Em 2004, peritos em diagnóstico e gestão de infecções e sepsis de 11 organizações médicas internacionais publicaram as primeiras directrizes para melhorar o prognóstico da sepsis grave e do choque séptico.
Estas directrizes representam a Fase II da Campanha Save Sepsis Campaign (SSC), um esforço internacional para aumentar a sensibilização para a sepsis grave e melhorar o seu prognóstico. Em conjunto com várias outras organizações, este grupo de trabalho reuniu-se novamente em 2006 e 2007 para actualizar o documento de orientação com um novo sistema metodológico baseado na evidência para avaliar a qualidade da evidência e a força das recomendações. Estas recomendações destinam-se a ser utilizadas para orientar os clínicos no tratamento de pacientes com sepsis grave e choque séptico. É importante notar que as recomendações nestas directrizes não substituem a tomada de decisões clínicas quando os médicos são confrontados com indicadores clínicos únicos para pacientes específicos.
Sistema GRADE 1, (recomendação forte: fazer ou não fazer) 2, (recomendação fraca: pode ou não fazer) A, (estudo randomizado controlado de alta qualidade (RCT) ou estudo de meta-análise)
B, (RCT de qualidade moderada ou estudo observacional e de coorte de alta qualidade) C, (bem feito, estudo observacional e de coorte controlado) D, (resumo do caso ou opinião de peritos, estudo de baixa qualidade)
A. Ressuscitação inicial
O choque séptico é caracterizado por perfusão inadequada dos tecidos, hipotensão persistente, lactato de sangue ≥ 4 mmol/L, e a hipotensão deve ser transferida para a unidade de UCI logo que possível após o início do tratamento o objectivo inicial de 6 horas de reanimação a) pressão venosa central (PVC): 8-12 mmHg b) pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg c) saída de urina ≥ 0. 5 ml/kg/hd) saturação venosa central (veia cava superior) de oxigénio ≥ 70% ou saturação arteriovenosa mista de oxigénio ≥ 65% (1C) e) CVP atingiu o objectivo mas ScvO2 ainda não pode atingir 70% ou SvO2 ainda não pode atingir 65%, depois infusão de suspensão concentrada de glóbulos vermelhos Hct ≥ 30% e/ou infusão de dobutamina (quantidade máxima de 20μg/kg.min) para atingir este objectivo (2C).
B. Diagnóstico
1. Pelo menos duas culturas de sangue devem ser obtidas antes da administração de antibióticos! Ou seja, amostras de sangue de uma punção percutânea e de um tubo intravascular deixado no local durante mais de 48 horas, e outras amostras de cultura, incluindo urina, líquido cefalorraquidiano, feridas, secreções respiratórias, ou outros fluidos corporais que possam ser fonte de infecção, devem ser obtidas antes da administração de antibióticos, sempre que possível (1C).
2. Realizar imagens o mais cedo possível para confirmar a infecção subjacente (1C) {E}.
C. Terapia antibiótica
1.Recommend tratamento antibiótico intravenoso precoce dentro de 1 hora quando o choque séptico (1B) ou sépsis grave ainda não se tiver desenvolvido (1D). As amostras adequadas devem ser obtidas antes da aplicação de antibióticos, mas os antibióticos não devem ser retardados com o objectivo de obter amostras (1D).
2a. Recomenda-se que a terapia empírica inicial anti-infecciosa inclua um ou mais medicamentos contra todos os microrganismos patogénicos suspeitos (bactérias e/ou fungos) e que a concentração do medicamento que penetra na lesão infectada causadora da sepsis seja suficientemente elevada (1B) {D}.
2b. Recomendar a avaliação diária dos regimes antibióticos para alcançar os resultados clínicos desejados, prevenir o desenvolvimento de resistência bacteriana, reduzir a toxicidade, e reduzir os custos (1C).
2c. A terapia combinada é recomendada para pacientes com sepse grave devido a infecção conhecida ou suspeita de Pseudomonas spp. (2D)
2d.A terapia de combinação empírica é recomendada para pacientes com neutropenia (2D).
