As técnicas cirúrgicas minimamente invasivas estão a tornar-se cada vez mais importantes no tratamento da endometriose. A utilização de robôs para cirurgia laparoscópica foi introduzida no estrangeiro em 1997 [6]. Tanto a experiência nacional como internacional provou que a cirurgia laparoscópica é menos invasiva do que a cirurgia aberta, com recuperação mais rápida, menos cicatrizes abdominais e aderências pós-operatórias mais leves, e tornou-se o melhor método aceite para o tratamento da endometriose [7]. Os procedimentos cirúrgicos podem ser feitos para todas as formas de endo-heterotaxi, e as mulheres com necessidades de fertilidade e cujas lesões explicam os seus sintomas dolorosos e a causa da infertilidade devem ser submetidas a uma cirurgia conservadora. Se o cirurgião puder realizar a ressecção intestinal laparoscópica e a anastomose ureteral, então quase já não há contra-indicações para o tratamento laparoscópico da endometriose. No entanto, a cirurgia aberta ainda é preferível para procedimentos em que as competências laparoscópicas ainda não são proficientes, em que se estimam extensas aderências intestinais, em que a ressecção intestinal é necessária, ou em que o procedimento é considerado muito complexo. Alguns estudos sugerem que aqueles com níveis de soro CA125 >65 UI/ml podem ter aderências pélvicas densas e devem estar preparados para desinfecção intestinal naqueles com sintomas intestinais e/ou massas e com suspeita de lesões infiltrativas profundas.
1. objectivo da cirurgia
Ou seja, para remover lesões ectópicas e quistos de chocolate, para separar aderências e restaurar a anatomia e fisiologia normal dos órgãos pélvicos, a fim de promover a fertilidade e aliviar a dor. Para aqueles que têm dismenorreia grave e também têm fibroides ou fome adenomatosa no útero e não requerem fertilidade, a remoção do útero pode aliviar a dismenorreia e reduzir a recorrência.
2. meios comummente utilizados para remover lesões por endometriose
A tesoura pode ser utilizada directamente para remover a lesão da endometriose, geralmente com pouca hemorragia. A electrocoagulação unipolar, bipolar ou coagulação térmica é também frequentemente utilizada para destruir directamente lesões endo-anomalosas. A electrocoagulação monopolar é melhor realizada com eléctrodos de agulha ou de gancho, caso contrário não é suficientemente segura devido à maior extensão dos danos térmicos. A electrocoagulação bipolar é ideal para tratar pequenas lesões ectópicas superficiais, enquanto que a coagulação térmica só pode destruir lesões superficiais. A electrocoagulação é mais simples, mas a profundidade de destruição não é fácil de controlar, pois o tratamento pode não estar completo se a destruição for superficial ou pode danificar os órgãos vitais abaixo dela se a destruição for profunda. Por razões de segurança, a electrocoagulação monopolar está contra-indicada para lesões ectópicas na superfície do ureter e do intestino. A utilização de lasers de dióxido de carbono de alta energia é recomendada no estrangeiro pela sua eficácia e segurança. O laser CO2 não penetra na água e é melhor utilizado quando a separação da água é utilizada em conjunto com a excisão de lesões ectópicas peritoneais. Outros lasers são geralmente considerados demasiado penetrantes para serem adequados para cirurgia endo-heterotrópica. Alguns autores utilizaram microondas para remover lesões endo-heterotópicas e consideraram os resultados satisfatórios, enquanto aguardam mais experiência. Nos últimos anos, a faca ultra-sónica tem sido utilizada para o tratamento da endoheterotrofia. Os resultados recentes são satisfatórios, mas os resultados a longo prazo precisam de ser ainda mais observados.
