A timpanoplastia é um dos procedimentos mais comuns realizados pelos otorrinolaringologistas. A reparação do enxerto das perfurações da membrana timpânica é mais desafiadora do que outras técnicas de enxerto de tecido cutâneo porque a membrana timpânica, como estrutura contendo ar e transmitindo som da cavidade timpânica, não tem uma extensa superfície de suporte e tecido vasotrópico na sua superfície interna, mas depende principalmente dos seus bordos para fixação posicional e fornecimento de sangue nutricional. Além disso, a membrana mucosa que cobre a superfície da cavidade timpânica tem uma função respiratória e deve contar com uma boa ventilação faríngea para manter a função e estrutura normal da cavidade timpânica. Esta é a base anatómica e fisiológica única que determina o sucesso da reparação da membrana timpânica.
Para perfurações simples da membrana timpânica, a abordagem cirúrgica amplamente utilizada é a reparação microscópica, que requer diferentes incisões no canal auditivo ou atrás do ouvido e uma aba a ser virada sobre o canal auditivo externo. O procedimento é tradicionalmente realizado em hospital e os requisitos técnicos e de equipamento ainda limitam o seu desempenho ao nível primário.
As indicações cirúrgicas e os critérios de selecção de casos para a reparação endoscópica do tímpano partilham características comuns com a reparação microscópica convencional do tímpano, mas também têm características e requisitos próprios, e são mais adequados para a reparação de perfurações centrais e de pequenas a médias perfurações. Para perfurações marginais ou grandes, o leito do enxerto pode ser realizado invertendo a separação do anel timpânico e da aba do canal auditivo externo através da perfuração, mas é susceptível a factores tais como a manipulação com uma só mão.
Condroplastia endoscópica do canal auditivo externo – membrana timpânica
Técnica cirúrgica
(i) Preparação da orelha para cirurgia
1. preparação do canal auditivo: cortar os pêlos das orelhas excessivamente crescidos.
2. limpeza local do canal auditivo: Limpar o canal auditivo externo com gotas de ácido bórico 4% e um pequeno esfregaço auricular, 1-2 vezes por dia, 2-3 dias antes da cirurgia. E preste atenção à limpeza do cerúmen.
(ii) Posicionar o doente de costas, cabeça virada 45o para o lado do ouvido saudável. envolver a cabeça e fixar o cabelo, desinfectar à volta do ouvido e do canal auditivo, colocar uma toalha.
(iii) Anestesia
1. anestesia superficial ou local.
Para adultos e crianças mais velhas que são cooperantes, podem ser utilizados comprimidos de 1% de Dicaine ou pequenos bastões colocados na superfície da membrana do tímpano para anestesia superficial. Para aqueles que são sensíveis à dor, pode ser adicionado 1% de Lidocina com 1:100.000 epinefrina para anestesia de infiltração peri-auricular do nervo.
2. anestesia geral para crianças e uma percentagem muito pequena de adultos.
(iv) Método de operação cirúrgica
Preparação da cartilagem da tela
A incisão é normalmente feita no ecrã auricular ipsilateral. A incisão é feita na borda livre do ecrã do ouvido, o que é mais conveniente, mas a cicatriz cirúrgica deixada para trás tem um certo impacto cosmético.
A pele e o tecido subcutâneo são cuidadosamente separados para expor o pericôndrio do ecrã do ouvido e depois é feita uma incisão perto da pele para separar o pericôndrio da cartilagem e cortá-lo para baixo. A pele é suturada, tendo o cuidado de não expor a cartilagem, uma vez que isto pode causar inflamação. Após a remoção da cartilagem, o tratamento é o mesmo que para a fáscia temporal.
Vantagens: O método é simples, não é necessária qualquer preparação da pele para a linha do cabelo e é mais adequado para procedimentos ambulatoriais. A única “desvantagem” é que o material disponível é limitado, normalmente apenas o suficiente para um lado da orelha, e é tomado especial cuidado para não o ferir durante a excisão.
