A estenose lombar degenerativa é uma das condições espinais comuns que afligem as pessoas mais velhas, e à medida que envelhecem, os sintomas dos pacientes não respondem frequentemente ao tratamento conservador e requerem intervenção cirúrgica.
I. Estenose lombar espinal: com o que estamos a lidar?
Há muitas definições de estenose espinal lombar na literatura. As definições principais podem ser anatómicas, imagiológicas ou clínicas. Este artigo adopta a definição de estenose lombar degenerativa do North American Spine Society Group, que se concentra na estenose lombar degenerativa sintomática para a qual existem provas que apoiam a necessidade de tratamento cirúrgico. É definida como uma síndrome clínica que resulta em dor lombossacral ou nos membros inferiores com ou sem dor nas costas devido à mobilidade reduzida dos nervos lombares, vasos sanguíneos e outros tecidos. Normalmente, a flexão anterior, sentada ou deitada, pode proporcionar alívio. Contudo, se o exercício diário ou uma certa posição pode induzir sintomas radiculares graves ou claudicação neurológica, é necessária uma intervenção cirúrgica.
Embora a dor nas costas seja um acompanhamento comum da estenose lombar degenerativa, são os sintomas radiculares progressivos ou claudicação neurogénica que determinam a necessidade de tratamento cirúrgico. A incidência de estenose espinal na população idosa não é totalmente conhecida, mas um inquérito conduzido pelo Centro de Saúde e Qualidade de Vida dos EUA mostrou que 14% dos pacientes que se apresentavam a um especialista de coluna vertebral com dores lombares tinham estenose espinal óssea grave que requeria tratamento cirúrgico.
Em pacientes com estenose lombar degenerativa, a decisão de intervir cirurgicamente baseia-se numa combinação dos sintomas clínicos do paciente combinados com a apresentação de imagem. Por outras palavras, por muito grave que o canal lombar ou a estenose do canal radicular nervoso de um paciente possa aparecer na imagem, desde que o paciente não apresente sintomas clínicos ou sintomas mínimos, a intervenção cirúrgica não será considerada como o primeiro curso de tratamento. Do mesmo modo, se os sintomas clínicos de um paciente não forem apoiados por fortes provas de imagem, a intervenção cirúrgica não é considerada em primeiro lugar, por mais graves que sejam os sintomas. Além disso, a intervenção cirúrgica só deve ser considerada se o tratamento conservador não for suficientemente eficaz para aliviar os sintomas clínicos do paciente.
Em pacientes cujos sintomas clínicos e apresentação de imagem são consistentes e para os quais o tratamento conservador é ineficaz, a escolha do procedimento cirúrgico mais eficaz para aliviar os sintomas do paciente baseia-se principalmente no mais alto nível de evidência fornecido pela medicina baseada em evidências. Por exemplo, um paciente com estenose central simples da coluna vertebral sem escorregamento vertebral resultando em dor nos membros inferiores pode ser tratado eficazmente apenas com cirurgia de descompressão. Em contraste, para aqueles pacientes com estenose central e colateral extensa e deformidade espinal, mais uma vez com dores nas costas como principal sintoma, uma forma diferente de cirurgia de fusão lombar precisa de ser considerada.
Em segundo lugar, se a fusão não for realizada, como deve ser tratada?
1. descompressão simples
Normalmente, quanto mais graves forem os sintomas da raiz nervosa ou os sintomas de claudicação neurológica, mais eficaz é a descompressão cirúrgica em comparação com o tratamento conservador. Em doentes com estenose lombar moderada, falta uma forte evidência de que o tratamento cirúrgico é preferível ao tratamento conservador (evidência de nível C). Em pacientes com sintomas mais graves, há evidência directa (evidência de nível B) de que a descompressão cirúrgica por si só é 80% mais eficaz do que o tratamento conservador e dura até 10 anos após a cirurgia. Os resultados do recentemente publicado estudo clínico de 4 anos do Estudo de Acompanhamento Prognóstico de Doentes com Estenose Lombar Espinal (SPORT) de Weinstein et al. fornecem o mais alto nível de evidência para apoiar a eficácia contínua do tratamento cirúrgico sobre o tratamento conservador. Um ensaio aleatório, controlado e duplo-cego de 411 pacientes com estenose lombar degenerativa tratada cirurgicamente, 88% dos quais foram submetidos apenas à descompressão sem fusão lombar, ilustram os benefícios do tratamento cirúrgico sobre o tratamento não cirúrgico em termos de alívio da dor física, restauração da função física e melhoria do Índice de Deficiência Oswestry.
