Os fibróides uterinos são um dos tumores benignos mais comuns do sistema reprodutivo feminino, com uma prevalência global de 11,21% das mulheres chinesas em 2011. O tratamento cirúrgico tradicional dos fibróides baseia-se principalmente na miomectomia transabdominal e na histerectomia total. Com o desenvolvimento da tecnologia, a miomectomia laparoscópica, a histerectomia subtotal ou total é agora amplamente realizada na prática clínica. Ao mesmo tempo, a embolização vascular (EAU) e a ultra-sonografia de alta intensidade focalizada (HIFU) surgiram para alcançar melhores resultados sem necessidade de cirurgia. A aplicação e o desenvolvimento de novas tecnologias trazem bênçãos aos pacientes, mas também novos desafios e riscos para os clínicos. Como enfrentar adequadamente os riscos de disseminação tumoral associados à cominuição laparoscópica do mioma espinocutâneo, as mudanças de estadiamento após a cominuição e disseminação do sarcoma espinocutâneo, e o risco de que o diagnóstico histopatológico não possa ser obtido com o tratamento dos EAU e HIFU são particularmente importantes para a aplicação de novas tecnologias nos fibróides uterinos. A ocorrência de sarcoma uterino e transformação mixossarcomatosa O sarcoma uterino (sarcoma uterino) é um termo geral para tumores malignos de origem do tecido mesenquimatoso do útero. Surge principalmente do músculo liso do útero, do mesênquima endometrial e dos tecidos epiteliais e não epiteliais do útero. A grande maioria ocorre após os 40 anos de idade, especialmente em mulheres pós-menopausa, mas algumas ocorrem em mulheres mais jovens. As últimas directrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre a encenação de sarcomas uterinos indicam que existem cinco categorias principais de sarcomas uterinos: sarcoma muscular liso, sarcoma mesenquimal endometrial, sarcoma endometrial indiferenciado, carcinosarcoma e outros sarcomas raros como o lipossarcoma. Os tipos de sarcoma como o sarcoma muscular liso, sarcoma endometrial indiferenciado e carcinosarcoma são altamente malignos, têm uma alta taxa de recorrência, uma baixa taxa de sobrevivência de cinco anos e um mau prognóstico. Uma recente metanálise da US Food and Drug Administration (FDA) relatou uma proporção de 0,28% de doentes com sarcoma uterino em relação aos doentes com fibróides, enquanto outros estudos relataram uma incidência anual de 0,64 por 100.000 para o sarcoma uterino, com alguns sarcomas derivados da malignidade do fibróide e difíceis de diferenciar dos fibróides. O sarcoma do útero ocorre mais frequentemente em mulheres após os 40 anos de idade, especialmente em mulheres na pós-menopausa. O sarcoma do músculo liso do útero é o tipo mais comum de transformação maligna. O sarcoma uterino é transmitido principalmente por sangue e linfa. A taxa de sobrevivência de cinco anos é de 17% a 55%. A taxa de sobrevivência de cinco anos de pacientes com sarcoma muscular liso uterino está intimamente relacionada com o número de divisões nucleares/10HP (visão de alta potência), sendo 1-4 divisões nucleares/10HP aproximadamente 98%; 5-9 divisões nucleares/10HP aproximadamente 42%; e ≥10 divisões nucleares/10HP aproximadamente 15%. Embora o sarcoma do músculo liso do útero seja um tumor altamente maligno, aqueles que desenvolvem transformação sarcomatosa devido ao leiomiossarcoma têm um prognóstico relativamente bom. A origem das células malignas do leiomiossarcoma uterino continua a ser controversa. Alguns estudos sugerem que as células malignas do sarcoma são de novo crescimento, sem relação com o leiomiossarcoma original. Tem sido observado que existe uma zona de transição de benigna para maligna dentro do tecido de fibróides malignos. 