(2) Procedimento de enxerto: O procedimento cirúrgico para a implantação de um enxerto pode ser dividido em três etapas principais: o procedimento é realizado através do canal auditivo com a introdução de um endoscópio e ligado a um sistema de vídeo de televisão.
O primeiro passo é a preparação do leito do enxerto. O epitélio da membrana timpânica restante é cuidadosamente removido com o menor gancho curvo possível.
O epitélio removido é removido com uma pinça jacaré ou uma pequena pipeta, e a superfície interna da membrana timpânica restante é cuidadosamente raspada com uma pequena espátula de ângulo recto através da perfuração. Todo o epitélio migratório é excluído e removido para prevenir a formação de colesteatoma timpânico pós-operatório.
Passo 2: Enchimento da cavidade timpânica com suporte Uma quantidade apropriada de pastilhas de esponja de gelatina (quer antibiótica ou hormonal) é inserida na cavidade timpânica como suporte de enxerto.
Como este método não requer uma incisão para abrir a aba do canal auditivo, o enxerto depende inteiramente da esponja de gelatina na cavidade timpânica para suporte e, portanto, a quantidade de esponja de gelatina colocada deve ser suficiente, uma vez que a inclinação normal da membrana timpânica requer frequentemente que se coloque mais na parte superior posterior da membrana timpânica, caso contrário o implante não aderirá ao leito do implante e será propenso a inversão, colapso e perfuração pós-operatória.
A colocação no orifício da trompa de Eustáquio deve ser mantida a um nível mínimo. Ao colocar a esponja de gelatina, pode ser utilizada uma agulha curva de ângulo recto rombo para eliminar a esponja através da perfuração na cavidade timpânica e para empurrar a esponja de gelatina para o lado interior do leito residual do implante timpânico em fases através da perfuração.
Passo 3: Coloque o enxerto de acordo com o tamanho e forma da perfuração, e corte o enxerto para garantir que o enxerto se sobreponha ao leito do implante em mais de 2mm, ou seja, para evitar que o enxerto não seja de tamanho suficiente para a fissura, e para evitar a possibilidade de a trompa de Eustáquio ser bloqueada por reflexo de tamanho excessivo, especialmente na frente.
O procedimento é cobrir a superfície da membrana timpânica perfurada e inserir gradualmente o enxerto entre o lado interior da membrana e a esponja de gelatina de suporte, utilizando um pequeno gancho de ângulo recto e uma agulha de olho ao longo do bordo da perfuração. Após a colocação, ajustar a posição do enxerto através da sondagem de espaços entre o enxerto e o transplante com um pequeno gancho de croché em ângulo recto, e se presente, virar o enxerto para cima para encher com pastilhas adicionais de esponja de gelatina. A esponja de gelatina é colocada fora da junção e o canal auditivo é fixado por enchimento com uma pequena secção de gaze fiada de iodo.
Gestão cirúrgica em casos especiais.
(1) Para grandes perfurações da membrana timpânica com poucas margens residuais, o leito do implante deve ser preservado tanto quanto possível. Nesta altura, uma agulha reta fina (por exemplo, uma agulha de seringa de calibre 22 pode ser dobrada a um ângulo adequado para substituição caseira) pode ser usada para perfurar toda a camada ao longo da borda da perfuração para formar uma margem estampada, depois uma agulha curva com gancho pode ser usada para remover o epitélio de forma circular ao longo da perfuração e removida com um alicate eppendorf; este método ajuda a prevenir rasgões inadvertidos e remoção excessiva da membrana timpânica residual.
(2) Para perfurações em que apenas permanece o anel timpânico, especialmente se estiver localizado anteriormente, o procedimento não deve ser contra-indicado desde que a técnica utilizada seja apropriada. Neste caso, o anel do tímpano pode ser raspado no seu lado interior e na mucosa do tímpano circundante. Se necessário, pode ser usado um croché de ângulo recto ou uma faca de mucosa de ângulo recto para levantar o anel do tímpano com a pele do canal externo através do ponto de entrada perfurado para formar um leito de implante adequado.