A descompressão limitada deve ser considerada em certos pacientes que são clinicamente raros e têm sintomas unilaterais ou bilaterais das raízes nervosas dos membros inferiores devido a imagens que mostram estenose simples da fossa lateral da safena. A descompressão da placa vertebral ou cirurgia minimamente invasiva pode ser realizada. Técnicas minimamente invasivas são utilizadas como uma intervenção racional para o tratamento de tais pacientes. Isto deve-se principalmente ao viés de selecção que ocorre no tratamento de pacientes jovens com hérnia de disco lombar. No entanto, as provas de investigação que apoiam a cirurgia minimamente invasiva como alternativa à cirurgia de descompressão aberta são actualmente limitadas. Uma grande série de estudos realizados pela Clínica Cleveland mostrou que a cirurgia minimamente invasiva pode reduzir o uso de anestésicos e o tempo de permanência no hospital em comparação com a tradicional cirurgia de descompressão aberta. Mais importante ainda, os resultados clínicos são comparáveis. A incidência de reoperação e complicações é também relativamente baixa. A incidência de cirurgia secundária e complicações foi baixa neste inquérito. Uma análise retrospectiva puramente comparativa de Rahman et al. concluiu que o prognóstico era semelhante para a cirurgia minimamente invasiva e a cirurgia de descompressão convencional aberta, mas que a primeira resultou em tempos operatórios mais curtos, reduziu a hemorragia e facilitou a mobilidade precoce.
2. quais os pacientes que não podem ser descomprimidos sozinhos
Se um paciente tem dores lombares baixas como manifestação clínica principal e estenose lombar degenerativa com múltiplos segmentos, a descompressão de um único segmento tem por si só um efeito muito limitado. Uma pesquisa de Pubmed para literatura sobre laminectomia e cirurgia de descompressão aberta para dor lombar simples rendeu 246 publicações, a maioria das quais foram estudos de pacientes jovens com hérnias discais predominantes e dores nas costas tratadas por cirurgia percutânea; pacientes jovens com estenose lombar concomitante da coluna vertebral raramente foram vistos. Não há provas fiáveis de que a descompressão seja clinicamente eficaz em doentes com dores lombares predominantemente baixas e estenose lombar degenerativa.
3. descompressão indirecta
Os pacientes que têm apenas um ou dois segmentos de estenose espinal e cuja claudicação intermitente é aliviada na flexão frontal podem ser tratados com um dos vários espaçadores interespinhosos da coluna vertebral disponíveis comercialmente (IPS). Estudos de imagem em pacientes vivos, bem como espécimes cadavéricos, demonstraram que na espondilolistese lombar degenerativa de pelo menos um grau e a estenose resultante, o espaço do canal espinal pode ser aumentado com a implantação apropriada de um dispositivo ISP. Isto funciona principalmente aumentando a cifose do segmento implantado, reduzindo a redundância do ligamentum flavum e aumentando o canal espinhal e o espaço do canal radicular nervoso. Uma revisão sistemática recentemente publicada resumiu os artigos e concluiu que todos os dispositivos actualmente disponíveis no mercado têm um bom efeito biomecânico no tratamento da degeneração lombar. Foram realizados dois ensaios clínicos controlados aleatorizados nos quais os autores compararam a eficácia clínica de uma determinada FSI com tratamentos não cirúrgicos. Após dois anos de acompanhamento, ficou demonstrado que o ISP melhora significativamente o seu funcionamento. Contudo, dado o preconceito selectivo desta literatura, não existem actualmente provas concludentes, pelo que os autores não recomendam nem se opõem à utilização de tais dispositivos.
