Os pontos principais são resumidos a seguir.
I. Relato de caso
A Sra. M, com 91 anos de idade, vive com o seu parceiro numa comunidade de aposentados. Tem antecedentes de doença coronária, hiperlipidemia, hipertensão, diabetes mellitus, doença cerebrovascular e hipotiroidismo. Apresentou recentemente ao Dr. N um historial de aumento da frequência urinária crónica e incontinência. A sua infecção do tracto urinário começou nos seus dias de universidade e nos últimos anos tem desenvolvido a incontinência urinária. Actualmente, tem micção frequente (a cada 2-3 horas) e noctúria (acordar uma vez a cada 2 horas).
Em 2008, a sua ingestão de líquidos foi limitada a 1 chávena ao jantar, tal como prescrito pelo seu médico de cuidados primários, seguido de beber apenas a quantidade de medicamentos que estava a tomar. Ao longo dos últimos meses, a sua frequência urinária e incontinência pioraram. Começou recentemente a utilizar fraldas para adultos. Ela ainda é sexualmente activa. Não há micção dolorosa ou hematúria, não há tonturas ou vertigens.
O tratamento anterior com oxibutinina e tolterodina foi ineficaz no tratamento da bexiga hiperactiva, e o meprobamato e a sofenacina melhoraram os sintomas de forma transitória. O uso destes medicamentos foi agora descontinuado. A incontinência urinária agravou-se e é necessária uma cultura da urina. As 6 culturas de urina anteriores foram positivas para E. coli em >105 unidades formadoras de colónias/mL. Os múltiplos cursos de antibióticos não melhoraram os sintomas da incontinência urinária.
Visão geral das infecções do tracto urinário
1. abordagem sugerida para a avaliação e tratamento de infecções do tracto urinário em mulheres idosas
As infecções bacterianas são o tipo mais comum de infecção do tracto urinário, com mais de 8 milhões de consultas externas e 1 milhão de visitas ao departamento de emergência e aproximadamente 100.000 hospitalizações nos Estados Unidos todos os anos. As mulheres de todas as idades têm aproximadamente o dobro da probabilidade de serem vistas em infecções do tracto urinário ambulatorial.
Uma infecção do tracto urinário (ITU) é definida como uma infecção do tracto urinário que pode envolver o tracto urinário inferior ou superior ou inferior. Bactérias assintomáticas, infecções do tracto urinário sintomáticas, e infecções do tracto urinário associadas à sepse, todas requerem hospitalização (Tabela 1).
A bacteriúria assintomática é definida como a ausência de quaisquer sintomas ou sinais de infecção do tracto urinário e uma colónia de cultura de urina (mesmo patogéneo do tracto urinário) contagem de ≥105 CFU/ml em 2 urinas limpas consecutivas a meio do jacto. A bacteriúria assintomática é um estado de colonização e não requer tratamento.
O diagnóstico de infecção sintomática do tracto urinário requer a presença de sinais e sintomas de infecção do tracto urinário e testes laboratoriais (≥105 CFU/mL para bacteriúria e ≥10 leucócitos/vista de alta ampliação para pyuria).
Infecção sintomática simples do tracto urinário com infecção da bexiga sem causa conhecida de febre, aumento da urgência ou frequência da micção, urina pus, dores de pressão na área suprapúbica, dores de pressão ou percussão no ângulo cribriforme e testes laboratoriais sugestivos de infecção do tracto urinário. A febre está geralmente ausente quando os sintomas de infecção do tracto urinário estão confinados à bexiga.
As infecções complexas do tracto urinário são definidas como infecções sintomáticas do tracto urinário causadas por anomalias funcionais ou estruturais, instrumentação prévia do tracto urinário, doenças sistémicas tais como insuficiência renal, diabetes mellitus ou imunodeficiência, ou transplante de órgãos. Pusuria é a presença de glóbulos brancos na urina.
A elevada prevalência de sintomas geniturinários crónicos, que podem aumentar o défice cognitivo e as comorbilidades com o aumento da idade, continua a fazer da gestão e gestão das infecções sintomáticas do tracto urinário um desafio.
