Fonte: Website pessoal de Net Fan Changzheng Zhao Lancai, Departamento de Doenças Infecciosas, Hospital Xiyuan, Academia Chinesa de Medicina Tradicional Chinesa
CHINESE CRITICAL CARE 1999 Vol.11 No.11 1999
CICS: R562.21;R563.1 Identificação do documento: B ID do artigo: 1003-0603(1999)11-0700-03
Dr. Jie-Fu Du: Médico Assistente, Departamento de Medicina de Urgência, Hospital Geral PLA ([email protected]) Bronchiolitis obliterans com pneumonia organizadora (BOOP) é um novo nome proposto em 1985, o que é clinicamente raro. O diagnóstico de BOOP requer uma biopsia pulmonar de peito aberto. No entanto, o diagnóstico clínico pode ser feito com base em sintomas, sinais, imagens e testes laboratoriais. Apresentamos o seguinte caso para discussão e maior compreensão de BOOP.
Caso: O paciente, homem, 51 anos de idade, veio à clínica com tosse seca durante mais de 10 meses e febre durante meio ano. Há 10 meses, apareceu tosse seca irritante sem qualquer causa e gradualmente agravou-se, e há meio ano, apareceu febre, sobretudo febre baixa à tarde, com temperatura até 39 ℃, sem arrepios, produção de expectoração e dispneia; a febre durava 1 a 2 horas diárias e podia resolver-se por si só. O sangue, urina e rotina fecal eram normais, o ESR era de 120 mm/1 h, a glicemia era de 8,0 mmol/L, o anticorpo contra a tuberculose, o teste de proteína pura derivada (PPD) e o teste de conjunto de condensação eram negativos, as funções hepática e renal eram normais. Não foram encontradas células tumorais no esfregaço, e foram observados eosinófilos e neutrófilos no líquido de lavagem broncoalveolar. Na admissão: temperatura corporal 38,5 ℃, pulso 80 vezes/min, respiração 20 vezes/min, pressão arterial 16,0/10,0 kPa (1 kPa=7,5 mmHg), sem manchas amarelas, erupções cutâneas e mucosas, sem gânglios linfáticos superficiais aumentados, faringe ligeiramente congestionada, sem amígdalas aumentadas, sons respiratórios claros em ambos os pulmões, sem sons secos ou húmidos, fígado 1 cm abaixo da caixa torácica, mole e sem dores de pressão. Sem dor de pressão. Hemograma: WBC 10,8×109/L, neutrófilos (N) 0,74, linfócitos (L) 0,16, monócitos (M) 0,10, hemácias 4,35×1012/L, hemoglobina (Hb) 106 g/L; urina: WBC 5-6/HP, glucose da urina (++); rotina fecal normal; glucose no sangue 7,2 mmol/L, antigénio carcinoembriónico (CEA) 3 μg/L, ESR 87 mm/1 h, fosfatase alcalina (ALP) 366. 7 U/L, gama-glutamil transpeptidase (GGT) 244,3 U, electrólitos normais, azoto ureico (BUN), alanina aminotransferase (GPT), aspartato aminotransferase (GOT) eram normais. A hemocultura foi negativa, o anticorpo anti-nuclear, o anticorpo anti-DNA, o anticorpo anti-RNP, o anticorpo anti-SSA, o anticorpo anti-SSB foram negativos, o antigénio de superfície da hepatite B foi negativo, a radiografia do tórax e a TAC do tórax não mostraram qualquer anormalidade, a ecografia mostrou esplenomegalia ligeira. A broncoscopia fibrosa mostrou alterações inflamatórias submucosas no brônquio, e não foram encontradas células cancerígenas nas escovagens; o teste PPD (1 U, 5 U) foi negativo. Após a admissão, foi-lhe administrado isoniazida 0,3 g uma vez por dia, rifampicina 0,6 g uma vez por dia, e etambutol 0,75 g uma vez por dia por via oral, e a sua febre e tosse não aliviaram após 1 semana de tratamento. Na terceira semana de admissão, o doente recebeu prednisona 60 mg/d, e a temperatura corporal começou a baixar. Após 3 dias, a temperatura corporal baixou para o normal, e os sintomas de tosse diminuíram gradualmente. O paciente teve alta do hospital e foi aconselhado a tomar medicação e acompanhamento a longo prazo.
