Um diagnóstico de infertilidade inexplicável é feito quando todos os indicadores testados num casal infértil são normais e a causa da infertilidade é inexplicável. Nestes casais aparentemente normais, as causas da infertilidade podem ser múltiplas. Alguns destes casais são de facto normais e a infertilidade é um atraso aleatório, na sua maioria relacionado com a idade, enquanto outros casais podem parecer “normais” mas têm um verdadeiro factor subclínico de infertilidade, que pode ser uma causa subjacente que não pode ser detectada e verificada por meios convencionais neste momento. Os casais com infertilidade inexplicável devem ser tratados clinicamente de acordo com certos procedimentos ou com a ajuda de tecnologias reprodutivas assistidas avançadas. No entanto, a possibilidade de uma gravidez espontânea não relacionada com o tratamento ainda existe nestes pacientes.
A frequência de gravidezes bem sucedidas em humanos, tal como entendida no contexto da fertilidade humana normal (Fecundidade), é apenas 1 em 5 para 1 em 6 ciclos de relações sexuais. cerca de 14% dos casais que têm relações sexuais normais não engravidam num ano, mas cerca de 9% dos casais engravidam espontaneamente no segundo ano.
1. definição e etapas de diagnóstico
1.1 Definição Existe alguma discordância sobre a definição de infertilidade inexplicada. O principal ponto de discórdia é o critério de diagnóstico que deve ser estabelecido antes de se poder chegar a uma conclusão de “inexplicável”. O diagnóstico de infertilidade é baseado num conjunto abrangente de testes.
Os critérios básicos incluem testes de ovulação, testes de função tubária e testes de sémen, que são conhecidos como os três principais testes de infertilidade. Estritamente falando, estes três testes básicos não provam necessariamente se a gravidez é possível ou não. A razão é que ainda não temos um teste adequado para determinar a ovulação normal; falta-nos um método prático para reflectir os níveis médios de progesterona luteal; um histerosalpingograma
Um histerossalpingograma reflecte apenas a patência das trompas de falópio e não prevê a gravidez ectópica; a laparoscopia pode detectar endometriose e aderências pélvicas mas não confirma a função das trompas de falópio; a análise do sémen pode determinar a produção de esperma, mas não a função das trompas.
Mesmo os resultados da fertilização in vitro não têm garantia de ser consistentes de ciclo para ciclo.
1.2 Há um debate considerável sobre se os testes de anticorpos anti-esperma e de clamídia também podem ser utilizados como critérios de diagnóstico para infertilidade inexplicável. Alguns clínicos tentaram provar que são a causa da infertilidade com base nos resultados de alguns ensaios que realizaram
Alguns clínicos tentam provar que são a causa da infertilidade com base nos resultados de alguns ensaios que realizam; outros insistem que os resultados destes ensaios devem ser provados de forma fiável como estando relacionados com o comprometimento da fertilidade. Em conclusão, o diagnóstico de infertilidade baseia-se nos três principais testes de monitorização da ovulação, tubalografia, e análise do sémen.
O diagnóstico de infertilidade baseia-se nos três principais testes de monitorização da ovulação, imagens tubárias e análise do sémen. Uma vez identificada a causa exacta da infertilidade do paciente, o diagnóstico de infertilidade inexplicada deixa de ser válido.
2. protocolo de diagnóstico
Os testes de diagnóstico da infertilidade estão geralmente agrupados em 3 categorias principais.
2.1 Os testes directamente relacionados com o resultado da gravidez incluem análise do sémen, histerossalpingografia ou laparoscopia para diagnosticar a patência das trompas de falópio, e medição da progesterona do meio-lúteo. Os diagnósticos absolutos incluem azoospermia, obstrução tubária bilateral e anovulação, que são diagnósticos definitivos da causa da infertilidade e da incapacidade de conceber sem tratamento.
2.2 Os testes que não estão directamente relacionados com o resultado da gravidez incluem o teste de penetração do ovo do hamster, teste pós-coital, teste de penetração do muco cervical, histeroscopia e ensaio de anticorpos anti-espermatozóides. Pessoas com resultados anormais nestes testes são muitas vezes capazes de engravidar por si próprias sem tratamento.