3. métodos recomendados para a remoção de lesões por endometriose
(1) Quistos endometrióticos ovarianos (quistos ectópicos)
Os quistos ectópicos têm uma taxa de recorrência superior a 50% com simples aspiração do fluido intracapsular ou excisão parcial da parede do cisto. A punção e aspiração por cisto laparoscopia ou ultra-sons com etanol anidro tem sido relatada tanto a nível nacional como internacional, e pensa-se que seja menos invasiva, com uma recuperação mais rápida e uma taxa reduzida de recorrência de quistos. Contudo, nos últimos anos, a hiperplasia atípica e a transformação maligna das lesões endo-heterotópicas chamaram a atenção. Brosens e Puttemansi[8] sugeriram que antes de tratar os cistos ectópicos, se deveria realizar a aspiração dos cistos, enviar líquido para exame citológico, observar microscopicamente o revestimento dos cistos, retirar biópsias de áreas suspeitas e enviar para exame patológico congelado, e depois de a patologia se revelar benigna, o revestimento deveria ser destruído por uma pequena endoscopia cirúrgica utilizando laser ou electrocoagulação a uma profundidade de 3-4 mm. O procedimento é semelhante ao desbridamento endometrial e não se observaram recidivas na ultra-sonografia de seguimento e exploração laparoscópica secundária, mas o número de casos é pequeno e necessita de mais confirmação. Dados médicos baseados em evidências provam que o resultado clínico da remoção de cisto (técnica de remoção) é superior à cistotomia com electrocoagulação interna e tem sido aceite como o melhor método cirúrgico tanto a nível nacional como internacional [9].
No entanto, ainda há espaço para melhorar e aperfeiçoar a técnica e a técnica de remoção de cisto. Nos últimos anos, tanto os cirurgiões como os especialistas em fertilidade têm-se preocupado com os efeitos do desbridamento de cistos na morfologia e função do ovário e da fertilidade. Muitos estudos têm demonstrado que o desbridamento do cisto está frequentemente associado à perda de tecido ovariano normal e perda de folículos em crescimento quando o cisto é desbridado no hilo ovariano [10-11]. Após o desbridamento do cisto, o ovário é reduzido em tamanho e a ovulação é temporariamente perdida [12-13]. Redução do número de óvulos recuperados do ovário afectado após tratamento de promoção da ovulação, etc. Para além da técnica de decapagem, é claro, os danos no ovário causados pelo excesso de electrocauterização não devem ser negligenciados. Combinado com os nossos muitos anos de experiência clínica, o desbridamento de cistos pode ser dividido em quatro etapas em sequência: separação por adesão, desbridamento de cistos, hemostasia adequada e prevenção da adesão.
1) Separação das aderências O procedimento começa com a separação das aderências, expondo completamente o campo cirúrgico pélvico e separando o ovário do recesso rectal e/ou da parede pélvica lateral. Os cistos ectópicos também têm frequentemente aderências densas aos ligamentos uterosacrais e a fibrose da lesão aproxima mesmo os ligamentos ovarianos intrínsecos dos ligamentos uterosacrais, resultando em retroflexão posterior e movimento restrito do útero. Estas aderências devem portanto ser suficientemente separadas para manter o ovário afastado das aderências laterais da parede pélvica ao ureter e ao intestino medial abaixo, o que pode reduzir grandemente a possibilidade de as danificar, o que é essencial para assegurar um desbridamento seguro e completo do cisto ectópico. Como os quistos ectópicos quase sempre se rompem quando as aderências são separadas, podem facilmente causar contaminação, especialmente em grandes quistos que também podem contaminar a cavidade abdominal, por isso, para quistos ectópicos maiores preferimos perfurar e aspirar primeiro e depois proceder à separação da parede do cisto das aderências circundantes. O ovário é levantado para cima agarrando-o com pinças e a interface entre o ovário e o ligamento largo e o ligamento uterosacral é normalmente fácil de identificar, e o ovário é separado ao longo deste limite, lavado à medida que é separado. Se a identificação for difícil, o ovário pode ser separado do ligamento largo aplicando pressão ascendente ao ovário com a cabeça do dispositivo de sucção e, se necessário, cortando as aderências densas com uma tesoura. Ao separar as aderências, deve-se ter o cuidado de não deixar o córtex ovariano nos tecidos circundantes, caso contrário, mesmo que o útero e ambas as adnexas sejam removidos, ainda existe o risco de síndrome do ovário residual levar a operações subsequentes ou mesmo múltiplas.