2. diferenciar os fibróides uterinos dos sarcomas uterinos Como lidar com o risco de disseminação tumoral associado à cominuição laparoscópica espinocutânea e a incapacidade de obter um diagnóstico histopatológico com o tratamento dos EAU e HIFU. O diagnóstico diferencial precoce dos fibróides uterinos e do sarcoma uterino é importante, e a identificação precoce de doentes com suspeita de sarcoma uterino, a prevenção da cominuição rotativa, o tratamento dos EAU e HIFU, e a redução dos riscos associados à gestão cirúrgica e clínica são fundamentais para os clínicos gerirem. Os sarcomas uterinos tendem a ocorrer no período peri- e pós-menopausa. A idade média dos doentes com sarcoma uterino é de 52-57 anos, e para o sarcoma mesenquimal endometrial é de 50-52 anos. Os fibróides não crescem no período perimenopausal e pós-menopausal. Se aumentarem de tamanho no período perimenopausal e pós-menopausal sem o uso de estrogénio, a possibilidade de sarcoma precisa de ser suspeitada. Mais de metade dos doentes com sarcoma são observados principalmente por hemorragia vaginal pós-menopausa ou hemorragia vaginal irregular, e mais 13-35% por dor. A hemorragia vaginal pós-menopausa requer a raspagem diagnóstica antes da cirurgia e pode revelar 30% dos sarcomas e 70% dos sarcomas mesenquimais endometriais. Dos 938 espécimes patológicos de histerectomias totais por malignidade, 72 dos 142 considerados sarcomas tinham patologia endometrial pré-operatória, dos quais 62 tinham sarcomas sobre patologia endoscópica. Neste estudo, a hemorragia vaginal irregular pré-operatória não foi registada e analisada para esclarecer quais as pacientes submetidas a raspagem diagnóstica; por conseguinte, a raspagem diagnóstica do endométrio desempenha um papel importante no diagnóstico de pacientes com sarcoma uterino com sintomas de hemorragia vaginal irregular. O papel da biopsia de punção guiada por imagem continua a ser incompletamente compreendido e é actualmente considerado como tendo um baixo valor preditivo, principalmente devido à presença de grandes áreas de tecido do sarcoma necrótico e à incapacidade do tecido puncionado em fornecer um diagnóstico patológico definitivo. Actualmente, existe uma falta de marcadores tumorais específicos para o sarcoma uterino. O mais estudado é a possível correlação entre a desidrogenase láctica (LDH) e a CA125 e o desenvolvimento do sarcoma uterino, mas faltam ainda estudos nesta área. Num estudo prospectivo, 227 pacientes com fibróides uterinos e 10 pacientes com sarcoma uterino no grupo de observação tiveram diferenças estatisticamente significativas no elevado LDH e LDH-3. Estudos relataram que o CA125 está elevado em doentes com sarcoma uterino, especialmente no sarcoma uterino avançado. Em 42 doentes com sarcoma uterino, o CA125 pré-operatório foi significativamente mais elevado do que no grupo do tumor muscular liso uterino, mas não houve diferença significativa no CA125 na comparação entre sarcoma uterino precoce e tumor muscular liso uterino, o que limita a utilização do CA125 no diagnóstico precoce do sarcoma uterino. Não existem indicadores de diagnóstico específicos para o sarcoma uterino na imagiologia, e a ecografia a cores Doppler desempenha um papel importante na diferenciação dos fibróides uterinos dos sarcomas, embora esta descoberta continue a ser controversa. Os sarcomas uterinos são largamente alterados por necrose e hemorragia. As células do sarcoma de crescimento rápido requerem uma vascularização abundante para suporte nutricional, enquanto que nos tumores musculares lisos uterinos a vasculatura está principalmente dentro do pseudo-envelope do mioma, num fluxo sanguíneo encapsulado. Num estudo comparando 8 casos de sarcoma uterino e 3 casos de tumor muscular liso de potencial maligno indeterminado com 225 casos de leiomioma uterino por ultra-sons, o sarcoma uterino era significativamente maior que o tumor muscular liso e todos eram solitários, 7 dos 8 casos tinham >8cm de diâmetro, foi observada necrose degenerativa em 4 sarcomas e o fornecimento de sangue abundante no centro e em redor do tumor em 7 casos; a taxa de sensibilidade, taxa de especificidade e taxa de correcção do fornecimento de sangue abundante no centro e em redor do tumor no diagnóstico do sarcoma uterino foi de 100%, 86%, e 86% respectivamente. A taxa de sensibilidade, especificidade e correcção do fornecimento de sangue central e periférico no diagnóstico do sarcoma uterino foram de 100%, 86% e 19% respectivamente, e