No caso acima referido, a Sra. M tinha vários factores de risco de infecções do tracto urinário sintomáticas: pós-menopausa, incontinência urinária, história de infecções do tracto urinário sintomáticas e uma vida sexual activa. Algumas evidências sugerem que as infecções recorrentes do tracto urinário podem estar associadas a factores genéticos. A diabetes melito é também um importante factor de risco de infecções recorrentes do tracto urinário nas mulheres.
As infecções recorrentes do tracto urinário com o mesmo ou diferentes uropatógenos são comuns em ambulatórios, levando à repetição de visitas, aumento do tratamento ou uso profilático de medicamentos antimicrobianos, e ansiedade e depressão do doente. m A Sra. M tem apenas exacerbações dos sintomas da frequência urinária sem outros sintomas específicos da infecção do tracto urinário e, por conseguinte, não cumpre os critérios de diagnóstico de infecção sintomática do tracto urinário.
A exacerbação da incontinência urinária crónica pode ser devida ao uso de diuréticos contínuos ou à progressão natural do curso de incontinência. O facto de a medicação antibacteriana não ter melhorado os sintomas de incontinência da Sra. M também sugere que a sua infecção do tracto urinário não deve ser classificada como uma infecção sintomática do tracto urinário.
III. diagnóstico, tratamento e prevenção
1. apresentação clínica e diagnóstico de bacteriúria assintomática e infecções do tracto urinário sintomáticas em idosos
A bacteriúria assintomática é comum e a sua incidência aumenta com a idade. É de 3,5% na população em geral, aumentando para 16%-18% nas mulheres com mais de 70 anos de idade, e alguns estudos longitudinais relataram que afecta 50% das mulheres mais velhas. Nesta população, é geralmente benigno no início.
Os adultos idosos estéreis ou assépticos tendem a ter sintomas geniturinários específicos, incluindo aumento da urgência, incontinência urinária, dificuldade em urinar, e sintomas não específicos – tais como perda de apetite, fadiga, letargia, fraqueza, etc., como experimentado pela Sra. M no relatório do caso.
Num estudo prospectivo longitudinal de adultos idosos ambulatórios, o fenótipo bacteriano das amostras de urina obtidas a intervalos de 6 meses sugeriu que mais de 30% dos doentes com bacteriuria eram auto-limitados e outros 30% estavam inicialmente livres de bacteriuria e subsequentemente progrediram para a bacteriuria (Quadro 2). Entre os idosos cronicamente incontinentes e imóveis, 45% tinham provavelmente pusúria (≥10 leucócitos) e 43% tinham bacteriúria (≥105 CFU/ml). As mulheres com bacteriúria assintomática com urina pus também preenchiam os critérios laboratoriais para infecção sintomática do tracto urinário, mas não os critérios clínicos para infecção sintomática do tracto urinário, uma vez que lhes faltavam sinais e sintomas de infecção do tracto urinário.
Quanto à Sra. M, a incontinência urinária crónica torna difícil distinguir entre infecções do tracto urinário sintomáticas (que têm o potencial de causar infecção do tracto urinário ou pielonefrite) e bacteriúria assintomática (que é benigna). A hematúria asséptica e a urina purulenta podem não estar associadas à infecção. A incidência de sintomas geniturinários é maior em adultos idosos, e a avaliação de infecções do tracto urinário sintomáticas em mulheres idosas na maioria dos estudos requer sinais e sintomas de infecção do tracto urinário (≥2 genitourinary signs and symptoms), mais a confirmação laboratorial de infecção do tracto urinário (bacteriuria e pusúria), para estabelecer um diagnóstico de infecção do tracto urinário em pacientes idosos.
A urgência urinária e a incontinência estão presentes nas mulheres mais velhas, mesmo na ausência de infecção do tracto urinário. A dificuldade crónica na micção é também comum e agrava-se com a idade. Vários estudos recentes, ao definir a validade das características clínicas das infecções do tracto urinário e provas laboratoriais de infecções do tracto urinário, fornecem directrizes para utilização na diferenciação da bacteriúria assintomática das infecções sintomáticas do tracto urinário.
Foram encontradas correlações significativas entre infecções do tracto urinário confirmadas em laboratório e dificuldades agudas de esvaziamento, alterações nas características urinárias, e alterações do estado mental em adultos mais velhos frágeis em ambientes de bem-estar social. Destas características clínicas, a dispareunia aguda (duração < 1 semana) foi o preditor mais eficaz da infecção do tracto urinário confirmada em laboratório.
