Antes da reabilitação, o terapeuta deve estar familiarizado com o historial médico e o procedimento cirúrgico. O foco deve ser a data da cirurgia, o tipo de lesão (por exemplo, contusão de esmagamento, avulsão, ou corte), os vários planos de lesão do tecido, fixação óssea e fechamento da ferida. A reabilitação após a amputação está amplamente dividida em 3 fases: inicial, intermédia e tardia. Wang Bo, Departamento de Reabilitação, Hospital Chinês de Songwon
11.1 Reabilitação precoce (0 a 4 semanas)
11.1.1 0 a 1 semana após a cirurgia Tratamento anti-espasticidade, anti-coagulação e anti-inflamatório são dados clinicamente para assegurar a sobrevivência do membro reimplantado (dedo). A reabilitação não é intervencionada neste momento.
11.1.2 2 a 4 semanas após a cirurgia O objectivo da reabilitação é cooperar na prevenção clínica da infecção, promover a circulação sanguínea, manter o fluxo suave dos vasos sanguíneos reparados e acelerar a cicatrização do tecido reparado. Por exemplo, electroterapia por ondas ultra-rápidas: tem o efeito de promover vasodilatação profunda, melhorar a circulação sanguínea, prevenir pequenas tromboses venosas e inibir o crescimento bacteriano. Pode acelerar a redução do edema e controlar a infecção. No entanto, para extremidades de fractura fixadas com pinos finos de aço, a dose de onda ultra-rápida deve ser rigorosamente controlada no intervalo sem calor para evitar queimaduras devido ao sobreaquecimento do metal. Irradiação ultravioleta: Quando a ferida pós-operatória está infectada com exsudado, pode ser utilizada a irradiação local com luz ultravioleta. O UV tem um efeito bactericida e pode controlar as infecções superficiais do local e promover a cura de feridas. Irradiação por infravermelhos: Pode dilatar os vasos sanguíneos superficiais, promover a absorção do exsudado e manter a superfície da ferida seca. O paciente tem perda de sensibilidade nos membros e devem ser tomadas precauções para evitar queimaduras. Terapia do exercício: Para as articulações não travadas, o terapeuta ajudará com exercícios ligeiros de extensão e flexão. O paciente será instruído a fazer exercícios activos para as articulações do ombro e cotovelo para evitar que a amplitude de movimento de outras articulações seja afectada por travagens prolongadas. Educar o doente na auto-protecção: ensinar o doente a manter o membro replantado (dedo) quente para evitar o vasoespasmo causado pelo frio; não consumir fluidos cafeinados para evitar a vasoconstrição; não fumar como a nicotina nos cigarros reduz o conteúdo de oxigénio do sangue e põe em perigo o fornecimento de sangue ao membro replantado; elevar o membro ferido para o manter ao nível do coração para reduzir a ocorrência de edema.
11.2 Reabilitação intermédia (5-8 semanas) A reabilitação intermédia começa depois de a mão ser libertada da travagem, com o objectivo de controlar o edema e prevenir a rigidez das articulações e as aderências tendinosas. Exercícios activos: prática de extensão de dedos, flexão, gancho de dedos e aperto de punhos. Os movimentos devem ser suaves de modo a não esticar os tecidos reparados e o terapeuta deve instruir adequadamente o paciente sobre os exercícios. Ensinar ao paciente técnicas compensatórias de perda de sensibilidade no membro lesionado, utilizando a visão para compensar a perda de sensibilidade da pele.
11.3 Pós-reabilitação (9-12 semanas) Nesta altura, a fractura já sarou e os músculos, nervos e vasos sanguíneos já sararam firmemente. Estão disponíveis actividades passivas e exercícios de resistência. O foco está na redução contínua de edemas, gestão de cicatrizes, exercícios activos de mobilidade articular, treino de actividade funcional (por exemplo, actividades de vida diária) e requalificação sensorial.