2e. Para pacientes com sepse grave ao aplicar tratamento empírico, a terapia combinada é recomendada por um período não superior a 3-5 dias. Uma vez encontrado o agente patogénico, deve ser seleccionado o tratamento único mais apropriado (2D).
3. A duração recomendada do tratamento é geralmente de 7-10 dias, mas para pacientes com resposta lenta ao tratamento clínico, eliminação incompleta da lesão infectada ou imunodeficiência (incluindo neutropenia), a duração do tratamento deve ser prolongada adequadamente (1D).
D. Controlo da fonte de infecção
1a. Infecções específicas que requerem tratamento urgente, tais como fascite necrosante, peritonite difusa, colangite e enfarte intestinal, devem ser pesquisadas para uma etiologia e um diagnóstico estabelecido ou excluído o mais cedo possível (1C) e completado dentro de 6 horas após o início dos sintomas (1D).
1b. Todos os pacientes com sepse grave devem ser avaliados para determinar se existe uma fonte controlável de infecção. Os meios de controlo incluem drenagem de abcessos ou focos localizados de infecção, desbridamento de tecido necrótico após infecção, remoção de dispositivos médicos que podem causar infecção, ou controlo da fonte de infecção microbiana que permanece (1C).
2.It recomenda-se que as intervenções para aqueles identificados com necrose peripancreática que se possam tornar focos potenciais de infecção devem, de preferência, aguardar até que o tecido viável e o tecido necrótico sejam claramente delineados (2B).
3. Quando é necessário tratamento patogénico, são recomendadas intervenções eficazes com danos fisiológicos mínimos, tais como drenagem percutânea de abcessos em vez de drenagem cirúrgica (1D).
4. Após estabelecer outros acessos vasculares, os dispositivos intravasculares que possam tornar-se focos de sepse grave ou de infecção por choque séptico devem ser removidos imediatamente (1C).
E. Terapia com fluidos
1. Recomenda-se a ressuscitação de fluidos com fluidos colóides ou cristalóides naturais/artificiais. Não há provas que sustentem a superioridade de um fluido sobre o outro (1B).
a. As experiências demonstraram que o uso de albumina é seguro e equivalente aos cristalóides. b. O uso de fluidos coloidais reduziu significativamente a mortalidade (P=0,09). c. Não houve diferença no efeito da reanimação cristalóide e colóide.
d. A quantidade de cristalóides era significativamente maior do que a quantidade de colóides para atingir o mesmo objectivo de tratamento. e. Os cristaloides eram mais baratos.
2. O objectivo terapêutico inicial recomendado para a reanimação com fluidos é atingir uma PVC de pelo menos 8 mmHg (12 mmHg para pacientes ventilados mecanicamente), após o que é normalmente necessária mais terapia com fluidos (1C).
3a. Recomenda-se a terapia de choque de fluidos com reposição contínua de fluidos até melhorar a hemodinâmica (por exemplo, pressão arterial, frequência cardíaca, débito urinário) (1D).
3b. Para choques de fluidos em pacientes com suspeita de hipovolemia, um mínimo de 1000 ml de cristalóide ou 300-500 ml de colóide deve ser administrado nos primeiros 30 minutos.
líquido coloidal. Em doentes com septicemia que resulte numa perfusão de órgãos inadequada, deve ser administrada uma dose mais rápida e mais elevada de fluido (1D). 3c. Se apenas a pressão de enchimento cardíaco (PVC ou pressão de cunha da artéria pulmonar) aumentar sem melhoria hemodinâmica, a taxa de reidratação deve ser reduzida (1D).
F. Vasopressores
Recomenda-se que o MAP seja mantido em ≥65 mmHg (1C).
Quando a hipovolemia não for corrigida, devem ser utilizados vasopressores para assegurar a perfusão durante a hipotensão. O uso de norepinefrina deve ser gradualmente aumentado até a PAM atingir 65 mmHg, a fim de manter a perfusão dos tecidos. Além disso, as complicações pré-existentes do doente devem ser tidas em conta na definição dos objectivos do tratamento com MAP.