Num estudo epidemiológico espanhol com 343 mulheres de 14-90 anos de idade, a probabilidade de aparecimento de sintomas urinários de recém-chegados em doentes com infecção do tracto urinário era de 0,48 e os rácios de probabilidade positiva para a dispareunia de recém-chegados, urgência e frequência eram de 1,31, 1,29 e 1,16 respectivamente. Este estudo reforça o conceito de que a dispareunia de recém-chegados é a manifestação clínica mais discriminatória da infecção sintomática do tracto urinário.
Tempo, severidade e localização são importantes na avaliação de dyspareunia de recém-estabelecido. Tanto as infecções do tracto urinário como a incontinência urinária podem ocorrer com maior frequência ou urgência da micção. Por conseguinte, o diagnóstico de uma infecção do tracto urinário com base apenas nestes sintomas não é fiável. Em contraste, a nova dispareunia de início é específica para infecções do tracto urinário sintomáticas e, se presente, sugere a necessidade de uma avaliação diagnóstica adicional.
Em pacientes do sexo feminino mais idosas com elevada incidência de bacteriúria assintomática e incontinência progressiva agravada, um diagnóstico de infecção sintomática do tracto urinário requer ainda uma avaliação dos sinais e sintomas geniturinários emergentes e a consideração de outros diagnósticos. Não há uma resposta clara sobre a forma de avaliar a urgência urinária. Embora as infecções do tracto urinário sejam um problema grave, alguns estudos controlados aleatorizados descobriram que 25-50% das mulheres com sintomas de infecção do tracto urinário recuperam no prazo de 1 semana sem o uso de medicamentos antimicrobianos.
A melhoria espontânea dos sintomas ocorreu em 50% dos doentes do sexo feminino não-intubados da comunidade que atrasaram a terapia antimicrobiana (Quadro 2). Portanto, quando avaliado como uma infecção sintomática do tracto urinário, o atraso da terapia antimicrobiana não conduz geralmente a resultados adversos. Sintomas como tonturas e confusão não podem ser atribuídos a uma infecção do tracto urinário.
É provável que uma situação clínica semelhante à da Sra. M tenha sido tratada com hidratação além da terapia antimicrobiana durante a hospitalização, com a restauração do estado de hidratação levando a uma melhoria dos sintomas clínicos. Nas mulheres com urgência urinária, é-lhes frequentemente pedido que restrinjam a ingestão de líquidos, levando à desidratação. Portanto, quando o diagnóstico de infecção sintomática do tracto urinário estiver em dúvida, a terapia antimicrobiana deve ser adiada a favor de uma avaliação mais aprofundada e de se considerar a possibilidade de fornecer uma terapia de apoio, como o aumento da ingestão de líquidos (Quadro 2).
Princípios de detecção e tratamento de infecções do tracto urinário
2. o papel dos testes de urina no diagnóstico de infecções sintomáticas do tracto urinário em pessoas idosas
A utilização de tiras-teste de urina, urinálise e cultura pode ser um desafio em doentes mais velhos devido à elevada incidência de bacteriuria e pusúria, mas pode não ser clinicamente significativa. Como no caso da Sra. M, todos os testes de urina que avaliaram a esterase leucocitária, nitrito, pusúria e bacteriuria foram positivos durante um período de 2 anos.
As tiras de teste de urina, embora simples e convenientes, são inconstantes. A sensibilidade e especificidade das tiras-teste de urina para avaliar alterações na esterase leucocitária, nitrito, ou ambas em adultos mais velhos foi avaliada pela idade da população do estudo, a suspeita clínica de infecção do tracto urinário, e a utilização de definições laboratoriais para infecções do tracto urinário (apenas bacteriuria – níveis de bacteriuria > 102-105 UFC/ml, ou bacteriuria mais urina pus).
A sensibilidade e especificidade das tiras-teste de urina para doentes idosos foi de 82% e 71% respectivamente. Outros estudos em doentes idosos mostraram uma variação de 92%-100% de valores preditivos negativos para testes em papel. A análise do papel da urina deve ser realizada em regime ambulatório, principalmente para excluir, em vez de estabelecer um diagnóstico de infecção do tracto urinário.