em combinação com outros índices de ultra-sons, a taxa de correcção pôde ser aumentada para 60% mas a taxa de sensibilidade diminuiu para 75%. A ecografia por doppler do sarcoma uterino mostra um baixo pico sistólico com uma sensibilidade de 80% e uma especificidade de 97%. Há ainda falta de estudos sobre ultra-sons 3D na diferenciação dos fibróides uterinos dos sarcomas. Com base nas características de imagem ultra-sonográfica, um único fornecimento de sangue oval, rico, tumor miométrico irregularmente diversificado >8cm de diâmetro com necrose central e alterações císticas e sem calcificação central é uma condição que exige um elevado grau de suspeita de sarcoma uterino. A ressonância magnética (RM) é superior à TC e fornece boa informação sobre o nível do mioma e a relação com os órgãos adjacentes na pélvis, clarificando a extensão da invasão do tecido tumoral. A RM com ponderação T2 pode ser muito útil na determinação da extensão da invasão tumoral dentro do útero, bem como na distinção entre fibróides uterinos e sarcomas uterinos. Os sarcomas uterinos com RM são de baixo sinal não homogéneo T1 e alto sinal T2 na RM, enquanto que os tumores musculares lisos A maioria deles mostra um sinal baixo T2. A imagem por difusão de ressonância magnética (DWI) pode diferenciar melhor entre leiomiossarcoma e sarcoma. Os sarcomas uterinos mostram um sinal elevado no DWI, e os valores médios do coeficiente de difusão aparente (ADC) dos sarcomas uterinos são inferiores aos do miométrio normal, e não há sobreposição entre os dois. O elevado sinal de DWI e os reduzidos valores de ADC do sarcoma uterino podem estar relacionados com a elevada densidade celular do tumor e o aumento da razão nucleoplasmática que limita a livre difusão das moléculas de água. Com base nestes princípios, é difícil diferenciar o sarcoma uterino dos fibróides ricos em células, com base no sinal DWI e apenas nas medições do ADC, a TC pode avaliar metástases hepáticas e pulmonares no sarcoma avançado, mas não tem qualquer papel na diferenciação do sarcoma precoce do leiomiossarcoma. Contudo, a tomografia computorizada por emissão de pósitrons (PET-CT) desempenha um papel muito crucial no diagnóstico do sarcoma uterino e espera-se que seja o teste mais valioso nos exames pré-operatórios. No entanto, a PET-CT é demasiado cara e difícil de realizar rotineiramente para todas as histerectomias laparoscópicas totais antes da cirurgia. No PET-CT para o diagnóstico de sarcoma uterino, 18 fluoro-deoxiglicose (FDG) é o agente de contraste mais comummente utilizado e, normalmente, as principais causas de valores metabólicos elevados de FDG são o estado estrogénico, o excesso de células e a malignidade. Num estudo retrospectivo comparando diferentes métodos de diagnóstico por imagem do sarcoma uterino, todos os cinco casos de sarcoma uterino foram considerados como sarcoma pelo PET-CT, com quatro casos confirmados por RM e dois por ultra-som Doppler, tendo o PET-CT uma maior precisão diagnóstica. A precisão de outro agente de contraste, FES, em comparação com FDG, aumentou de 81% para 93% para o diagnóstico de sarcoma uterino. 3) Prevenção da disseminação da spinotomia laparoscópica Alguns estudiosos introduziram pela primeira vez o dispositivo de spinotomia laparoscópica na cirurgia abdominal laparoscópica em 1993, e a US Food and Drug Administration (FDA) aprovou oficialmente a utilização da spinotomia na laparoscopia em 1995, e o dispositivo de spinotomia laparoscópica tem sido grandemente promovido desde então. Contudo, em 2014-04-17, a FDA emitiu um aviso de segurança sobre a utilização da cominuição laparoscópica em histerectomia e miomectomia. A utilização da cominuição laparoscópica na histerectomia ou miomectomia no tratamento dos fibróides é desencorajada. Isto porque não existe uma forma fiável de prever se um fibróide é um sarcoma do útero. Os médicos são também aconselhados a discutir exaustivamente os benefícios e riscos do tratamento para todos os pacientes e a informar os pacientes de que a cominuição laparoscópica pode resultar na propagação de fibróides