2) Cyst debridement Nezhat et al. nos EUA dividiram os quistos ectópicos ovarianos em dois tipos[3] e diferentes tipos de quistos ectópicos podem ser operados de formas ligeiramente diferentes. Os quistos ectópicos de tipo I são pequenos mas difíceis de remover intactos devido a fibrose e aderências e podem ser removidos com pinça de biopsia, aspiração por perfuração seguida de vaporização e cauterização usando laser e electrocoagulação ou excisão local. Os quistos ectópicos de tipo IIA são geralmente menos aderentes e são geralmente mais fáceis de remover quando a parede do quisto é de cor amarela. Os quistos ectópicos de tipo IIB podem ser mais aderentes, mas a parede é facilmente removida do córtex ovariano e do interstício, excepto quando os nódulos ectópicos estão ligados. Os quistos ectópicos de tipo CII têm aderências densas e extensas e são mais difíceis de remover.
A identificação precisa da interface entre a parede do quisto e o tecido ovariano é essencial para um desbridamento bem sucedido. A aspiração do cisto e a irrigação podem ser realizadas por expansão e redução repetidas da parede do cisto para facilitar a separação da parede do tecido ovariano circundante. A parede do cisto é então separada do tecido ovariano circundante utilizando um dispositivo de sucção e uma pinça curva para penetrar mais profundamente na incisão do cisto para o rasgar perto de 1/3 a 1/2 da circunferência do cisto, tornando mais fácil encontrar a superfície de descasque correcta. Alguns cirurgiões preferem remover uma camada fina de tecido ovariano à volta da incisão até verem a superfície de descasque correcta, embora algum tecido ovariano normal possa ser perdido se isto for feito. Quistos ectópicos maiores podem exigir a remoção de parte do tecido ovariano à volta da incisão ao mesmo tempo. No estrangeiro, alguns cirurgiões injectam também 5-20 ml de solução de Ringer entre o interstício ovariano e o cisto, e depois agarram a base da parede do cisto com uma pinça de preensão para realizar o desbridamento do cisto. O cisto é removido agarrando a parede do cisto com um agarrador dentado e o ovário normal no exterior com o outro agarrador, aplicando pressão em direcções opostas para rasgar a parede do cisto. Por vezes, a rotação da parede do quisto numa direcção pode acelerar o processo de descasque.
Deve notar-se que não é raro ter múltiplos cistos ectópicos num ovário (removemos 5 e 6 cistos ectópicos de tamanhos variáveis dos ovários direito e esquerdo de um paciente com endometriose recorrente). A menos que os quistos ectópicos sejam pequenos e localizados numa extremidade do ovário, o ovário torna-se um disco côncavo após desbridamento do cisto, e a possibilidade de pequenos quistos ectópicos deve ser alertada para qualquer espessamento marcado ou protrusão do tecido.
De acordo com a encenação de cistos ectópicos de Nezhat, a maioria dos cistos ectópicos são secundários e, portanto, após a remoção completa da parede do cisto, os nódulos ectópicos que envolvem o cisto devem ser procurados e destruídos, ou seja, as suas lesões primárias devem ser destruídas. Na nossa experiência, as lesões ectópicas localizam-se mais frequentemente no ligamento uterosacral com o qual o cisto é aderente, e os nódulos púrpura-azul ou quistos ectópicos em miniatura podem muitas vezes ser encontrados perto do ligamento ovariano intrínseco [14], que normalmente tratamos por excisão ou electrocauterização.
Recentemente, Muzii et al [10] em Itália realizaram um exame patológico mais detalhado de 59 pacientes com um total de 70 quistos de chocolate >3 cm e descobriram que tecido endometrial ectópico podia ser visto na parede do cisto dos quistos de chocolate, cobrindo uma média de 60% (10%-98% ) da cavidade, com uma espessura média de 1,4±0,6mm e uma profundidade média de invasão endometrial ectópica da parede do cisto de A profundidade média da invasão endotelial ectópica foi de 0,6±0,4 mm (0,1-2,0 mm). Embora diferente do relatado por Nezhat, que sugeriu que não havia dois ou três tipos diferentes de quistos ectópicos, este resultado é mais favorável ao desbridamento de cistos.
Se apenas um ovário estiver doente com aderências muito graves e os sintomas estiverem limitados ao lado afectado, enquanto o ovário oposto é normal, a ooforectomia do lado afectado também pode ser considerada. Após a remoção do ovário afectado, o risco de recidiva da doença ectópica é significativamente reduzido e a fertilidade também pode ser melhorada, uma vez que apenas o ovário saudável está a ovular.
