Nos últimos anos, conferências académicas lombares e internacionais conduziram estudos sistemáticos e discussões sobre as indicações, modalidades e eficácia da cirurgia para a estenose lombar, resultando em algumas directrizes clínicas preliminares. Entre elas, as directrizes para a gestão da estenose espinal lombar formuladas pela North American Spine Society em 2011 ganharam um reconhecimento mais amplo. Na China, foi também alcançado algum consenso de especialistas sobre o tratamento cirúrgico da estenose espinal lombar nas reuniões anuais da Associação Médica Chinesa Ramo Ortopédico (COA) e da Associação Médica Chinesa Ramo Ortopédico Conferência Académica de Pequim (BOA), mas falta uma elaboração mais sistemática. O actual consenso de especialistas sobre o tratamento da estenose espinal lombar foi formado através da cooperação de vários grandes hospitais terciários, e é aqui partilhado com o público em geral.
I. Definição
A estenose espinal lombar refere-se ao estreitamento do canal lombar ou do forame intervertebral devido a factores congénitos ou adquiridos, que por sua vez provoca compressão dos tecidos do nervo espinal lombar e prejudica a circulação sanguínea, resultando num grupo de síndromes com dor nas nádegas ou nos membros inferiores, claudicação neurogénica, e sintomas com ou sem dor lombar.
II. Sintomas
Já em 1954, os estudiosos assinalaram que a claudicação intermitente era um sinal típico de estenose lombar espinal. Actualmente, a compreensão deste sintoma tem sido mais desenvolvida, e acredita-se que, para além da claudicação neurogénica intermitente, alguns pacientes podem apresentar sintomas de claudicação neurogénica em posições específicas, e alguns pacientes podem ter estes sintomas aliviados em posições de inclinação para a frente, de flexão para a frente ou de agachamento e agravados em hiperextensão. Os doentes podem ter dores na parte inferior das costas e dores radiantes nos membros inferiores, principalmente na área de distribuição do nervo espinal fixo. Alguns doentes com estenoses mais graves podem apresentar diaforese ou perturbações, progredindo menos frequentemente para manifestações de incontinência. Pode haver fraqueza ou incapacidade de estender o pé dorsalmente, e também pode haver fraqueza dos dedos dos pés.
Sinais físicos
A doença caracteriza-se tipicamente por um elevado número de sintomas e um baixo número de sinais. Os pacientes frequentemente não têm sinais positivos claros no exame ortopédico especializado. Alguns doentes podem apresentar um teste de hiperextensão lombar positivo. Alguns estudiosos tentaram determinar o grau relativo de estenose fazendo com que os pacientes fizessem um teste de tolerância ao andar num andarilho. Alguns doentes podem apresentar anomalias na força muscular, reflexos tendinosos e sensação.
IV. Imagiologia
Os raios X mostram uma lordose lombar reduzida, que pode ser combinada com escoliose ou deslizamento, colapso do espaço intervertebral, formação de redundâncias ósseas, e hiperplasia e coalescência das articulações sinoviais.
A TC, a RM e a imagem do canal vertebral lombar são importantes instrumentos de diagnóstico; a TC e a RM mostram hiperplasia do ligamento do sabor e processos articulares, osteófitos nas margens superior e inferior do corpo vertebral doente, compressão das raízes nervosas ou do saco dural, e protrusão do disco intervertebral doente comprimindo o saco dural, raízes nervosas unilaterais ou bilaterais no mesmo segmento; a RM também mostra alterações na curvatura lombar, sinal reduzido do disco intervertebral doente, e alterações no sinal das placas terminais superior e inferior do segmento degenerado. Para aqueles sem compressão significativa do saco dural ou da raiz nervosa na TC e RM, a imagem do canal lombar pode ser considerada. Os resultados positivos podem revelar um enchimento deficiente ou defeituoso do saco dural ou das mangas da raiz nervosa com contraste, especialmente na imagem da posição de potência, que pode mostrar o saco dural e a compressão da raiz nervosa em diferentes posições.
