos e aos efeitos adversos da hemorragia na sobrevivência dos espermatozóides. A paciente é colocada numa posição de cistotomia e a vulva, vagina e colo do útero são limpos com soro fisiológico. O fluido espermático tratado é arrastado para o cateter de inseminação, que é colocado na cavidade uterina a uma profundidade que excede o endocérvix, injectando lentamente o fluido espermático e depois retirando o cateter após alguns momentos. Se forem encontradas dificuldades na colocação do manguito, pode ser utilizado um tubo rígido IVF-ET para ajudar a ajustar a curva e a colocar o manguito antes de colocar o tubo interior com o sémen. Tente não tocar na hemorragia. No segundo dia após o procedimento, observar para expulsão do folículo e, se o folículo não for expulso, realizar outra IUI. Se tiver ocorrido ovulação, os comprimidos de gel de progesterona Angiotensin 100mg, Bid podem ser aplicados durante 15 dias.
A escolha de diferentes tubos de inseminação baseia-se na facilidade de operação e danos mínimos. 2006 viu uma comparação das taxas de gravidez após quatro operações de tubos de inseminação comummente utilizadas: o tubo de transferência de embriões wallance?, o tubo IUI e os tubos de inseminação cook? e Gynetics? Destes, todos eram tubos excepto o tubo de transferência de embriões wallance? que era um tubo rígido. Não houve diferenças significativas entre os tubos de inseminação em termos de hemorragia durante a operação do resultado da gravidez, mas o conforto do paciente foi claramente melhor com o tubo.
A quantidade total de líquido espermático injectado na cavidade uterina é de 0,2-0,5 ml para a inseminação intra-uterina convencional e cerca de 4 ml no caso da inseminação intra-tubal, o que é suficiente para assegurar que o líquido espermático atinge as trompas de falópio e pode mesmo fluir parcialmente para a pélvis. Por conseguinte, a inseminação intra-uterina é mais apropriada quando se realiza a inseminação após a recuperação do esperma congelado devido à quantidade limitada de líquido espermático.
VI. Complicações da Inseminação Artificial
(1) Síndrome de hiperestimulação ovariana
Existe um risco de OHSS quando a inseminação é realizada durante os ciclos de promoção da ovulação. Portanto, ao realizar a promoção da ovulação, a capacidade de resposta ovariana da paciente deve ser totalmente avaliada. Para pacientes com alto risco de OHSS, como aqueles com PCOS, que são jovens e magros, a promoção da ovulação com o clomifeno de primeira linha ainda é recomendada, e se forem necessárias gonadotropinas adicionais, a ovulação deve ser realizada em pequenas doses, aumentando lentamente. Uma vez que existe uma tendência para OHSS, a injecção de HCG para induzir a ovulação deve ser evitada e o GnRHa deve ser utilizado para estimular picos endógenos de LH para induzir a ovulação, e recomenda-se a eliminação dos ciclos de IUI e contracepção.
(2) Infecção pélvica
Como procedimento intra-uterino, a IUI acarreta um risco de infecção pélvica. Por exemplo, contaminação durante a recolha ou manipulação de sémen, ou a própria paciente do sexo feminino que sofre de inflamação vaginal. Por conseguinte, a assepsia rigorosa deve ser praticada durante a manipulação do sémen para a IUI e ao executar a injecção intra-uterina de esperma, e aqueles com vaginite devem esperar sempre até que a vaginite seja curada antes de executar a IUI.
(3) Sangramento e lesões
A IUI é simples de executar e normalmente não causa lesões, mas alguns pacientes com intubação difícil são propensos a sangrar. Uma pequena quantidade de hemorragia intracervical não terá qualquer efeito no resultado da inseminação para a gravidez, mas se houver muita hemorragia na cavidade uterina, isso conduzirá a uma diminuição da eficácia da inseminação. Portanto, deve-se ter o cuidado de operar suavemente durante a IUI e de seleccionar um tubo de inseminação adequado para o procedimento. Em doentes com flexão uterina excessiva, a canulação pode ser realizada sob orientação de ultra-sons após o enchimento da bexiga para evitar hemorragias e lesões causadas pela inserção cega.
(4) Gravidez múltipla
Em ciclos IUI com promoção da ovulação, o desenvolvimento e expulsão de múltiplos óvulos pode aumentar o risco de gravidezes múltiplas. O número ideal de folículos em desenvolvimento num ciclo de ovulação IUI deve ser 1-2. Se o número de folículos em desenvolvimento for superior a 3, a paciente deve ser aconselhada a abandonar o tratamento a fim de evitar gravidezes múltiplas.
VII. resultado da gravidez IUI
Os resultados da gravidez por IUI variam consideravelmente em diferentes relatórios. A taxa média de gravidez é de cerca de 10-12% para a IUI com esperma do marido e 15-20% para a IUI com esperma doador. Além disso, existem diferenças nas taxas de gravidez por IUI entre diferentes etiologias e protocolos de ovulação. As taxas de gravidez são relativamente altas em doentes com infertilidade inexplicável e factores cervicais, e são mais baixas em doentes com endometriose. Nos protocolos de ovulação, a utilização de gonadotropina não melhora significativamente as taxas de gravidez, mas as taxas de nascimentos múltiplos são significativamente mais elevadas, pelo que o clomifeno permanece o agente de ovulação de primeira linha nos ciclos IUI.