Os doentes com uma probabilidade baixa de infecção do tracto urinário pré-teste que testam negativo para esterase leucocitária e tiras de teste de nitritos excluem a presença de infecção e reduzem a necessidade de obter urina e culturas de urina (Quadro 3). A elevada taxa de falsos positivos limita a validade do teste de papel de teste. São necessários mais testes de urina para a elevada probabilidade de pré-teste dos doentes com infecções do tracto urinário.
Com base na recolha de urina de laboratório limpa, a presença de urina de pus é confirmada se pelo menos 10 leucócitos por visão de alta potência, a cultura de urina é positiva (≥105 CFU/mL formação de colónia biológica), e a cultura de urina confirma a presença de bactérias patogénicas.
No ambiente ambulatorial, as amostras de urina devem ser recolhidas de forma limpa pelo doente. Em pacientes do sexo feminino, os lábios devem ser separados e a área uretral limpa de frente para trás utilizando uma solução de sabão antibacteriano antes da micção. O fluxo inicial de urina deve ser descarregado para uma sanita ou bacio, apanhando o fluxo médio para um recipiente esterilizado. Se o doente não tiver acesso fácil a amostras de urina limpa recolhida (por exemplo, obesidade, artrite), amostras de rotina, embora menos desejáveis, podem ser usadas.
3. quando enviar urina para teste
A gestão clínica de doentes idosos com sintomas crónicos não específicos apresenta algumas dificuldades em termos de quando enviar urina para testes laboratoriais. Devido à elevada prevalência de bacteriuria assintomática em mulheres mais velhas, a probabilidade de um teste pré-teste de urina ou de cultura bacteriana da urina ser positivo é elevada. Uma variedade de complicações pode levar a sintomas urinários (por exemplo, urgência, frequência e dificuldade em urinar). Num estudo de doentes idosos que se queixavam de problemas de saúde (anorexia, dificuldade em adormecer, fraqueza, letargia, fadiga, debilidade), verificou-se que a presença de bactérias estava ausente na urina que era frequentemente incontinente. Portanto, a urina não deve ser rotineiramente enviada para exame quando há noctúria crónica, incontinência, ou uma sensação geral de falta de bem-estar.
Urinálise deve ser realizada quando há febre, dispareunia aguda (duração < 1 semana), urgência nova ou agravada, frequência, nova incontinência, hematúria, dor de percussão ou pressão na zona suprapúbica ou ângulo cribriforme. A dispareunia aguda é mais útil para identificar infecções do tracto urinário e outros sintomas geniturinários (Figura).
Em doentes com deficiências cognitivas, alterações persistentes do estado mental e alterações das características urinárias que não respondem a outras intervenções (ou seja, hidratação) sugerem a necessidade de urinálise. Dada a conhecida recorrência de bacteriúria em doentes idosos, os testes de urina não devem ser realizados após o tratamento de infecções do tracto urinário. A avaliação do resultado clínico deve basear-se na melhoria dos sintomas sem a necessidade de repetir os testes de urina. O diagrama abaixo representa uma linha clínica de cuidados que, embora não validada clinicamente, pode ser aplicada ao tratamento de pacientes idosos.
4. princípios de tratamento para as pessoas idosas
Alguns estudos demonstraram que o tratamento de bactérias assintomáticas erradica as bactérias urinárias. Contudo, as taxas de reinfecção, os efeitos secundários dos medicamentos antimicrobianos e o crescente isolamento das bactérias resistentes aos medicamentos eram mais comuns no grupo tratado do que no grupo não tratado. Não houve diferença na morbilidade ou mortalidade geniturinária entre os grupos tratados e não tratados.
Nas últimas três décadas, os médicos de infecções têm-se oposto ao rastreio ou tratamento de bacteriúria assintomática em adultos idosos comunitários ou residentes no bem-estar. Contudo, a geriatria e os cuidadores primários dos idosos têm insistido consistentemente em determinar a presença de alterações não específicas que podem estar associadas a infecções do tracto urinário.
Em pacientes com demência, 75% dos pacientes com infecções do tracto urinário não estão satisfeitos com o padrão mínimo de tratamento antibiótico inicial recebido, mas ainda assim recebem antibióticos. Duas questões importantes têm de ser consideradas no tratamento de infecções do tracto urinário em pacientes mais velhos: a escolha do antibiótico e o curso do tratamento.