Dr. Meng Qingyi: Professor Associado, Departamento de Medicina de Emergência, Hospital Geral PLA ([email protected])
As manifestações clínicas deste paciente foram consistentes com o diagnóstico de BOOP, principalmente com base nos seguintes pontos: (1) o doente apresentava febre prolongada e sintomas de tosse seca; (2) o exame por imagem excluía tumores pulmonares e manifestações inflamatórias pulmonares; (3) os eosinófilos e neutrófilos eram observados no líquido de lavagem broncoalveolar; (4) as manifestações clínicas e os testes laboratoriais excluíam a doença do tecido conjuntivo e a pneumonia por micoplasma; (5) o tratamento antibiótico era ineficaz; (6) após a aplicação de adrenocorticosteróides Os sintomas clínicos do doente resolviam-se rapidamente. No entanto, o doente não foi submetido a biopsia pulmonar de peito aberto para diagnóstico definitivo.
A idade de início da BOOP é maioritariamente entre 50 e 60 anos, mas também pode ocorrer em doentes entre 21 e 80 anos de idade. A apresentação clínica de BOOP varia consideravelmente, tendo a maioria dos doentes um início subagudo e sintomas semelhantes aos da gripe. Os sintomas comuns incluem febre, tosse seca, dispneia (significativamente pior com actividade) com desconforto periférico, anorexia e perda de peso. Os sintomas menos comuns incluem aumento das secreções brônquicas, tosse, dores no peito, artralgia e suores nocturnos.
Não há manifestações clínicas extra-torácicas de BOOP, e a radiografia do tórax dos casos de BOOP varia muito, com três tipos de sinais de radiografia: 1) múltipla sombra Infiltrativa pulmonar bilateral desigual: É a manifestação mais comum e característica da radiografia do tórax. Tipicamente, estas são sombras infiltrativas distribuídas bilateralmente, que podem vaguear sozinhas, muitas vezes com uma sombra a dissipar-se ou mesmo completamente, enquanto outras aparecem noutras áreas. A densidade das sombras varia de alterações vítreas peludas a lesões pulmonares sólidas, que representam pneumonia mecanizada. O tamanho da sombra varia de 3-5 cm até ao lobo inteiro do pulmão, e as margens da sombra são indistintas, muitas vezes com um sinal de “broncografia do ar” dentro da sombra. Em particular, deve ser diferenciada da pneumonia eosinófila. (2) Sombras infiltrativas assimétricas difusas bilaterais: Estas sombras são frequentemente de forma reticular, nodular ou reticulonodular. A TC pode mostrar pequenas sombras de forma redonda ou irregular. (3) Pneumonia focal isolada: Estas sombras pulmonares isoladas ocorrem frequentemente nos campos pulmonares e mostram frequentemente “broncogramas aéreos” dentro da sombra, ocasionalmente pode ser encontrada uma cavidade.
Dr. Kentaro Watanahe: Professor de Medicina Interna II, Universidade FUKUOKA, Japão ([email protected])
Diagnosticámos 3 casos de BOOP nos últimos 2 anos. caso 1: um homem de 51 anos com hipertensão e linfoma de Hodgkin que tinha recebido 3 cursos de MOPP (mostarda de azoto, vincristina, metilbenzilhidrazina, prednisona) regime de quimioterapia. na altura da apresentação, o doente mostrou perda de peso e hipotermia prolongada. a radiografia de raio-X ao tórax mostrou uma sombra infiltrativa no pulmão inferior esquerdo. o diagnóstico inicial foi considerado pneumonia e foram administrados antibióticos, mas a hipotermia persistiu. Caso 2: Um homem de 41 anos de idade com mieloma agudo que foi recentemente submetido a transplante de medula óssea foi internado no hospital com taquicardia supraventricular e foi tratado com medicamentos antiarrítmicos. O diagnóstico de BOOP foi feito por biopsia traqueoscópica. caso 3: Mulher de 70 anos de idade com antecedentes de asma foi admitida com tosse. a radiografia radiográfica do tórax mostrou infiltração da sombra do pulmão inferior esquerdo, que foi tratada com antibióticos e depois reexaminada na radiografia radiográfica do tórax. Uma biópsia com agulha fina suspeitou de um tumor pulmonar e uma biópsia pulmonar aberta acabou por ser diagnosticada BOOP.