Devido às taxas de gravidez e ao custo dos ciclos IUI, os pacientes são frequentemente submetidos a múltiplos ciclos de repetição do tratamento, e há uma variação entre centros na rotina de quantos ciclos IUI são seguidos por uma mudança para FIV. De acordo com um estudo de Custer et al, as taxas de gravidez caem significativamente para menos de 5% após o sexto ciclo de tratamento IUI . Os doentes devem geralmente ser aconselhados a mudar para FIV após 2-3 ciclos de IUI sem gravidez.
VIII. factores que afectam a taxa de gravidez IUI
(1) Idade do casal infértil.
A taxa de gravidez dos ciclos IUI diminui com o aumento da idade do casal, especialmente quando a parceira tem mais de 38 anos de idade. Plosker et al. relataram uma taxa de fertilidade de ciclo de 0,11-0,14 para mulheres com 24-39 anos, em comparação com 0,04 para mulheres com 40 anos de idade ou mais. A taxa de gravidez de esperma doador IUI era de 18,9% para mulheres com menos de 40 anos de idade e apenas 9,2% para mulheres com mais de 40 anos de idade. Além disso, embora o efeito da idade masculina na densidade e viabilidade do esperma não seja significativo, a função do esperma e a integridade da cromatina podem ser afectadas, reduzindo a hipótese de concepção.
(2) Anos de infertilidade
À medida que o número de anos de infertilidade aumenta, a taxa de gravidez de ciclos IUI diminui. O efeito do número de anos de infertilidade nas taxas de gravidez é ainda maior do que o da idade, tendo as mulheres que são inférteis há mais de 5 anos uma taxa de gravidez significativamente mais baixa do que as mulheres que são inférteis há menos de 5 anos.
(3) Causas de infertilidade
Entre as indicações de IUI, as taxas de ciclo de gravidez são mais elevadas nas mulheres com infertilidade cervical, seguidas por aquelas com infertilidade inexplicada, e ainda mais baixas nos homens. Foram relatadas taxas de gravidez acumuladas de 43% em pacientes com factores cervicais isoladamente, e recomenda-se o ciclo natural IUI nestas pacientes para evitar uma elevada taxa de gravidez múltipla. Além disso, as taxas de gravidez são mais elevadas em doentes com doenças ovulatórias e mais baixas em doentes com endometriose. Em 2 estudos retrospectivos da IUI doadora, as taxas de gravidez em doentes com endometriose AFS fase I/II foram 2% e 6,5% respectivamente, significativamente inferiores aos 11,0% e 14% no grupo de controlo. Isto deve-se principalmente ao facto de os parentes e factores de crescimento secretados pela lesão endo-heterozigota interferirem com a ovulação, fertilização, desenvolvimento embrionário e implantação.
(4) Parâmetros de esperma
Em doentes com factor IUI masculino, a motilidade do esperma e a percentagem de espermatozóides normais são indicadores importantes da fertilidade entre os parâmetros do sémen. Kamath et al. descobriram que a taxa de gravidez para IUI era de apenas 2,7% com esperma motil inferior a 5 milhões/ml, e que o ciclo de tratamento ideal era de 10-20 milhões de esperma motil/ml. Além disso, a taxa de gravidez por IUI diminui de 18,2% para 4,3% quando a taxa de malformação espermática excede 90%.
IX. outras discussões relevantes
1. apoio luteal para ciclos IUI
A necessidade de apoio luteal em ciclos IUI não foi claramente estabelecida. Se dois ou mais folículos se desenvolverem durante um ciclo ovulatório, a secreção luteal pós-ovulatória de estrogénio e progesterona é superior à de um ciclo natural, resultando num aumento da inibição A, que suprime os níveis de LH e FSH. Já em 1995, foi feita a hipótese de que baixos níveis de LH levariam a uma deficiência de luteal, como evidenciado por baixos níveis de progesterona ou por uma fase luteal encurtada. De acordo com as recomendações publicadas por Ragin et al. em 2001, o apoio luteal não é necessário após ciclos naturais ou estimulação ovariana ligeira (1-2 desenvolvimento folicular) IUI, se o doente não tiver provas claras de insuficiência luteal anterior. Não existem estudos clínicos controlados para apoiar o apoio luteal após a promoção da ovulação com IUI, pelo que a maioria dos centros utiliza o suplemento luteal após IUI como uma rotina, mais habitual do que o necessário. Ou hCG ou progesterona é uma opção quando se trata de suplementação luteal, mas deve-se notar que as injecções de hCG podem aumentar a probabilidade de OHSS e causar falsos positivos nos testes de gravidez.