11.3.1 Fisioterapia Comummente utilizados são a ultra-sonoterapia e a audioterapia para suavizar a cicatriz. A depilação local é utilizada antes dos movimentos activos e passivos das articulações para suavizar a rigidez da cicatriz e da articulação e facilitar o exercício funcional da mão ferida.
11.3.2 Exercícios de mobilidade conjunta Movimento activo: movimento activo da articulação em todas as direcções. Os movimentos devem ser suaves e suaves, com força moderada quando a amplitude máxima é atingida, para que a área da articulação se sinta tensa ou ligeiramente dorida. Exercício passivo: alongamento passivo: esta é uma técnica de alongamento forte, mas deve ser suficientemente suave para causar tensão ou dor na articulação. Não usar violência ou causar dor significativa, pois isto pode causar novos traumas. Talas: Existem dois tipos de talas: estáticas e dinâmicas. O objectivo da tala é: corrigir e prevenir a deformidade; melhorar a função.
11.3.3 Exercícios de força muscular e de resistência Pode ser utilizado o treino de resistência graduado de leve a pesado. O princípio de promover a recuperação muscular é contrair o músculo até à sua capacidade máxima a fim de induzir uma fadiga moderada, seguida de um repouso adequado para permitir a recuperação do músculo e desenvolver a sua forma e função durante a recuperação e subsequente sobrecarga.
11.3.4 Reeducação sensorial Pode ser feita referência à secção relevante nas Técnicas de Reabilitação Terapêutica.
11.3.5 Terapia ocupacional Uma variedade de actividades de vida diária e actividades funcionais pode ser iniciada assim que houver alguma recuperação da mobilidade articular e da força muscular. Ver a secção relevante em Terapia Ocupacional.
12 Reabilitação da contractura muscular isquémica do antebraço
Dependendo do tratamento de reabilitação e do prognóstico, classificamos a contractura muscular isquémica em três tipos: leve: contractura dos flexores profundos (ou superficiais) dos dedos, incapacidade de estender o pulso e os dedos ao mesmo tempo, extensão activa ou passiva dos dedos quando o pulso é apenas flexionado, ou extensão activa ou passiva do pulso quando os dedos são flexionados, geralmente sem perturbação sensorial cutânea, com um bom prognóstico. Moderado: contractura dos flexores profundos e superficiais dos dedos, flexores do polegar, flexores do pulso e pronadores teres, ou contractura dos músculos intrínsecos da mão, com distúrbio sensorial da pele na distribuição sensorial do nervo mediano. Grave: contractura dos flexores, extensores e músculos intrínsecos do antebraço, com perda de movimento e de sensação, geralmente com um mau prognóstico.
12.1 Tratamento
12.1.1 Antes da reabilitação Primeiro, controlar a infecção da ferida e promover a cura da ferida pode ser tratada com uma combinação de ondas ultrassiltradas, luz ultravioleta e mudanças de drogas.
12.1.2 Terapia térmica intensiva Dependendo do grau e da etiologia da lesão isquémica, é utilizada terapia térmica intensiva 2 a 4 vezes superior ao tratamento convencional. Onda de Ultrashort, eléctrodos de placa, antebraço à mão oposto, microcalórico, 15min/tempo, 1 a 2 vezes/d. Espectro de onda: antebraço à mão, distância 15cm, 20min/tempo,1 a 2 vezes/d. Terapia com cera: cera de disco, cerca de 40°, 30min/tempo, 1 a 2 vezes/d, antebraço e mão no local. Electroterapia de baixa a média frequência. Estimulação eléctrica: eléctrodos 4cm x 5cm, colocados no lado flexor do antebraço. Frequência 10Hz, largura de onda 100ms, 20min/tempo, 1 tempo/d. Áudio: eléctrodos 8cm×1,5cm, colocados em ambos os lados da cicatriz, paralelos um ao outro, 20min/tempo, 1 tempo/d.