A escolha do antibiótico deve ser guiada pelo patogénio bacteriano (se conhecido), a taxa de resistência local, o espectro de efeitos adversos, e as comorbilidades do paciente. Nas mulheres idosas residentes na comunidade, os principais organismos causadores são Escherichia coli (51,4%), Klebsiella pneumoniae (4,1%), Aspergillus chimaera (3,3%), e Enterococcus faecalis (2,5%).
As taxas de resistência são variáveis, mas os isolados urinários ambulatórios são mais resistentes nos Estados Unidos do que no Canadá. a resistência à fluoroquinolona é mais elevada em doentes idosos com 65 anos ou mais. As fluoroquinolonas são agora os antibióticos mais utilizados em ambulatórios. de 2005 a 2009, a taxa de resistência dos isolados de fluoroquinolona E. coli aumentou de 464 para 1116 por 100.000 pessoas-ano em ambulatórios com idade >80 anos. A taxa de resistência de E. coli isola a fluoroquinolonas mais cotrimoxazol aumentou de 274 para 512 por 100.000 pessoas-ano.
De largo espectro β-lactamase-bactérias Gram-negativas produtoras de bactérias foram associadas a infecções agudas simples do tracto urinário adquiridas na comunidade. Estas bactérias apresentavam altas taxas de resistência aos antimicrobianos orais, incluindo ácido amoxicilino-clavulânico (69,6% resistente), ciprofloxacina (84,8% resistente), e cotrimoxazol (75,9% resistente). A furantoína (15% resistente) e a fosfomicina (0% resistente) ainda são eficazes no tratamento destas infecções bacterianas.
Recomenda-se 3 dias de cotrimoxazol como tratamento padrão para infecções do tracto urinário. As fluoroquinolonas só são recomendadas como terapia empírica de primeira linha, e na comunidade, as taxas de resistência ao metotrexato sulfametoxazol são superiores a 10-20%. Apesar destas recomendações, não houve alterações significativas no uso de cotrimoxazole, enquanto que o uso de ciprofloxacina tem aumentado. As directrizes actuais continuam a recomendar o cotrimoxazol como tratamento empírico de primeira linha para pacientes com taxas de resistência na comunidade inferiores a 20%.
Recentemente, as directrizes revistas incluíram a furantoína como um dos medicamentos de primeira linha para o tratamento de infecções do tracto urinário. No entanto, a FDA afirma que uma contra-indicação a este medicamento é uma depuração de creatinina de um paciente de <60 mL/min/1,73m2. Esta evidência de contra-indicação é limitada e baseia-se na concentração inadequada de furantoína de um paciente com uma depuração de creatinina urinária inferior a <60 mL/min/1,73m2.
Provas recentes sugerem que a furantoína, pode ser usada com segurança em pacientes com depuração de creatinina ≤40 mL/min/1,73m2. A furantoína atinge concentrações de plasma muito baixas, 40% das quais são excretadas na urina, mantém uma taxa de resistência muito baixa após 60 anos de utilização, e é relativamente barata. A furantoína deve ser considerada apenas para o tratamento de cistite nos idosos. A furantoína pode ter toxicidade pulmonar. Os pacientes que recebem este medicamento devem ser avaliados prontamente se desenvolverem novos sintomas pulmonares.
A fosfomicina pode ser eficaz nos idosos devido à presença de estirpes de bactérias altamente resistentes. No entanto, é mais caro do que outros medicamentos orais. Os enterococos resistentes à vancomicina (VRE), Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e a beta-lactamase de espectro ultra-largo (ESBL) gram-negativa de varetas são geralmente susceptíveis à fosfomicina, e embora o seu efeito antibacteriano seja inferior ao de outros medicamentos de primeira linha, é uma droga oral atractiva para a selecção de estirpes resistentes em pacientes ambulatórios.
Alternativamente, cursos curtos de antibioticoterapia intravenosa numa base ambulatória são outra opção viável que pode ser administrada sem hospitalização quando todos os agentes orais não estão disponíveis.
Desconhece-se o curso óptimo do tratamento para os idosos. Uma revisão recente de 15 estudos (mulheres de 1644 anos de idade) não mostrou qualquer diferença na falha clínica de curto a médio prazo entre a terapia antibiótica oral de curto (3-6 dias) e de longo prazo (7-14 dias). A monoterapia foi preferida na maioria dos pacientes em comparação com a terapia de curta duração, mas a proporção de infecções persistentes do tracto urinário foi mais elevada.