Epler et al. em 1985 realizaram um estudo retrospectivo de 2.500 biópsias de pulmão de peito aberto diagnosticadas com alveolite fibrogénica criptogénica, fibrose pulmonar idiopática, e pneumonia intersticial generalizada e identificaram 57 casos de BOOP. a histologia patológica destes casos era de doença pulmonar intersticial caracterizada por bronquite fina oclusiva com graus variáveis de pneumonia mecanizada. A aplicação clínica de adrenocorticosteróides respondeu bem. Isto é claramente diferente da pneumonia intersticial comum e da fibrose pulmonar, reconhecendo assim a BOOP como uma nova doença e a BOOP como um tipo específico de doença pulmonar intersticial difusa, frequentemente misturada com outras doenças pulmonares intersticiais.BOOP ocupa uma posição importante nas doenças pulmonares intersticiais.
Com base na idade, condição física e resultados de imagem destes três pacientes, considerámos também a possibilidade de os pacientes terem tumores, e a biopsia de agulha fina guiada por TC no caso 3 indicou “suspeita de malignidade”, por isso acredito que a BOOP deve ser diferenciada dos tumores pulmonares.
Dr. Keith A Knoell: MD, Universidade da Virgínia, EUA ([email protected])
A dermatomiosite é uma doença do tecido conjuntivo de origem desconhecida que se apresenta com uma erupção cutânea púrpura característica, edema em torno das pálpebras, e eritema facial. Tanto a dermatomiosite como a doença intersticial do pulmão apresentam lesões alveolares difusas, pequenas lesões das vias respiratórias, ou pneumonia intersticial. A relação entre as duas é bem descrita, mas apenas oito casos de dermatomiosite com BOOP foram relatados até agora, e o tratamento adrenocorticosteróide para BOOP é eficaz. Contudo, o tratamento da BOOP com dermatomiosite com hormonas por si só não é eficaz. Admitimos uma mulher negra de 44 anos com uma erupção cutânea facial progressiva que tinha sido agravada pelo eritema facial e edema centrípeta durante mais de 2 meses, um historial médico do fenómeno de Rayna durante muitos anos, uma febre recente com tosse durante 3 meses, e uma biopsia pulmonar aberta que confirmou a BOOP há 1 mês. O paciente tinha uma ligeira dor de cabeça e disfagia; não havia dor no peito, dor abdominal ou disfunção do sistema nervoso central. Exame físico: temperatura corporal 39,5 ℃, respiração 20 vezes/min, eritema periorbital significativo, edema facial e erupção cutânea arroxeada. Não foram detectadas anomalias na auscultação bilateral dos pulmões e não houve anomalias no exame abdominal. Exame laboratorial: WBC 17,8×109/L, ESR 94 mm/1 h, aldolase 300,06 nmol.s-1,L-1, creatina cinase (CK) 517 IU/L, anticorpo antinuclear 1:5 120, dsDNA 1:20, anticorpo anti-Sm negativo, factor reumatóide (RF) negativo. Ao doente foi diagnosticada BOOP com dermatomiosite e administrada prednisona 30 mg duas vezes por dia e ciclofosfamida 50 mg por via oral uma vez por dia. Após 1 mês, os sintomas respiratórios do doente desapareceram e a erupção cutânea facial diminuiu.
Dr. Shen Hong: Professor Associado, Departamento de Medicina de Emergência, Hospital Geral PLA ([email protected])
Devido ao progresso da investigação clínica BOOP, a sua definição e classificação foram alteradas. A definição de BOOP é agora a seguinte: BOOP é uma doença causada pela obstrução do tecido de granulação na luz de pequenas vias respiratórias, que por vezes pode bloquear completamente as pequenas vias respiratórias, e o tecido de granulação pode estender-se até aos canais alveolares e alvéolos. As características de BOOP incluem: proliferação de tecido conjuntivo para formar pólipos intraluminosos; exsudado fibroso; acumulação de macrófagos nos alvéolos; inflamação da parede alveolar; mas a estrutura do tecido pulmonar permanece intacta.
A BOOP pode ser dividida em duas categorias principais.