3) Hemostasia adequada O cisto é descascado e depois hemostático se houver pouca hemorragia. Se houver hemorragia significativa, esta pode ser parada enquanto se descasca, de preferência com electrocoagulação bipolar. Depois de enxaguar o trauma, electrocoagular apenas o ponto de hemorragia activa e tentar não electrocoagular cegamente todo o trauma ovariano.
A electrocoagulação da hemorragia perto da porta do ovário deve ser moderada e as suturas podem ser usadas para parar a hemorragia quando a electrocoagulação não é fácil de parar a hemorragia de modo a não afectar o fornecimento de sangue ovariano.
(4) Prevenção de aderências Com base em experiências em animais e experiência clínica, não são necessárias suturas para traumas no ovário [15]. O cautério contínuo do interior da ferida durante 1 a 2 segundos com um laser de baixa energia ou electrocoagulação mono ou bipolar fará com que o córtex ovariano se enrole para dentro e reduza a ferida, mas o cautério excessivo deve ser evitado. Para defeitos ovarianos maiores após desbridamento de quistos com mais de 5 cm de diâmetro, também pode ser colocado 1 ponto no interior do mesênquima ovariano para reforçar a margem de incisão, com o nó de fio atado dentro do ovário sem penetrar no córtex ou expor a superfície ovariana para minimizar a formação de aderência. Também foram relatadas suturas de revisão interna contínua com suturas 2/0 Dexon. No entanto, a sutura com suturas ovarianas expostas consome tempo e é propensa a aderências. É habitual pulverizar gel de bioproteína ou hialuronato de sódio em feridas ovarianas de maior dimensão e em decapagens de adesão, e deixar dexametasona 10 mg intraperitonealmente após a cirurgia para evitar aderências. Foi também relatado que o ovário é temporariamente suspenso da parede abdominal anterior após a cirurgia e depois colocado de novo no ovário 5-7 dias após as aderências terem sarado, o que se pensa ajudar a evitar aderências entre o ovário e a área circundante.
(2) Lesões endo-anomalosas
(1) Lesões peritoneais superficiais A electrocoagulação, vaporização ou excisão são usadas quando pequenas, e a vaporização ou excisão em série é necessária quando acima de 5 mm. O cautério em série pode destruir a lesão de superficial a profunda até se ver tecido normal, não pigmentado.
Lesões ectópicas superficiais de implantes no ureter podem ser tratadas com uma técnica de separação de água [15]. Por exemplo, 20-30 ml de solução de Ringer lactado são injectados subperitonealmente na parede pélvica lateral para levantar o peritoneu e criar uma almofada de água. Uma pequena incisão de 0,5 cm de comprimento é feita na superfície da protuberância. A ponta de sucção é inserida na incisão e a pressão é aplicada para injectar o líquido de Ringer lactado no retroperitoneu ao longo do curso do ureter. O fluido pode penetrar à volta do uréter, empurrando o uréter para trás de modo a que a excisão a laser ou vaporização do peritoneu superficial nessa área possa ser feita. Assim que a almofada de água estiver pronta, a vaporização ou excisão pode ser feita com o laser de CO2 ou qualquer outro instrumento de corte. Se a lesão for grande, pode ser feita uma incisão circunferencial em torno da borda periférica da lesão. O peritoneu é levantado com uma pinça não invasiva e arrancado com instrumentos de excisão e uma sonda de sucção. Se a lesão ectópica se tiver enterrado no peritoneu e formado uma cicatriz no tecido conjuntivo subperitoneal, a água entrará por baixo da lesão durante a separação da água, afrouxando frequentemente o tecido cicatrizado, o que ajudará à remoção segura da lesão. A endometriose da bexiga também pode ser tratada com separação de água e vaporização ou excisão se a lesão for superficial. A lavagem frequente com água durante o procedimento remove a crosta de carbono e assegura que a lesão não envolve as camadas musculares e mucosas da bexiga, vendo a profundidade de vaporização ou excisão.