III. descompressão e fusão: qual é a escolha?
Há provas directas que apoiam a fusão lombar em doentes com espondilolistese lombar, bem como a instabilidade vertebral. Num estudo clássico citado, Herkowitz e Kurz estudaram 50 pacientes com cifose lombar degenerativa com dores nas costas e nos membros inferiores, e compararam prospectivamente 25 pacientes que foram submetidos a descompressão sozinhos com 25 pacientes que foram submetidos a descompressão com fusão não-instrumentativa. Foi um pequeno julgamento de um único centro. No entanto, após 3 anos de seguimento, verificou-se que o grupo de fusão proporcionava um alívio significativo da dor. uma meta-análise de Mardjetko et al. meta-summarizou a literatura sobre estudos de escoliose degenerativa lombar acompanhada de dor nos membros inferiores ou claudicação neurogénica publicada de 1970 a 1993. Embora apenas três destes fossem ensaios controlados clinicamente aleatorizados, foram incluídos 25 trabalhos com um total de 889 pacientes. Ao comparar apenas a descompressão com a descompressão combinada com a fusão não-instrumental, foram alcançados resultados satisfatórios em 69% dos pacientes no primeiro e 90% no segundo. Martin et al. realizaram uma revisão sistemática de todos os estudos de descompressão isolada ou combinada com a fusão não-instrumida para o tratamento da cifose lombar degenerativa de 1966 a 2005. Só puderam ser incluídos ensaios controlados clinicamente aleatórios ou estudos observacionais comparativos com pelo menos 1 ano de seguimento. Uma meta-análise não pôde ser realizada devido à heterogeneidade de todos os estudos. Os autores examinaram oito destes estudos, todos eles considerados como tendo falhas na sua metodologia de estudo. Os resultados da análise dos subgrupos demonstraram que a descompressão combinada com a fusão tinha mais probabilidades de alcançar resultados clinicamente satisfatórios do que apenas a fusão. Curiosamente, a vantagem do tratamento do grupo de descompressão e fusão foi reduzida numa análise de subgrupos de pacientes sem dores lombares baixas mas com dores nos membros inferiores.
IV. Que pacientes não devem ser fundidos
Em pacientes com estenose lombar degenerativa sem espondilolistese lombar ou instabilidade, não existem actualmente provas suficientes na literatura para justificar a fusão vertebral de rotina.Grob et al. realizaram um estudo controlado clinicamente aleatório num grupo de pacientes que apresentavam estenose espinal por imagem mas sem instabilidade vertebral. Foram randomizados em três grupos: um grupo de descompressão com laminectomia e ressecção da face intervertebral medial, um grupo de descompressão de canal com fusão apenas no segmento estenótico, e um grupo homogéneo de descompressão e fusão em todos os segmentos. As avaliações dos resultados incluíram a utilização de agentes anestésicos, perda de actividade diária e alívio objectivo da dor. Yone e Sakou realizaram um estudo comparativo prospectivo de 60 pacientes com estenose lombar lombar sintomática (dor lombar/limp). 33 dos 60 pacientes preencheram os critérios de Posner para instabilidade vertebral na radiografia. Havia um total de 3 grupos cirúrgicos: o grupo 1 (27 pacientes sem instabilidade) recebeu apenas descompressão. O grupo 2 (19 pacientes com instabilidade) foi submetido a descompressão e fusão. O grupo 3 (14 pacientes com instabilidade mas não fusão) recebeu apenas descompressão. A avaliação foi realizada utilizando a pontuação JOA. Foram demonstrados excelentes resultados clínicos em 80% dos pacientes do grupo 1 (sem instabilidade) e em todos os pacientes do grupo 2 (estáveis e fundidos). Apenas 43% dos pacientes do Grupo 3 (estáveis mas não fundidos) apresentaram resultados excelentes. Com base na actual evidência limitada, combinada com a evidência de um efeito terapêutico a 10 anos de seguimento após a descompressão apenas, recomenda-se que a fusão intercorpo não seja rotineiramente necessária em doentes com estenose lombar degenerativa sem espondilolistese lombar ou instabilidade vertebral.