V. Diagnóstico
O diagnóstico de estenose espinal lombar depende em grande parte dos sintomas e das características de imagem, e é geralmente abundante em sintomas com sinais ligeiros. O diagnóstico requer uma combinação de sintomas, sinais e características de imagem, e exclui outras condições tais como claudicação intermitente de origem vascular e tumores.
VI. Tratamento
1, tratamento conservador: o tratamento conservador inclui principalmente os seguintes aspectos: o início precoce do repouso no leito do paciente pode obter melhores resultados; instruir os pacientes para evitar sedentarismo, flexão, suporte de peso, etc., para desenvolver bons hábitos de vida e trabalho, evitar o frio, a perda de peso moderada pode ajudar a melhorar os sintomas e atrasar o curso da degeneração; realizar activamente o exercício muscular da parte baixa das costas; a tracção moderada tem frequentemente um melhor efeito no início precoce da doença, a degeneração ainda não é um caso grave. Alguns estudiosos acreditam que a massagem, acupunctura, electroterapia, termoterapia e outros tratamentos têm uma eficácia recente mais positiva, mas a eficácia a longo prazo ainda não é clara; o tratamento da circunferência lombar ou da cinta pode aumentar a estabilidade da coluna lombar, melhorar o equilíbrio sagital e coronal das vértebras lombares, e a eficácia precoce é positiva; note que, ao mesmo tempo, com o exercício muscular lombar das costas, para evitar o desgaste a longo prazo e causado pela fraqueza muscular lombar das costas; para pacientes com sintomas óbvios, pode ser dada Drogas AINSIDA, drogas neurotróficas e restauradoras, injecções de esteróides epidurais.
2.Surgical tratamento: as indicações para o tratamento cirúrgico são as seguintes: dor nos membros inferiores, sintomas que afectam seriamente a vida; a presença de sinais objectivos de lesão nervosa, tais como perda sensorial dos membros inferiores, atrofia muscular dos membros inferiores, perda de força muscular dos membros inferiores; sintomas típicos de claudicação neurogénica intermitente, distância a pé <500m, sintomas que afectam seriamente a vida; os sintomas persistem e o tratamento conservador durante 3 meses não melhora, sintomas que afectam seriamente a vida. Princípios da cirurgia.
(1) Princípio da individualização: o plano de tratamento individualizado é escolhido principalmente para o segmento responsável e diferentes tipos de estenose lombar espinal, combinado com a condição física.
(2) Princípio da descompressão: descompressão adequada, remoção de todo o material causador de compressão (osso hiperplástico, ligamentum flavum, disco intervertebral, pequenas articulações) e restauração do grau de ausência da raiz nervosa.
(3) Princípios de segurança: optimizar a sequência de descompressão (começando no ponto de compressão relativa da luz, principalmente na linha média e descomprimindo gradualmente as laminas, ligamentum flavum e pequenas articulações de ambos os lados), prestar atenção à manipulação fina intra-operatória e utilizar a monitorização neurofisiológica intra-operatória, se necessário.
(4) Princípios biomecânicos: descompressão limitada, preservação, na medida do possível, das estruturas medianas e posteriores da coluna vertebral, evitando a remoção excessiva das articulações sinoviais, e fusão simultânea e fixação interna se a descompressão causar instabilidade segmentar da coluna lombar.
(5) Princípios minimamente invasivos: reduzir ao máximo a duração da cirurgia e da anestesia, reduzir a hemorragia, reduzir o esforço e a lesão dos tecidos moles, e reduzir o tamanho da incisão cirúrgica.
(6) Controlar os custos sociais: normalizar as estratégias de tratamento em estrita conformidade com o conceito de tratamento escalonado para evitar custos sociais desnecessários.
VII. Reabilitação e precauções pós-operatórias
Após a operação, de acordo com o estado do paciente e a recuperação pós-operatória, deslocar-se para o terreno logo que possível sob a orientação do pessoal médico e fornecer orientação sobre exercícios funcionais. Exames regulares de raio-X pós-operatórios a 1, 3, 6 meses e 1 ano após a cirurgia.
Ressonância magnética se necessário. Os pacientes devem ser aconselhados a fortalecer os seus músculos lombares, evitar sentar e ficar de pé por muito tempo, e evitar dobrar-se e suportar peso.