1. bronquiectasias obstrutivas: ocorre principalmente como uma lesão dos brônquios finos, raramente envolvendo os alvéolos e os ductos alveolares, acompanhada de vários graus de obstrução dos brônquios finos, que pode variar desde uma inflamação brônquica fina leve até à formação de cicatrizes, fibrose central dos brônquios finos e formação de granuloma submucoso, levando assim ao estreitamento dos brônquios finos.
2. Bronquite fina proliferativa: Caracteriza-se por exsudação orgânica na traqueia, ou seja, granulomas proliferativos que enchem os brônquios finos distais e respiratórios, e esta alteração pode estender-se aos canais alveolares e por vezes aos alvéolos distais, formando pneumonia mecanizada. A base para os danos acima referidos são: (1) lesão alveolar difusa mecanizada; (2) obstrução devida a infecção mecanizada das vias aéreas distais; (3) pneumonia por aspiração mecanizada; (4) exposição a gases tóxicos; (5) doença do tecido conjuntivo; (6) pneumonia alérgica; (7) reacções medicamentosas; e (8) transplante de medula óssea e coração-pulmão. Normalmente o tipo obstrutivo de bronquiectasias finas responde mal à terapia hormonal, enquanto que o tipo proliferativo responde frequentemente bem à terapia hormonal.
Com base na história, doenças concomitantes, manifestações clínicas e características patológicas, a BOOP também pode ser classificada da seguinte forma.
① BOOP idiopática (Idiopathic BO-OP): De facto, a grande maioria de BOOP pode ser classificada como BOOP idiopática, ou seja, sem etiologia clinicamente aparente. Na maioria dos casos de BOOP idiopática, não se pode encontrar nenhuma causa ou doença associada. A BOOP idiopática representou 87% (97) dos 112 casos de BOOP que foram contados. Os restantes 15 casos tinham uma etiologia de doença do tecido conjuntivo, colite ulcerativa, e doença pulmonar induzida por drogas, respectivamente.
(ii) BOOP pós-infecção: BOOP pode desenvolver-se após a infecção, mas o número de casos é pequeno, e a maioria das lesões ocorre após pneumonia viral ou micoplasma pneumonia, que respondem bem ao tratamento com prednisona.
(iii) BOOP relacionada com drogas: Vários anti-inflamatórios e agentes imunossupressores estão associados à BOOP, tais como agentes dourados, metotrexato, e outras drogas tais como vincristina, etanercept e bleomicina. A apresentação clínica é semelhante à BOOP idiopática, muitas vezes com tosse, dispneia, sintomas semelhantes aos da gripe, aumento da sedimentação sanguínea, e radiografias de raio-X ao tórax mostrando sombras irregulares em ambos os pulmões. Este tipo responde bem à terapia hormonal.
BOOP nodular focal: a radiografia de tórax com raios X mostra sombra nodular isolada, semelhante ao “tipo de pneumonia”, ocasionalmente com sinal de contraste de ar ou cavidade, frequentemente em ambos os campos pulmonares superiores. Pode ser um tipo específico de BOOP idiopático e pode eventualmente evoluir para uma típica imagem infiltrativa desigual de ambos os pulmões. Clinicamente, esta BOOP nodular focal requer frequentemente exploração cirúrgica, mas a terapia hormonal também tem uma eficácia significativa.
⑤ Doença do tecido conjuntivo (ou reumatóide) BOOP: a BOOP pode ser comumente vista no lúpus eritematoso, polimiosite ou dermatomiosite e artrite reumatóide, com as mesmas manifestações clínicas e radiográficas do que a BOOP idiopática. embora este tipo de doença também possa ser tratada com hormonas, a eficácia não é tão boa como a BOOP idiopática, especialmente na doença activa recorrente do tecido conjuntivo (como a dermatomiosite).
(6) BOOP após transplante de medula óssea: A BOOP característica pode ocorrer após o transplante de medula óssea e pode estar relacionada com infecções, incluindo: citomegalovírus, micoplasma ou outras infecções virais. No entanto, pensa-se que esta BOOP é uma manifestação de uma reacção de rejeição crónica. Os pacientes que recebem transplantes apresentam frequentemente tosse e insuficiência respiratória, e as radiografias de raio-X ao tórax mostram sombras irregulares em ambos os pulmões. A biopsia de tórax aberto é típica da BOOP.