V. Descompressão e fusão: quando (e se) é necessária a fixação interna
Embora estejam actualmente a ser utilizados dispositivos de fixação interna para quase qualquer tipo de fusão lombar, existem agora provas directas de que o tratamento da estenose lombar degenerativa sintomática sem fixação interna melhora a taxa de alívio dos sintomas. num pequeno estudo comparativo prospectivo, Bridwell et al. encontraram um seguimento de 2 anos de pacientes com escoliose lombar degenerativa tratados com cirurgia. Foi estudado um total de 44 pacientes, dos quais 9 tinham apenas descompressão, 10 tinham descompressão sem fusão instrumentada e 24 tinham descompressão e fusão instrumentada. Estes pacientes foram submetidos a imagiologia e avaliação funcional inicial. Os autores observaram que o grupo com descompressão apenas reduziu significativamente a incidência de pseudartrose instrumentada, abrandou a progressão da escoliose e aumentou a distância percorrida a pé em comparação com os outros dois grupos.
Fischgrund et al. estudaram 76 pacientes com escoliose degenerativa da coluna lombar num ensaio prospectivo, aleatório e controlado. Estes pacientes foram descomprimidos e após descompressão foram divididos num grupo só de fusão e num grupo de fusão e fixação interna. No seguimento de dois anos, apenas 76% dos pacientes do grupo de fusão instrumentada tiveram uma avaliação final excelente em comparação com 85% no grupo de fusão não instrumentada, mas 82% dos pacientes do grupo de fusão instrumentada mostraram fusão estável por raios X em comparação com 45% no grupo não-instrumido. A fusão firme não estava associada a um bom prognóstico do paciente, pelo que os autores concluíram que no deslizamento degenerativo de um segmento, embora se pudesse alcançar uma taxa de fusão mais elevada com fixação interna instrumentada, os resultados clínicos não mostraram correlação entre a fusão e a melhoria da dor lombar e da dor nas pernas.
Gibson e Waddell reviram sistematicamente 31 ensaios clínicos controlados aleatorizados para avaliar todas as modalidades de tratamento cirúrgico para degeneração lombar degenerativa e encontraram oito ensaios que demonstraram que embora as taxas de fusão fossem mais elevadas com fixação interna, só foi marginalmente eficaz na melhoria do prognóstico do paciente. A fixação intra-adaptação está associada a complicações adicionais. Na análise de Mardjetko et al. não houve diferença significativa nas taxas de fusão com ou sem instrumentação, embora este estudo fosse demasiado heterogéneo, e uma revisão sistemática da literatura por Martin et al. descobriu que a fusão instrumentada melhorou significativamente as taxas de fusão mas não melhorou os resultados clínicos.
A fim de recomendar contra o uso rotineiro de instrumentação para fusão no tratamento da estenose lombar degenerativa, os investigadores notaram que não existem provas suficientes para demonstrar uma ligação entre a ocorrência de pseudartrose e o prognóstico do paciente quando avaliado radiograficamente, e que também há falta de provas de que a instrumentação melhora significativamente os resultados. Além disso, salientam que as complicações e as despesas associadas à instrumentação podem representar riscos e problemas para o procedimento. Também abordagens cirúrgicas mais radicais como a fusão anterior-posterior combinada (também conhecida como fusão 360°) não são úteis no tratamento da estenose lombar degenerativa per se.
VI. Tratamento de casos complexos de escoliose e estenose combinadas: as provas continuam a faltar
Os pacientes com estenose espinal lombar também são frequentemente encontrados a ter escoliose degenerativa. Nestes pacientes, a descompressão cirúrgica requer não só excelentes capacidades cirúrgicas, mas também um plano pré-operatório detalhado. A escoliose pode ser dividida em dois grupos: pacientes com nenhuma ou apenas ligeira rotação e aqueles com uma deformidade significativa de rotação. Estes últimos são geralmente pacientes que têm um processo degenerativo que é inerentemente idiopático para a escoliose e que, por isso, apresentam uma perda significativa da pronação. No primeiro caso, o tratamento da estenose espinal com descompressão e fusão interna limitada deve ser acompanhado de atenção à gestão da instabilidade vertebral devido à escoliose, subluxação lateral e factores medicamente induzidos. Neste último caso, descompressão no segmento estenótico, fixação interna combinada com fusão (ou mesmo osteotomia) é normalmente utilizada para corrigir a instabilidade sagital do corpo vertebral. As conclusões resumidas neste artigo não fornecem orientações sobre a gestão cirúrgica de tais pacientes. O leitor é remetido para outros artigos que examinam deformidades da coluna lombar de adultos para orientação sobre tais questões.