2. A norepinefrina ou dopamina é recomendada como droga vasopressora de escolha para a correcção da hipotensão em choque séptico (e deve ser administrada logo que possível após o acesso venoso central ser estabelecido) (1C).
3a. Epinefrina, fenilefrina, ou hormona antidiurética não é recomendada como o fármaco vasopressor preferido em choque séptico (2C). 0,03 U/min de hormona antidiurética combinada com norepinefrina é equivalente apenas à norepinefrina.
3b. Se a norepinefrina ou dopamina não for eficaz, recomenda-se a epinefrina como o fármaco de eleição (2B).
4. A dopamina de baixa dose não é recomendada como um agente protector renal (1A).
Um grande ensaio clínico aleatório e metanálise não mostrou diferenças significativas quando se comparam os efeitos de baixas doses de dopamina e placebo. Por conseguinte, não há provas que sustentem que a dopamina de baixa dose proteja a função renal. 5.
Recomenda-se que o acesso arterial (1D) seja estabelecido o mais cedo possível para doentes que necessitem de drogas vasopressoras.
Em choque, a cateterização arterial é mais precisa, os dados podem ser analisados repetidamente, e os dados de monitorização contínua podem ajudar a desenvolver o próximo plano de tratamento com base na pressão arterial.
G. Medicamentos inotrópicos positivos devem ser administrados por via intravenosa com dobutamina (1C) na presença de pressões de enchimento cardíaco elevadas e débito cardíaco reduzido, sugestivo de disfunção miocárdica.
2. Opor-se à utilização de métodos que aumentem o índice cardíaco para níveis supernormais.
G. Medicamentos inotrópicos positivos Quando as pressões de enchimento ventricular esquerdo e a PAM do paciente são suficientemente elevadas (ou quando a terapia de reanimação com fluido foi clinicamente avaliada como adequada), e o baixo débito cardíaco é também medido ou suspeitado, a dobutamina é o fármaco preferido para contracção do miocárdio.
Se o débito cardíaco não for monitorizado, recomenda-se uma combinação de um mio-constritor/vasopressor como a norepinefrina ou a dobutamina.
Quando o débito cardíaco e a pressão arterial podem ser monitorizados, um vasopressor como a norepinefrina sozinho pode ser utilizado para atingir a PAM alvo e o débito cardíaco. d. Dois grandes estudos clínicos prospectivos de doentes graves com septicemia em UCI não demonstraram beneficiar do uso de dobutamina para elevar o fornecimento de oxigénio ao paciente a níveis supernormais.
H. Glucocorticoides
Em pacientes adultos com choque séptico, a hidrocortisona intravenosa é recomendada apenas para pacientes cuja pressão arterial é insensível à reanimação de fluidos e à terapia vasopressora (2C).
2. Para a identificação de subgrupos de doentes adultos com septicemia sujeita a glicocorticóides, não são recomendados testes de excitação ACTH (2B).
3.If hidrocortisona está disponível, não se recomenda a dexametasona (2B).
4. Se a hidrocortisona não estiver disponível e a preparação hormonal alternativa não tiver actividade significativa de corticosteróides salinos, recomenda-se o aumento da fludrocortisona oral diária (50 μg). Se a hidrocortisona for utilizada, a fludrocortisona é opcional (2C).
5.When pacientes já não necessitam de vasopressores, recomenda-se a interrupção da terapia com glucocorticóides (2D).
6.For com o objectivo de tratar a sepse, recomenda-se que a dosagem diária de glucocorticóides para pacientes com sepse grave ou choque séptico não seja superior a 300 mg equivalente de hidrocortisona (1A).
7.For pacientes com sepsis sem choque, não é recomendada a aplicação de hormonas. Contudo, não há contra-indicação à terapia de manutenção hormonal ou à utilização de doses de hormonas de stress nos casos em que o doente requer terapia endócrina ou glicocorticóide (1D).