2) Abandono do ciclo IUI
Existem 2 razões principais para o abandono de um ciclo IUI: ovulação folicular pequena e desenvolvimento folicular múltiplo. É geralmente aceite que os folículos que desaparecem com diâmetro inferior a 15 mm contêm ovos pouco desenvolvidos e têm uma probabilidade muito baixa de concepção, e isto é particularmente provável em doentes de idade avançada ou com função ovariana reduzida. Por este motivo, aconselham-se os doentes a abandonar o ciclo actual quando existem pequenos folículos, seja num ciclo natural ou de promoção da ovulação. Se a ovulação folicular pequena ocorrer durante 2-3 ciclos consecutivos de monitorização do ciclo natural, o programa de promoção da ovulação deve ser alterado. Tem sido relatado que os picos de LH de início precoce ocorrem em aproximadamente 25-30% dos ciclos de ovulação IUI, quando a utilização da fase luteal do ciclo anterior do GnRHa, o regime de injecção contínua da pituitária pode impedir a ovulação precoce devido ao início precoce dos picos de LH endógenos, mas as taxas de gravidez não melhoram, e tem sido postulado que os picos de LH de início precoce são na realidade um sinal de folículos em desenvolvimento de baixa qualidade. Além disso, o uso de antagonistas de GnRH para suprimir o pico de LH de início precoce durante o ciclo de ovulação IUI não melhorou significativamente as taxas de gravidez. Uma combinação de resultados de sete estudos controlados clinicamente aleatorizados encontrou apenas um aumento de 5% nas taxas de gravidez no grupo antagonista do GnRH em comparação com o grupo de promoção da ovulação convencional. O risco de desenvolvimento de múltiplos folículos durante o ciclo de ovulação representa um risco potencial de OHSS e de gravidez múltipla, que pode ser gerido de uma de três maneiras: abandono do ciclo, punção precoce dos folículos extra ou FIV, uma vez que alguns centros no estrangeiro têm critérios mais rigorosos para abandonar os ciclos IUI devido ao risco de gravidez múltipla, com dois ou mais folículos de diâmetro >14 ou 15 mm. A punção precoce dos folículos extra é geralmente feita no dia da injecção proposta de hCG, em pacientes com estradiol sérico ≤1500 pg/ml e sem tendência para OHSS, e após conversa suficiente para informar sobre os riscos, os folículos extra podem ser puncionados à discrição da paciente e apenas 1-2 dos maiores folículos retidos antes da injecção de hCG para evitar gravidezes múltiplas. Considerando o custo da FIV e o risco de punção pélvica, a conversão para FIV não é actualmente defendida, excepto em alguns pacientes com PCOS que tiveram ovulação múltipla e têm folículos com limiares muito próximos de resposta à gonadotropina e nenhum crescimento folicular dominante, os pequenos folículos podem ser recuperados e convertidos para IVM.
3. a escolha entre IUI e IVF
Alguns casais com infertilidade podem ter dificuldade em decidir entre IUI e FIV, especialmente naqueles com infertilidade inexplicada. Como especialista, deve ajudar o seu paciente a fazer a recomendação e escolha mais apropriada com base em provas clínicas sólidas. As seguintes provas clínicas podem ser utilizadas como base de escolha.
(1) Os ciclos naturais de IUI não aumentam as hipóteses de gravidez em casais com infertilidade inexplicável.
(2) As taxas de gravidez para ciclos de clomifeno/IUI variam entre 5-10%, com taxas de gravidez semelhantes dentro de 6 ciclos.
(3) A aplicação de Gn para ovulação pode provocar OHSS.
(4) A FIV aumenta em 6 vezes a hipótese de gravidez em comparação com a IUI naqueles com infertilidade inexplicável.
(5) A ICSI é mais adequada do que a IUI para infertilidade masculina grave.
A maioria dos especialistas prefere agora que os casais que não tenham concebido após 4-6 ciclos de IUI sejam reavaliados e considerados para a FIV. Num estudo de Reindollar et al. 2007, foram comparadas duas estratégias clínicas que estão actualmente em uso comum, uma deveria começar com 3 ciclos de clomifeno IUI seguido de 3 ciclos de gonadotropina IUI, com conversão para FIV se ainda infértil, e a outra deveria prosseguir directamente para FIV após 3 ciclos de clomifeno IUI, com taxas cumulativas de gravidez clínica de 65% e 64% para as duas estratégias respectivamente As taxas cumulativas de gravidez clínica para as duas estratégias são de 65% e 64% respectivamente, mas esta última encurta o tempo para a concepção e reduz os custos para o paciente. Além disso, a idade da paciente feminina é um importante factor de referência, com menos de 5% dos nascimentos ocorrendo após IUI em mulheres com mais de 40 anos de idade com infertilidade inexplicável, enquanto que a FIV pode resultar numa taxa de 15% de nascimentos, pelo que a FIV deve ser considerada cedo em mulheres de idade avançada, em vez de ter de repetir múltiplas IUI.
Em geral, a escolha da IUI ou FIV, ou o momento da IUI a FIV, deve basear-se numa combinação da idade da paciente, anos de infertilidade, presença de factores claros que são prejudiciais à gravidez, e capacidade financeira, com o objectivo de alcançar uma taxa de gravidez mais elevada num período de tempo mais curto e a um custo mais baixo.