Caso Há duas semanas uma paciente do sexo feminino veio ter comigo à sala de aconselhamento genético para aconselhamento de fertilidade. Era uma paciente de 36 anos de idade com uma translocação cromossómica equilibrada e tinha tido dois abortos espontâneos recorrentes. Expliquei o seu estado em detalhe e encorajei-a e aconselhei-a a experimentar a FIV de terceira geração (diagnóstico pré-implantação) para resolver os seus problemas de fertilidade o mais depressa possível. Alguns dias mais tarde, ela voltou, deprimida. “O meu marido disse que procurou na Internet e consultou um especialista e as hipóteses de engravidar normalmente com este problema não são tão altas como se diz, apenas uma em cada dez”, “É tão magro, ele disse que quer ter filhos e quer divorciar-se de mim”. 1/18 Com a popularidade da Internet, há muitos peritos em linha para pesquisar. Se fizer uma pesquisa sobre Douma utilizando as palavras-chave “gravidez de translocação cromossómica”, aparecerão números como 1/18 e 1/9, incluindo as opiniões de muitos peritos bem conhecidos. Estas duas figuras significam que um cromossoma de translocação equilibrado pode teoricamente formar 18 gametas, um gameta completamente normal e um gameta de translocação cromossómica idêntico ao pai, ambos viáveis, totalizando 1/9. Os restantes 8/9 (16/18) gametas são cromossomas não equilibrados e os embriões resultantes não são viáveis. 1/26? O número 1/18 é também utilizado num livro de texto editado por um dos nossos principais geneticistas. Esta teoria baseia-se na segregação tetrad dos cromossomas translocados. Um livro mais autoritário, ISCN 2009 (International System of Human Cytogenetics Nomenclature 2009), descreve-o desta forma. De um modo geral, os cromossomas de translocação equilibrada segregam de duas formas, 2:2 e 3:1. Seguindo o princípio de proximidade 2:21, podem formar-se quatro gâmetas, uma normal, uma translocação idêntica à do progenitor, e duas desequilibradas. Seguindo o princípio de proximidade 2 de segregação 2:2 dá 6 gametas, todos eles são cromossomas não-equilibrios. Por segregação 3:1 geralmente obtêm-se 8 gâmetas, todas com cromossomas não-equilibrios. Esta é a fonte dos populares dados 2/18 e 16/18. Mas sim, o livro do ISCN tem uma nota de rodapé na secção de segregação 3:1 declarando especificamente que pode haver outras 8 segregações se os segmentos forem trocados entre a mitene e o local de troca. Portanto, na realidade, há 18 + 8 = 26 gametas possíveis no ISCN. 1/36? Em termos estritamente teóricos, nenhuma das anteriores está completa, e existe um modo de segregação de 4:0. Esta situação dá 10 tipos de gamete. Assim, teoricamente, um cromossoma de translocação equilibrado poderia produzir um total de 36 gâmetas. O fenómeno real Mas ah, outro mas, quer sejam 18 gametas, 26 ou 36, a probabilidade de cada gamete ocorrer é diferente. Os cromossomas de translocação equilibrada são predominantemente 2:2 segregados, o que significa que a probabilidade de um gamete translocado perfeitamente normal e idêntico é muito maior do que para outros tipos de gametas. A probabilidade de 1/18 é uma das 18 possibilidades, não 1/18. Dos resultados do PGD (Diagnóstico Genético Pré-implantação) em pacientes com translocações cromossómicas equilibradas que encontrei, a probabilidade de ter um embrião transferível (normal ou cariótipo idêntico à geração parental) é muito superior a 1/9. Consultei também vários outros colegas de centros de fertilidade sobre esta questão e eles também indicaram que Indicaram também que a probabilidade de embriões transferíveis é muito superior a 1/9, mas o valor exacto não foi estudado numa amostra grande e multicêntrica. Alguns estudiosos dizem que a probabilidade geral de uma gravidez normal em famílias com translocações cromossomicamente equilibradas é de cerca de 40-50%. Foi também sugerido que os machos com translocações cromossómicas são mais propensos a produzir gâmetas normais do que as fêmeas com translocações cromossómicas. O autor viu casos em que a esposa de um marido com uma translocação cromossomática teve quatro gravidezes e três filhos saudáveis. O sémen de um macho normal contém várias centenas de milhões de espermatozóides numa única ejaculação, e a menor probabilidade é que pelo menos alguns milhões destas centenas de milhões de espermatozóides sejam normais. Imagine um local de fertilização onde centenas de milhões de espermatozóides nadam até ao óvulo, são os espermatozóides normais que devem mover-se mais rapidamente e ter melhor resistência para alcançar primeiro o óvulo. Evidência Quando se trata de aconselhamento genético, a experiência clínica imprecisa de um ou alguns indivíduos não é muitas vezes totalmente convincente e alguns pacientes preferem confiar na palavra dos “especialistas” na Internet. Uma revisão cuidadosa de outros livros mostra que os cromossomas humanos afirmam claramente que a segregação 2:2 dos cromossomas translocados é o modo predominante de segregação e que outros modos como 3:1 e 4:0 são raros. No livro Practical Preimplant Genetic Diagnosis, que fornece estatísticas sobre embriões obtidos de pacientes com translocações equilibradas em vários centros de fertilidade na Europa e nos Estados Unidos, dos 1081 embriões testados, 276 (25,5%) eram transferíveis (translocações normais e equilibradas). Destes, 29,8% dos embriões com factores de translocação masculina equilibrada eram transferíveis; 23% dos embriões com factores femininos eram, em última análise, transferíveis. Em conclusão Os pacientes com translocações cromossómicas equilibradas devem abandonar a percepção de 1/18º de que as suas hipóteses de produzir gâmetas normais são muito superiores a 1/18º e ter a confiança de obter a sua própria descendência através da gravidez natural ou diagnóstico pré-implantação e não desistir do seu casamento e família por causa de um problema menor que pode ser resolvido em si mesmo.
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