Opções de tratamento para doentes ambulatórios com infecções simples do tracto urinário
5. gestão contínua das infecções do tracto urinário
Os testes repetidos de urina não são necessários em doentes idosos. Em doentes com infecções recorrentes do tracto urinário sintomáticas (Quadro 1), deve ser considerada a utilização a longo prazo de medicamentos antimicrobianos, com 6-12 meses de aplicação eficaz na redução de episódios de infecção do tracto urinário.
Furantoína 50 mg/dia foi administrada a doentes idosos com efeitos adversos mínimos e sem resistência após 1 ano de tratamento. Seis meses de metotrexato (40 mg/200 mg/d), metotrexato (100 mg/d), e furantoína (100 mg/d) também são eficazes, mas estirpes de E. coli resistentes à sulfadoxina são comuns em doentes tratados com regimes de quimioterapia à base de metotrexato.
Procedimento para a gestão de infecções do tracto urinário em mulheres idosas
IV. Prevenção
Estudos recentes sobre mulheres na pós-menopausa mostraram uma maior incidência de infecções do tracto urinário sintomático devido ao comportamento sexual, sugerindo que as infecções do tracto urinário sintomático pós-sexual podem ocorrer em mulheres mais velhas. É portanto necessário perguntar às mulheres mais velhas sobre o seu recente estado sexual. As infecções sexualmente transmissíveis podem causar sintomas do tracto urinário e se houver corrimento vaginal, deve ser feita uma avaliação das infecções sexualmente transmissíveis.
Quanto às mulheres mais jovens, recomenda-se a micção precoce após a relação sexual e a ingestão gratuita de líquidos apropriados durante o dia. Além disso, a aplicação profiláctica de medicamentos antibacterianos pode prevenir infecções do tracto urinário em mulheres jovens e pode ser considerada após o sexo.
Um estudo realizado em mulheres mais velhas mostrou que um cocktail de sumo de arando de 300 ml reduziu as provas laboratoriais de infecções do tracto urinário aos 6 meses. Estudos subsequentes produziram resultados contraditórios, em parte devido a uma normalização inadequada do ingrediente activo na arando. As provas disponíveis sugerem que o cranberry é eficaz na redução do risco de infecções do tracto urinário em mulheres de meia idade e mais velhas com um historial de infecções recorrentes do tracto urinário (Quadro 4).
A terapia com estrogénio oral ainda não foi considerada eficaz na redução do risco de infecções do tracto urinário em comparação com placebo; no entanto, o creme de estrogénio vaginal reduziu as infecções do tracto urinário em 2 estudos.
A avaliação de fármacos que levam à retenção urinária e avaliação do tracto urinário para condições predisponentes à infecção do tracto urinário, tais como prolapso de órgãos pélvicos, lesões da bexiga, ou cálculos renais, deve ser realizada antes de se iniciarem estas estratégias de prevenção.
Prevenção de infecções do tracto urinário
V. Resumo
Bactérias assintomáticas, incontinência urinária e infecções do tracto urinário sintomáticas são comuns em mulheres mais velhas e é difícil determinar quais os pacientes que necessitam de tratamento antibiótico.
O estabelecimento de um diagnóstico de infecção sintomática do tracto urinário requer uma cuidadosa avaliação clínica, urinálise e avaliação laboratorial das culturas de urina. A nova dispareunia de início é um dos melhores indicadores de uma infecção do tracto urinário potencialmente sintomática.
A incidência de sintomas geniturinários é maior nos idosos e a urina deve ser testada se não houver outra causa identificável e os sintomas do doente piorarem drasticamente. Sintomas não específicos tais como uma falta geral de bem-estar não devem ser a única razão para os testes de urina.
Uma vez estabelecido o diagnóstico de infecção do tracto urinário sintomático, os medicamentos antimicrobianos devem ser seleccionados utilizando um perfil de susceptibilidade previamente conhecido para os uropatógenos, tendo em conta os possíveis efeitos secundários do medicamento antimicrobiano, potenciais interacções com outros medicamentos e as comorbilidades do paciente.