contendo tecido canceroso inesperado, piorando significativamente o prognóstico. Mais ginecologistas ofereceram opiniões diferentes sobre este aviso, sendo que a grande maioria dos especialistas acredita que as vantagens obtidas ao escolher a cirurgia laparoscópica para pacientes com fibróides superam os riscos associados à cominuição do mioma. De 1989 a 2010, foram analisados 56 casos de sarcoma do músculo liso uterino, dos quais 25 foram submetidos a esmagamento do mieloma e 31 a cirurgia transabdominal. O estudo confirmou que a cominuição do mixoma aumentou o risco de metástases pélvicas e abdominais do sarcoma, ao mesmo tempo que reduziu significativamente a sobrevivência livre de doenças dos doentes e a sobrevivência global. O tecido do sarcoma da fase I foi encenado até à fase III após a spinotomia e a sua taxa de sobrevivência de 5 anos caiu de 51% para 0. No entanto, membros da Associação Americana de Laparoscopia Ginecológica (AAGL) publicaram um artigo actualizado alegando que o aviso da FDA era tendencioso. O risco de um sarcoma verdadeiramente desconhecido seria muito baixo, e foi proposto um modelo para confirmar que o risco de morbilidade e mortalidade da propagação do tumor subjacente por cominuição rotativa do sarcoma muscular liso (LMS) é menor do que o da histerectomia total. Na China, foi proposta uma técnica patenteada de espirotomia laparoscópica de amostra de fibroide uterino antes do aviso da FDA, na qual a amostra de tecido tumoral é implantada num saco protector relativamente hermético e esmagada e removida sob monitorização laparoscópica para evitar a disseminação médica do tumor maligno, que foi patenteada e pioneira na aplicação clínica. Na sequência do aviso da FDA, Cohen et al. utilizaram uma bolsa rotativa para evitar a disseminação do tumor durante a miomectomia laparoscópica, para a qual foi registada uma patente nos EUA. A colocação do tumor num saco para spinotomia evita teoricamente a disseminação do tumor fragmentado, no entanto, a segurança e eficácia destes sacos de spinotomia não foi demonstrada. A técnica está ainda na sua infância e não há dúvida que a rotação do mioma dentro da bolsa é relativamente segura e evita muitas das potenciais complicações da cominuição, tais como lesão rotativa directa, disseminação do mioma e paragem do sarcoma alterado. Contudo, nem todos os riscos são abordados, tais como a tendência para o corpo do laparoscópio perfurar a bolsa durante a cirurgia laparoscópica para melhor visualização da extremidade frontal do spinner, levando à exenteração do tumor. cohen et al. realizaram um ensaio de fiação ex vivo utilizando espécimes de língua bovina, que foram fiados na bolsa de espécimes ex vivo, e apenas 1 de 13 casos sofreram ruptura da bolsa de fiação. Após a spinotomia do tumor utilizando a bolsa de spinotomia, a bolsa foi removida e a cavidade pélvica foi repetidamente enxaguada e não foram observadas células musculares lisas no enxaguamento centrifugado. Com o desenvolvimento do estudo, alguns estudiosos propuseram a bolsa transvaginal no mioma da spinotomia, mas as suas indicações ainda precisam de ser estudadas, e o papel da bolsa transvaginal na spinotomia precisa de ser mais avaliado. 4) Conclusão Para a mioma espinotomia laparoscópica, ainda se recomenda que os hospitais que têm as condições para o fazer devem optar por realizar a operação de espinotomia dentro da bolsa da espinotomia para evitar a disseminação do tumor. A avaliação pré-operatória do fornecimento de sangue anormalmente rico, sangramento pós-menopausa e miomas que continuam a crescer após a menopausa, e miomas com sintomas predominantemente dolorosos devem ser todos evitados para esmagamento laparoscópico. Em pacientes com fibróides combinados com factores de alto risco, tais como hemorragia vaginal irregular, RM pélvica necessária, curetagem diagnóstica e outros adjuvantes são importantes para detectar uma proporção de sarcomas e a maioria dos cancros endometriais. Se a possibilidade de sarcoma for altamente suspeita, a cirurgia transabdominal ou a histerectomia total são melhores opções.