2.3 Testes que não parecem estar associados a resultados de gravidez: cronograma endometrial, varicocele, clamídia, tuboscopia. Os resultados destes testes revelaram-se ou não relacionados com o resultado da gravidez ou há falta de informação de acompanhamento.
Enfatizamos a inclusão do diagnóstico laparoscópico como critério final para o teste de infertilidade, mas o significado diagnóstico da laparoscopia tem sido um pouco negligenciado nos últimos anos. Os médicos tratam agora frequentemente pacientes com infertilidade inexplicável, anomalias ligeiras do esperma e problemas cervicais com histerossalpingogramas normais directamente com inseminação intra-uterina (IUI) ou fertilização in vitro (FIV). Em contraste, a cirurgia laparoscópica de diagnóstico nestes pacientes resultou numa mudança no regime de IUI ou IVF planeado em 25% dos pacientes.
3) Prevalência de infertilidade inexplicada
É difícil contar a verdadeira prevalência de infertilidade inexplicável numa população. No entanto, é possível calcular a proporção de infertilidade inexplicável que ocorre em casais inférteis. De acordo com os resultados de 14.141 casais inférteis em 21 grupos de investigação clínica no estrangeiro de 1950 a 1991, 2.425 (17,5%) casais foram diagnosticados com infertilidade inexplicável, e a proporção de infertilidade com infertilidade inexplicável em cada grupo de investigação clínica variou entre 0% e 26%, devido à composição dos pacientes em cada grupo clínico e aos diferentes critérios de diagnóstico utilizados por médicos e hospitais individuais. Isto deve-se à diferente composição dos pacientes em cada grupo clínico e aos critérios de diagnóstico utilizados pelos médicos e hospitais individuais.
A idade do parceiro feminino foi o único preditor significativo quando comparado com outras causas de infertilidade. Anos de infertilidade, idade do parceiro masculino, história materna, frequência das relações sexuais e estatuto socioeconómico não estavam correlacionados.
A prevalência ligeiramente maior de infertilidade inexplicada nas mulheres trabalhadoras pode estar relacionada com o factor idade feminina.
4. possíveis causas de infertilidade inexplicável
Ainda não é possível provar se o declínio da fertilidade à medida que as mulheres envelhecem se deve ao desenvolvimento deficiente dos oócitos, à fertilização ou ao processo de implantação. Especula-se que factores de idade podem estar envolvidos em muitos aspectos da concepção. Além disso, a
Além disso, defeitos no sistema reprodutivo podem também ser a causa de infertilidade inexplicável. Exemplos incluem defeitos no desenvolvimento, fertilização e implantação de gâmetas. Estes defeitos podem ser graves, mas o nível actual do diagnóstico médico não permite que sejam utilizados como testes clínicos de rotina.
Apesar dos rápidos desenvolvimentos no campo da medicina reprodutiva nos últimos anos, os nossos meios de detecção da infertilidade são ainda tão insensíveis. Na infertilidade masculina, os testes abrangentes de que dispomos ainda não fornecem uma indicação da capacidade fertilizante dos espermatozóides. A análise do sémen descreve o número e a proporção de morfologia normal e de esperma motil, mas um resultado normal da análise do sémen não reflecte necessariamente a capacidade fertilizante do esperma. Foi concebido um teste de penetração de muco cervical para o esperma, mas a relação entre os resultados deste teste e a capacidade de conceber ainda não foi provada. Também não há nenhum teste que reflicta a capacidade do esperma de passar através da parte intersticial do tubo uterino. Há também uma série de testes para avaliar a reacção acrossómica do esperma e a capacidade do esperma de se ligar e penetrar na zona pelúcida, mas nenhum dos resultados é fiável e prático. Mesmo a FIV não é um teste perfeito. Como resultado, muitas potenciais armadilhas em todos os aspectos do processo de concepção, tanto em homens como em mulheres, estão longe de ser suficientemente sensíveis, mesmo com os testes mais abrangentes disponíveis.