(7) BOOP após transplante pulmonar: BOOP pode ser complicada em cerca de 10% dos pacientes após transplante de pulmão.
(8) Outros: BOOP pode ser complicada por radioterapia, o que tem sido patologicamente confirmado. A terapia com hormonas é eficaz. Um pequeno número de pacientes com tumores malignos (tais como linfoma, leucemia, etc.) também pode ser complicado pela BOOP. A BOOP é também ocasionalmente observada na tiroidite crónica, cirrose etanólica, etc.
Dr. Zhao Shifeng: Departamento de Medicina de Emergência, Hospital Geral PLA ([email protected])
Os testes laboratoriais para BOOP incluem o seguinte.
①Pulmonary função: alterações frequentemente restritivas, ocasionalmente normais, volume expiratório em 1 segundo (VEF1) e espirometria de esforço (CVF) permanecem normais na maioria dos pacientes não fumadores, enquanto que há uma ligeira diminuição dos pacientes fumadores, uma diminuição da função de difusão em todos os casos, geralmente hipoxemia, e um aumento da diferença de pressão parcial de oxigénio arterial alveolar.
A proteína C-reativa pode ser aumentada, os leucócitos podem ser ligeiramente a moderadamente aumentados, e os neutrófilos podem ser aumentados. Os auto-anticorpos são frequentemente negativos ou ligeiramente positivos, pelo que não são consistentes com a típica doença auto-imune.
(iii) Lavagem broncoalveolar: A recuperação do fluido de lavagem brônquica via broncoscopia fibrosa é baixa. A classificação celular mostra uma diminuição dos macrófagos e um aumento dos linfócitos, neutrófilos e eosinófilos, e o aumento “misto” de linfócitos, neutrófilos e eosinófilos no padrão alveolar multiforme BOOP é bastante característico. Há frequentemente alterações “vacuolares” dentro dos macrófagos (macrófagos espumosos).
Dr. Marin I Sclucary: Professor, Penn State University School of Medicine, EUA (Marin I [email protected])
O diagnóstico clínico inicial pode ser feito em certos casos com base em sintomas, sinais, testes laboratoriais, fluido de lavagem broncoalveolar e imagem, com as seguintes características sugestivas de BOOP.
(i) início lento e com sintomas respiratórios prolongados (tosse seca, febre, falta de ar), sons de velcro e sintomas periféricos, perda de peso e desconforto periférico.
(ii) Os testes laboratoriais incluem leucócitos elevados, aumento do ESR e proteína C reactiva positiva.
③Thoracic As radiografias de tórax e raio-X mostraram múltiplas sombras infiltrativas dispersas em ambos os pulmões, sombras intersticiais reticulares difusas em ambos os pulmões ou sombras infiltrativas alveolares com uma grande distribuição lobar, e as alterações características eram sombras errantes.
④Bronchoalveolar lavagem pode mostrar aumento de linfócitos, eosinófilos e neutrófilos.
⑤ As infecções pulmonares como a tuberculose, micoplasma e fungos não são clinicamente suportadas e a antibioticoterapia é ineficaz.
(6) A terapia com adrenocorticosteróides foi eficaz.
Em doentes com BOOP clinicamente diagnosticada, é necessária uma biopsia pulmonar aberta com confirmação histológica patológica das descobertas características de BOOP para confirmar o diagnóstico da doença. Se apenas for utilizada a biopsia pulmonar transbroncoscópica (TBLB), os achados patológicos característicos não são frequentemente obtidos porque há muito poucas amostras de tecido pulmonar disponíveis.
As alterações patológicas características da BOOP são principalmente a formação de grânulos de tecido conjuntivo nos espaços aéreos distais com envolvimento intersticial moderado. A pneumonia mecanizada desempenha um papel decisivo na formação de BOOP típicos, tanto em termos clínicos como de imagem. A patologia da pneumonia mecanizada é caracterizada pela formação de tecido de granulação nos alvéolos, consistindo na formação de fibras de colagénio soltas e miogénicas. A composição do tecido de granulação varia com a fase da doença, desde o exsudado fibroso até às fibras colagénicas. Nas fases iniciais da doença, observam-se neutrófilos, eosinófilos, linfócitos e plasmócitos no lúmen alveolar. A inflamação está presente no espaço intersticial pulmonar, mas é normalmente suave e sem as manifestações do pulmão celular.