(2) A endometriose profundamente infiltrante (DIE) inclui lesões ectópicas profundas (profundidade 5 mm) no ligamento uterosacral, septo rectovaginal, abóbada vaginal posterior e colo do útero, ureter e recto. Os sintomas estão estreitamente relacionados com estas lesões ectópicas profundas e, em menor grau, com os quistos de chocolate [16-17]. Portanto, o desbridamento de cistos por si só não é claramente um tratamento completo. De facto, a cirurgia laparoscópica ou a ressecção transvaginal laparoscopicamente assistida também é viável para estas lesões.Donnez et al[18] descobriram, através do exame histológico de lesões em 500 pacientes com ectopia do septo vaginal endoretal, que as lesões do septo vaginal rectovaginal eram compostas por glândulas musculares lisas e endometriais e interstício, semelhantes à adenomose uterina. Além disso, os níveis dos receptores de estrogénio e progesterona eram diferentes dos do endométrio, sugerindo que estão sujeitos a mecanismos reguladores diferentes do que o endométrio in situ. Portanto, os autores sugerem que a endometriose do septo rectovaginal é diferente da endometriose peritoneal e ovariana, na medida em que surge de condutas residuais Mullerianas e deve ser tratada como uma doença separada. Existem, evidentemente, diferentes opiniões sobre este ponto de vista.
O desaparecimento do sulco utero-rectal indica endoheterose profunda e aderências densas no septo rectovaginal, bem como anomalias anatómicas na área local incluindo o canal intestinal, abóbada vaginal, cérvix posterior, ureter e grandes vasos. A endoheterose raramente penetra na mucosa rectocolónica e na maioria dos casos, mesmo que a lesão invada o recto e o septo rectovaginal, nem sempre é necessária a ressecção intestinal. Embora a gestão da endometriose intestinal seja controversa, a opinião maioritária é que se a lesão invadir a mucosa intestinal e causar hemorragia, dor ou obstrução, então a ressecção e anastomose do canal intestinal é indicada.
Para lesões no sulco rectal e na vagina, para melhor identificar as relações anatómicas e demarcações teciduais, a paciente pode ser examinada rectalmente ou/e vaginalmente com um assistente de pé entre as pernas da paciente e um dispositivo uterino rígido e curvo segurado para cima com uma mão. Se os ovários interferirem com a vista, podem ser temporariamente suturados à parede abdominal anterolateral. Após a visualização da anatomia normal, um fluido diluído contendo vasopressina (12 u dissolvido em 50 ml de soro fisiológico) é injectado na fossa rectal lateral com uma agulha de punção, depois as aderências peritoneais são separadas com um laser de CO2 e uma tesoura, a fáscia do pavimento pélvico é aberta e o recto é libertado para aceder ao espaço rectovaginal. Nesta altura, a lesão pode continuar a ser removida microscopicamente ou por incisão microscópica do fórnice vaginal posterior antes de se recorrer à cirurgia transvaginal. Se for encontrada hemorragia intra-operatória de vasos brutos, a electrocoagulação bipolar, o pinçamento vascular ou a sutura podem ser utilizados para estancar a hemorragia. Se se verificar que a lesão atingiu a camada mucosa do intestino após ressecção, a parede intestinal é reforçada com suturas PSD 3/0 ou 4/0 interrompidas. Em caso de lesões retais extensas, a sigmoidoscopia pode ser realizada ao mesmo tempo para orientar o cirurgião e excluir a possibilidade de perfuração do intestino. No final do procedimento é injectada uma solução de lavagem no recesso utero-rectal e depois infunde-se ar no recto. O recesso utero-rectal é observado microscopicamente e se forem observadas bolhas de ar, isto indica perfuração intestinal e é necessária uma reparação ou uma anastomose de ressecção intestinal. Harry Reich nos EUA prefere utilizar uma anastomose de corte rectal para reparar pequenas quebras, o que é simples de realizar e fiável, mas mais caro.
Não é necessário reperitonear o recto ou a superfície rugosa do sulco utero-rectal, pois vários relatórios têm sugerido que a reperitoneação é desnecessária e promove a formação de aderência. Nezhat et al [19] realizaram este procedimento em 185 mulheres, das quais 80 tiveram o encerramento completo do recesso histero-rectal, 175 tiveram uma cirurgia laparoscópica bem sucedida e tiveram alta 24 horas após a cirurgia, 9 tiveram perfuração intestinal, e 1 teve uma ressecção intestinal parcial e teve alta 2-4 dias após a cirurgia. A duração da cirurgia variou de 55 a 245 minutos. 174 dos 185 pacientes foram acompanhados durante 1-5 anos após a cirurgia, com alívio da dor moderado a completo em 162 (93%). 13 (8%) necessitaram de uma segunda operação, 4 necessitaram de 3 operações, e 12 (7%) tiveram dores persistentes ou agravadas após a cirurgia.