Tem sido sugerido que a varicocele é uma causa de infertilidade subclínica masculina, mas a análise da extensa literatura estatística sugere que a associação entre a varicocele e a infertilidade masculina é incerta e que a cirurgia não tem qualquer significado aparente no tratamento da infertilidade. A literatura também sugere que a oxidação dos sistemas reactivos de oxigénio (ROS) dentro do sémen pode afectar a liquefacção do sémen e a integração do DNA nuclear do esperma, acelerando o processo de apoptose do esperma e causando infertilidade masculina, mas isto ainda não está disponível como um teste clínico de rotina.
Outras causas presumidas de infertilidade inexplicável podem incluir: (i) o efeito de secreções cervicais pobres; (ii) fraca receptividade endometrial aos embriões iniciais; (iii) má função peristáltica das trompas de falópio; (iv) ovário defeituoso
(iv) recolha defeituosa de óvulos na extremidade umbilical da trompa de Falópio; (v) síndrome de não ruptura da luteinização; (vi) hipersecreção hormonal ligeira, tal como insuficiência luteal; (vii) fertilização deficiente do esperma e dos óvulos; (viii) endometriose ligeira; (ix) factores imunitários, tais como anticorpos anti-esperma, anticorpos anti-hialina ou anticorpos anti-ovarianos; (x) função anormal do macrófago peritoneal; e (x) função antioxidante deficiente do fluido peritoneal.
5. regressão natural da infertilidade inexplicada
Não existe informação de investigação sobre o prognóstico a longo prazo do curso natural da infertilidade inexplicável. A maioria dos estudos disponíveis são observações a curto prazo. As observações a longo prazo podem provar ter um bom prognóstico. Para casais inférteis, a final
O resultado deve ser um nascimento vivo e não apenas uma gravidez. Como as estatísticas encontraram uma taxa relativamente elevada de abortos espontâneos após a gravidez neste grupo, o estabelecimento de uma pontuação para prever resultados a longo prazo deve utilizar os nascimentos vivos como um indicador. Se um casal é infértil
de <3 anos, infertilidade secundária, e a parceira tem <30 anos de idade, pode esperar-se uma taxa de nascimento vivo de 60-70%.
6. tratamento da infertilidade inexplicada
Aos casais que são jovens e que foram inférteis durante um curto período de tempo deve ser dado tempo suficiente para esperar, geralmente pelo menos 2 anos. Durante este tempo, deve ser dada atenção a outros problemas de saúde relacionados com a gravidez, tais como deixar de fumar, perder peso em excesso e melhorar os maus hábitos existentes. Três anos de infertilidade é um período razoável para iniciar o tratamento. Ao iniciar um plano de tratamento é importante considerar o paciente individual, quais são as hipóteses de uma gravidez natural durante o tratamento; a relação preço e eficácia das opções de tratamento; e os efeitos secundários do tratamento. Por conseguinte, devemos tentar desenvolver um plano de tratamento que seja tão simples, directo e eficaz quanto possível, e com um período de tempo razoável. Resumimos as etapas do tratamento da infertilidade inexplicada num “processo em três etapas”: indução da ovulação, inseminação intra-uterina, fertilização in vitro e transferência de embriões.
6.1 indução da ovulação
Athaullah et al. resumiram os resultados da indução da ovulação com clomifeno e gonadotropina em 231 casais inexplicáveis e descobriram que embora a taxa de gravidez fosse mais baixa no grupo oral do que no grupo das gonadotropinas injectáveis, as diferenças não eram significativas em termos de taxa de nascimentos múltiplos, taxa de nascimentos vivos, taxa de abortos espontâneos e hiperestimulação ovariana. Por conseguinte, sugere-se que os medicamentos promotores da ovulação oral, como o clomifeno, sejam a primeira escolha de medicamentos para os pacientes. O clomifeno pode aumentar o recrutamento folicular e promover a maturação dos ovos para corrigir a infertilidade inexplicável em doentes com distúrbios ovulatórios subjacentes. Muitos estudos têm demonstrado que 4-6 ciclos de clomifeno podem aumentar as taxas de gravidez por um factor de 2. O clomifeno é simples, fácil de usar e tem poucos efeitos secundários e pode ser usado como tratamento de primeira linha para infertilidade inexplicável. 3-4 ciclos de tratamento é um curso de tratamento, mas é importante informar a paciente antes do tratamento sobre gravidezes múltiplas, a possível duração do tratamento e o risco potencial de cancro dos ovários.