(3) Tratamento do leito do enxerto quando o talo do martelo está próximo ou exposto ① Método de implantação interna-externa: Se estiver próximo ou pouco exposto, tente não colocar o enxerto debaixo dele. Neste caso, um gancho de croché de ângulo recto ou um decapante de ângulo recto pode ser utilizado para alcançar através do bordo da perfuração e levantar gradualmente a membrana timpânica residual na superfície do talo ósseo do martelo para formar um leito de implante de 2mm ou mais. Isto ajuda a apoiar o enxerto no local. Para hastes de osso de martelo mais expostas (perfurações em forma de rim), fazer um entalhe radial estreito em “V” na fáscia do enxerto equivalente às hastes de osso de martelo expostas, que podem ser cortadas com tesouras oftálmicas. O entalhe não deve ser demasiado profundo para impedir a formação de perfuração.
(4) Para a disfunção pré-operatória da trompa de Eustáquio, recomenda-se a reparação da membrana cartilage-condrogénica.
(5) Em casos de canais estreitos ou curvos, pode ser utilizado um espéculo auricular de maior diâmetro. A maioria dos países estrangeiros tem uma estrutura de apoio ligada para fixar o canal auditivo a fim de reduzir a possibilidade de lesões, mas nenhuma aplicação nacional foi relatada. Na experiência do autor, a utilização de um otoscópio acrescenta um passo extra ao ajustamento, mas com alguma experiência de utilização de um endoscópio, não há necessidade de uma incisão adicional do canal auditivo.
Considerações cirúrgicas
1. escolher um endoscópio de tubo rígido adequado e utilizá-lo em diferentes situações para conseguir um funcionamento flexível num espaço pequeno.
2.Injections de anestésico local no canal auditivo deve ser administrado sob o periósteo e não sob a pele, pois pode causar inchaço do canal auditivo e impedir o acesso ao âmbito ou causar danos na epiderme do canal auditivo, hematoma e hemorragia.
Prevenir a possibilidade de lesões inadvertidas no canal auditivo, membrana timpânica ou mesmo nas estruturas de transmissão devido a manuseamento incorrecto.
4. para a utilização de endoscópios angulados, a distância entre a membrana do tímpano e a cavidade do tímpano é muito pequena, uma vez que o eixo de visão não está em linha recta, tornando fácil ferir acidentalmente as estruturas circundantes. Em particular, endoscópios com um ângulo de visão de 60o ou mais devem ser utilizados com cautela, e a vigilância directa a olho nu deve orientar a entrada do espelho.
5. ter cuidado para não demorar muito tempo a entrar no âmbito, pois isto pode causar vertigens.
Tratamento de seguimento pós-operatório
1. tomar antibióticos orais durante 2 semanas após a cirurgia.
2. 2 semanas após a cirurgia, remover a gaze de iodofórmio do canal auditivo como um paciente externo.
Após 2 semanas, a maioria das esponjas de gelatina na superfície da membrana timpânica não são completamente absorvidas ou liquefeitas e podem ser removidas com uma pequena zaragatoa otológica.
4. observar regularmente a nova membrana timpânica e o fornecimento de sangue do enxerto para alterações na morfologia e propriedades.
5. se a nova membrana timpânica for invaginada ou obstruída, o paciente pode ser solicitado a executar Valscova ou um golpe faríngeo limitado um mês após a cirurgia. Em casos graves, devem ser efectuados tratamentos adicionais, tais como a microperfuração de agulhas para injecção de ar ou mesmo a colocação de tubos.
6.In caso de nasal aguda, nasofaríngea e tracto respiratório superior, tratamento activo, agentes redutores de hemorragias locais e medicação sistémica devem ser utilizados, e o sopro nasal é proibido.
7.Review a condição auditiva pós-operatória, geralmente 3 meses após a cirurgia, quando a nova membrana timpânica começa a aproximar-se da forma normal da membrana timpânica.
8. se a membrana timpânica não curar ou for novamente perfurada após a cura, a causa deve ser encontrada e as condições de implantação devem ser criadas e observadas por mais de 3 meses.
9. além disso, a nova membrana timpânica e os enxertos devem ser acompanhados durante um período de tempo mais longo após a cirurgia utilizando um endoscópio.