Espondilolistese lombar
Breve descrição.
A espondilolistese é a causa mais comum de dores estruturais lombares em crianças e adultos. Existem cinco classificações de deslizamento espinal: de desenvolvimento (congénito), fractura istámica (fractura por stress), degenerativo, traumático, e patológico. A causa mais comum de espondilolistese lombar em crianças ou adultos é um defeito ou uma fractura de tensão da fenda lombar da coluna vertebral. A fenda lombar é uma parte do corpo vertebral lombar que se encontra entre os processos articulares superior e inferior das duas vértebras lombares (Figura 1). Um defeito na parte estreita pode permitir que o corpo vertebral se desloque ou deslize anteriormente, o que cria um deslize (Fig. 2).
O escorregamento ocorre frequentemente bilateral e simultaneamente, resultando em instabilidade mecânica. As vértebras lombares deslizantes são geralmente classificadas em 5 graus dependendo do grau de deslizamento; I: 0-25% deslizamento, II: 25-50% deslizamento, III: 50-75% deslizamento, IV: 75-100% deslizamento e V: maior que 100% deslizamento. Aproximadamente 85-90% dos pacientes com escorregamento ocorrem no segmento lombar 5. Yang Ting, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Provincial de Medicina Tradicional Chinesa de Jiangsu
Figura 1
Figura 2
Muitas pessoas com escorregamentos não têm sintomas e desconhecem o seu estado actual da doença. Este é o caso em 5-6% da população normal, mas 10-15% destas pessoas irão gradualmente desenvolver sintomas.
O que causa espondilolistese?
Embora tenham sido identificados alguns factores de risco específicos, a causa exacta da espondilolistese não é conhecida. Por exemplo, a espondilolistese é mais comum nos desportos que requerem uma hiperextensão repetitiva ou contínua da parte inferior das costas. Estes desportos incluem ginástica, mergulho, luta livre, halterofilismo e râguebi para a frente (Figura 3). Foi verificado que as lesões repetitivas levam à fraqueza da secção estreita e à formação progressiva de uma coluna escorregadia.
Outra teoria é que os genes desempenham um papel importante na formação do defeito estreito, bem como no processo de escorregamento. Alguns grupos étnicos, tais como os esquimós inuítes, têm uma incidência muito elevada de deslizamento lombar (aproximadamente 40%), o que sugere uma influência genética.
Como diagnosticar a espondilolistese lombar
O diagnóstico da espondilolistese lombar baseia-se em sintomas, exame físico, e radiografias da coluna vertebral. As imagens ortopédicas, laterais e oblíquas da coluna lombar são essenciais para a avaliação da espondilolistese (Figuras 4A e 4B), e as varreduras ósseas, TAC e RM são também utilizadas para avaliar a espondilolistese. As varreduras ósseas são utilizadas principalmente como meio de identificar se a lesão é aguda ou crónica.
Os resultados mais comuns no exame físico são dores lombares baixas e dores na hiperextensão da coluna lombar (Fig. 4), e outro é a tensão do músculo N do cordão umbilical. A maioria dos pacientes não terá sintomas neurológicos ou dor no envolvimento dos membros inferiores, mas pode haver dor radiante devido a irritação nervosa, que é mais frequentemente observada em pacientes com altos níveis de escorregamento (graus III,IV,V).
Figura 4A.
Escorregamento lombar 5-sacral 1 de grau II-III Figura 4B.
Exame físico da coluna lombar em hiperextensão
Como é tratada a espondilolistese?
O primeiro tratamento para a espondilolistese lombar é conservador, destinado a reduzir a dor e a facilitar a recuperação. As medidas de tratamento conservador incluem mudanças nos padrões de actividade (do exercício ao repouso), imobilização da cinta (Figura 6) e fisioterapia para melhorar a flexibilidade e força na região lombar. Os anti-inflamatórios não esteróides (ibuprofeno) são também normalmente utilizados para aliviar a dor e reduzir a resposta inflamatória. É importante compreender que a eficácia do tratamento conservador se baseia no grau dos sintomas do paciente.
Para as pessoas com dores agudas, é necessário continuar a usar aparelho de flexão anti-anterior e fisioterapia durante 6-12 semanas. Se o paciente já não tiver dores durante o tratamento conservador, o movimento e a actividade podem ser gradualmente restaurados como tolerados, continuando a usar a cinta. Os pacientes são aconselhados a evitar movimentos de hiperextensão repetitivos. O tratamento não cirúrgico é bem sucedido no alívio de 80-85% de crianças e doentes adultos com dores agudas.
Se o paciente tiver sintomas de dor persistentes, as medidas de tratamento conservadoras descritas acima podem ser continuadas. O fechamento da parte estreita da coluna pode ser usado como medida de tratamento para aliviar a dor e inflamação.
Figura 5A.
Reconstrução por varrimento CT 3D da fissura do istmo L5 Figura 5B.
Ressonância magnética mostrando um deslizamento de 4º grau da lombar 5 sacral 1
Se a dor persistir apesar do tratamento conservador, recomenda-se o tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico também inclui pacientes pediátricos que sofrem de um escorregamento grave (III grau ou maior deslizamento). A cirurgia pode prevenir um maior deslizamento das vértebras, bem como dores a longo prazo. Existem várias abordagens cirúrgicas diferentes para o tratamento do escorregamento lombar. A reparação directa e/ou fixação lombar posterior e a fusão com enxerto ósseo são frequentemente utilizadas em doentes com dores crónicas a longo prazo e/ou escorregamento grave.
Figura 7: Brace de Boston (bracelete de flexão anterior)
Pontos-chave a lembrar.
- O escorregamento é uma causa comum de dores lombares baixas em adultos e atletas
- A tensão das cordas N acompanha frequentemente o deslizamento
- O tratamento conservador convencional inclui alterações nos padrões de actividade, repouso, uso de aparelho lombar, fisioterapia, analgésicos, injecções, etc., para aliviar a dor
- O tratamento da espondilolistese lombar é específico dos sintomas (sem dor = não é necessário tratamento {exceto naqueles com espondilolistese grave})
- Se o tratamento conservador não melhorar os sintomas, há várias opções cirúrgicas. As opções cirúrgicas mais comuns são a reparação directa do defeito e a fixação lombar posterior e a fusão com enxerto ósseo
Figura 8A: Reparação directa da laceração estreita lombar 5
Figura 8B: Fusão posterior de enxerto fixo lombar 4-5