Nos últimos anos, tem havido interesse na excisão completa das lesões ectópicas (excisão completa das lesões nervosas), o que pode reduzir a retenção da bexiga e fezes secas associadas à lesão nervosa, mas requer um elevado grau de habilidade por parte do cirurgião.
Deve salientar-se que os laparoscopistas inexperientes, ou ginecologistas não familiarizados com a cirurgia do intestino e do tracto urinário, não devem tentar remover lesões ectópicas profundas infiltrantes ou reconstruir o recesso rectal do útero, uma vez que complicações importantes podem ser inevitáveis. A maioria dos nossos ginecologistas não têm experiência cirúrgica e têm medo ou relutância em fazer estas operações. No entanto, os nódulos ectópicos queimados nestas áreas são frequentemente menos eficazes se não forem removidos, pelo que o tratamento cirúrgico da doença ectópica endoretal no diafragma rectovaginal tornou-se um problema urgente perante os ginecologistas e acredita-se que a cirurgia conjunta entre ginecologistas e cirurgiões intestinais é a direcção do desenvolvimento futuro.
4. restabelecimento da anatomia pélvica e alívio da dor
Para além da reconstrução do lavatório uterino rectal, uma vez que a lesão tenha sido eliminada e as aderências ad anexas separadas, a relação anatómica entre o ovário e a trompa ipsilateral deve ser cuidadosamente observada para corrigir quaisquer distorções anatómicas causadas pelas aderências, especialmente naquelas com requisitos de fertilidade. O tracto da trompa de Falópio adere frequentemente ao córtex ovariano ao longo do abdómen e estas aderências cobrem geralmente uma porção significativa do córtex ovariano e podem interferir com a libertação de oócitos durante a ovulação. Além disso, as trompas de falópio são frequentemente empilhadas juntas, limitando a sua capacidade de recolher ovos. Quando se libertam aderências ao pára-quedas da trompa de Falópio, a anatomia é mais clara quando as aderências são libertadas debaixo de água do que quando são libertadas apenas sob o pneumoperitoneu. As aderências membranosas do umbigo da trompa de Falópio são primeiro dispersas através da instilação da solução de Ringer lacta na pélvis de modo a que o umbigo mais leve flutue por cima e seja separado do tecido normal. Quando o umbigo da trompa de Falópio flutua das dobras na extremidade do umbigo, as aderências são agarradas com pequenas pinças e podem ser libertadas de forma não invasiva usando micro-cisalhas, geralmente sem sangramento e sem danificar o tecido normal. Realiza-se um teste de lavagem tubária com azul de metileno em doentes inférteis. A suspensão uterina é realizada em casos de útero posterior e a neurectomia sacral anterior é também realizada em dismenorreia grave. Nos últimos anos, a laparoscopia da remoção do nervo uterino (LUNA) tem sido defendida.
O procedimento é simples e fácil de realizar, mas deve ter-se cuidado para não danificar o ureter. O resultado recente é o mesmo que o da neurectomia do nervo pré-acral, com uma taxa de alívio da dismenorreia de até 80%, mas o resultado a longo prazo não é tão bom como o da neurectomia do nervo pré-acral. Embora alguns dados médicos baseados em evidências sugiram que a LUNA é ineficaz no alívio da dismenorreia causada pela endometriose [20], acreditamos que se houver uma lesão endometriótica significativa no ligamento uterosacral, a excisão completa da lesão deve ainda ser procurada e a LUNA é realmente feita ao mesmo tempo.
Uma meta-análise da literatura de Adamson e Pasta [21] concluiu que o tratamento cirúrgico era mais eficaz do que o tratamento farmacológico em pacientes com endometriose I-II com infertilidade e que a cirurgia laparoscópica melhorava a fertilidade dos pacientes inférteis. Aproximadamente 25% dos pacientes requerem reoperação após cirurgia conservadora devido à recorrência de lesões (micro) residuais ou à progressão. A taxa de recorrência está directamente relacionada com a extensão da lesão e se a gravidez ocorre ou não após a cirurgia, sendo que apenas 10% das gravidezes pós-operatórias requerem uma reoperação.