A lesão dos brônquios finos cria embolias granulomatosas no lúmen, constituindo o tipo “proliferativo” de BOOP, que é normalmente mais pronunciado nos alvéolos e no lúmen brônquico. Em conclusão, os granulomas do tecido conjuntivo no lúmen alveolar e brônquico fino são as alterações características da BOOP. Uma vez que BOOP é clinicamente inespecífico, o diagnóstico diferencial é bastante importante. Creio que a BOOP deve ser diferenciada principalmente de várias outras doenças difusas.
(1) Fibrose pulmonar intersticial idiopática (IPF): a pneumonia intersticial comum (PIO) na IPF é muito semelhante à BOOP, e é importante diferenciar as duas. Em termos de manifestações clínicas, a BOOP é mais pesada do que a UIP, com desconforto periférico, perda de peso, febre, etc. Os dedos de pilão são raros nos doentes com BOOP, e as radiografias do tórax de BOOP são na sua maioria anomalias alveolares, com sombras irregulares em alguns casos, sem alteração do volume pulmonar, e sem manifestação de pulmão celular; enquanto que os doentes com PIU têm sons húmidos mais densos e finos, os dedos de pilão são comuns, a sedimentação sanguínea é baixa, e o fluido de lavagem broncoalveolar Os linfócitos não são altos, e as radiografias do tórax e a tomografia computadorizada mostram frequentemente alterações intersticiais, muitas vezes com volume pulmonar reduzido e alterações pulmonares celulares. A resposta à terapia hormonal é completamente diferente: a BOOP é eficaz à terapia hormonal, os sintomas melhoram, e as imagens anormais do tórax de raios X podem dissipar-se. Em contraste, a UIP responde mal à terapia hormonal e não tem uma eficácia significativa na fase crónica.
②Chronic pneumonia eosinófila (CEP): BOOP e CEP são clinicamente semelhantes na medida em que ambas respondem bem à terapia hormonal, têm manifestações radiográficas do tórax semelhantes, e ambas têm um aumento de eosinófilos. No entanto, o aumento de eosinófilos em BOOP raramente excede 10%. Além disso, a patologia da CEP é caracterizada por uma elevada infiltração de eosinófilos na luz alveolar e no estroma.
(iii) Alveolite alérgica exógena: A apresentação clínica e a radiografia de raio-X do tórax são semelhantes à BOOP e as sombras pulmonares também estão a vaguear, e ambas respondem bem à terapia hormonal. No entanto, a história profissional, o ambiente, o teste de desencadeamento da inalação e a serologia do complemento de anticorpos podem ser utilizados para diferenciar estas duas doenças.
Dr. Shen Hong: Professor Associado, Departamento de Medicina de Emergência, Hospital Geral PLA ([email protected])
As seguintes conversas sobre o tratamento do BOOP. O hormônio é actualmente um medicamento eficaz para o tratamento de BOOP, mas a dose ideal e a duração do tratamento ainda não foram unificadas, e os seguintes protocolos são agora comummente utilizados.
①Initial tratamento: começar com prednisona 1 mg/kg diariamente durante cerca de 1 a 3 meses; em geral, a maioria dos casos têm uma melhoria dos sintomas e das imagens dentro de 7 a 10 dias após a dosagem.
(ii) Período de redução hormonal: A prednisona foi gradualmente reduzida da dose inicial para 20-40 mg durante a fase 2 do tratamento durante 3 meses.
(③) Período de tratamento de manutenção hormonal: dose de manutenção de prednisona 5-10 mg/d, que pode ser alterada para prednisona 5 mg de dois em dois dias, numa fase posterior.
A dose completa de prednisona é de 1 ano. Se a prednisona for parada demasiado cedo, há a possibilidade de recaída. O prognóstico para BOOP é justo, com alguns casos a serem resolvidos espontaneamente. Uma vez que a descoberta do BOOP tem apenas mais de 10 anos, é ainda necessária mais investigação sobre BOOP.
(compilado por Dutcheff)