6.2 Indução da ovulação mais inseminação intra-uterina (COS+IUI)
Após o tratamento com clomifeno ter falhado, a indução da ovulação mais a inseminação intra-uterina torna-se o tratamento de escolha para uma infertilidade inexplicável. As drogas de indução da ovulação podem incluir gonadotropinas. A taxa de gravidez por ciclo de tratamento expectante em casais com infertilidade inexplicável é de 2-4% e 3,8% para IUI sem terapia de indução da ovulação. Ao comparar a taxa de concepção no grupo tratado com IUI no primeiro ciclo com a do grupo com relações sexuais únicas controladas no tempo, houve uma diferença não significativa de -6 gravidezes em 145 ciclos, em comparação com 3 gravidezes em 123 ciclos com relações sexuais controladas no tempo. Portanto, a IUI por si só não melhora as taxas de gravidez e deve ser utilizada em conjunto com um programa de indução de ovulação. Fontes múltiplas mostraram que a COS mais IUI pode melhorar as taxas de gravidez 5 vezes só em relação à IUI, para cerca de 18%, e as taxas de gravidez acumuladas ao longo de 3 ciclos podem atingir cerca de 35%. Esta é uma taxa de gravidez mais elevada do que apenas a IUI ou apenas a ovulação. As principais complicações deste tratamento são a hiperestimulação ovariana e as gravidezes múltiplas.
O número de folículos dominantes necessários para a ovulação com IUI é inconclusivo e 1-2 folículos são geralmente considerados como o número óptimo.
6.3 Fertilização in vitro e transferência de embriões (FIV-ET)
Se o tratamento COS+IUI tiver sido mal sucedido durante mais de 3 ciclos, isto significa que o resultado do tratamento já não é promissor. Aboulghar et al. sugerem que a taxa de gravidez acumulada durante mais de 3 ciclos de COS+IUI cai para menos de 10% e Stone et al. relatam uma taxa de gravidez inferior a 4% durante mais de 5 ciclos. Por conseguinte, após um paciente ter sido tratado com 3 e no máximo 4 ciclos de COS mais IUI, deve ser utilizado um plano de tratamento com fertilização in vitro.
. Aboulghar informou que os pacientes com infertilidade inexplicável que tinham falhado o tratamento COS mais IUI e mudaram para ele, tinham uma taxa de gravidez por ciclo de cerca de 40-50% com tratamento de FIV . Além disso, a FIV também fornece um diagnóstico da etiologia da infertilidade inexplicada para ver se o problema da infertilidade está a ocorrer na cadeia de fertilização e verificou-se que cerca de 15-30% dos doentes com infertilidade inexplicada podem não ter fertilização ou ter uma baixa fertilização nos ciclos de FIV e pode haver um risco de falha de fertilização de 11-22% nos casais com infertilidade primária inexplicada utilizando FIV. Nestes pacientes, a mudança para uma única injecção intracitoplasmática de esperma (ICSI) em ciclos subsequentes pode resultar em taxas de gravidez mais elevadas. Embora não possamos utilizar isto como indicação para a ICSI, pode ser uma parte importante do aconselhamento informado ao doente.
7) Eficácia do tratamento
Deve haver uma discussão completa com o casal de pacientes sobre se devem tratar infertilidade inexplicada. Não existe uma razão muito definida para qualquer tratamento em casos de infertilidade inexplicável de etiologia desconhecida. Devido à falta de estudos controlados verdadeiramente aleatórios na prática clínica, não há forma de avaliar a eficácia do tratamento. A gravidez espontânea também pode ocorrer em qualquer altura durante as investigações e o tratamento. Embora tenha havido muitos relatos de tratamento para infertilidade inexplicada, são na sua maioria
são estudos de subgrupos de tratamento ou retrospectivos, o tratamento é também selectivo em vez de aleatório e está sujeito a uma série de factores subjectivos, pelo que as conclusões carecem de significado estatístico global e rigoroso.