12.1.3 Massagem de terapia de exercício: Imediatamente após a depilação, foi realizada uma massagem. Massajar os flexores do antebraço com amassadura, usando golpes suaves mas também fortes para evitar usar golpes ásperos ou causar dor. Movimentos passivos:Quando os músculos são desnervados ou as articulações estão rígidas, são realizados movimentos passivos nas articulações da mão e do pulso, a fim de manter a amplitude de movimento das articulações e de esticar os músculos contraídos. Movimentos activos: Quando os nervos são gradualmente restaurados, deve ser aproveitada a oportunidade para treinar actividades activas ou com assistência activa da mão, tais como flexão e extensão das articulações interfalangeanas, articulações metacarpofalangeanas, rapto do polegar, dedos oponíveis, rapto e adução dos dedos, flexão e extensão do pulso, rotação do antebraço e actividades de flexão e extensão do cotovelo. Formação plyométrica: Utilizar um puxador de parede para treinar os flexores do antebraço. Comece com um peso de 2kg, 20-50 golpes/tempo, 2 vezes/d. Segure um boneco de 2lb na mão, flexione o pulso, estique o pulso e flexione o cotovelo, 15-30 golpes/tempo, 2 vezes/d. Aperte uma massa de jogo na mão e treine os flexores dos dedos e os músculos intrínsecos da mão, 30-50 golpes/tempo, 2 vezes/d. A intensidade do treino muscular deve ser tal que o paciente sinta uma ligeira sensação de fadiga. Terapia ocupacional: treino da vida diária, tais como atar botões, escovar dentes e lavar o rosto, segurar uma colher, segurar pauzinhos, etc. Formação funcional, por exemplo, escrita, aparafusamento, dactilografia, tecelagem, etc. Formação sensorial: utilizando a extremidade apagadora de um lápis, tocando suave e repetidamente a pele dos dedos da extremidade proximal à distal; identificando objectos de diferentes formas e texturas, respectivamente, com os olhos abertos a fechados, e adicionando vários objectos a grãos de areia ou arroz para os escolher, respectivamente, com os olhos abertos a fechados. A utilização de suportes de tala é principalmente utilizada para pacientes pesados ou de tamanho médio. O objectivo é distrair os músculos contraídos, manter o comprimento dos flexores e corrigir a deformidade. Pode ser feita uma cinta de pulso de ângulo ajustável e colocada no lado palmar do antebraço. O ângulo é continuamente ajustado para manter o comprimento do flexor à medida que a função é restaurada. Para corrigir deformidades de flexão e adução do polegar, podem ser fabricadas talas para extensão de dedos e raptos de polegares.
12.2 Papel e significado da terapia de reabilitação A degeneração necrótica das fibras que ocorre após a isquemia muscular nem sempre é uma mudança reversível. Em casos mais leves, as fibras musculares necróticas podem ser removidas por fagócitos e depois substituídas por regeneração de novas fibras musculares de músculos viáveis próximos. Clinicamente, observou-se que dentro de 48 horas após o início da contractura isquémica, sem tratamento adequado, a contractura piora gradualmente e atinge a sua gravidade máxima após algumas semanas. A recuperação pode ocorrer ao fim de alguns meses. A terapia intensiva de calor é utilizada para dilatar os vasos sanguíneos, aumentar o fluxo sanguíneo e melhorar a nutrição muscular, bem como para eliminar edemas e promover a recuperação nervosa. A electroterapia de baixa a média frequência pode estimular o músculo nervoso lesionado, reduzir ou prevenir a atrofia muscular, promover a recuperação nervosa, suavizar a púrpura e soltar as aderências. A terapia do exercício pode puxar e esticar músculos contraídos e cápsulas articulares ligamentares, permitindo que o tecido muscular parcialmente fibroso degenerado aumente a elasticidade das fibras de colagénio sob stress, melhorando a circulação sanguínea e restaurando a vitalidade e função das restantes células musculares. Também mantém a mobilidade das articulações e previne a atrofia muscular. Os exercícios activos e passivos promovem o retorno linfático e venoso, eliminam o edema, aumentam a força muscular e minimizam as aderências de púrpura. A terapia ocupacional consiste em treinar a destreza e coordenação dos dedos. Portanto, a reabilitação oportuna e eficaz pode contribuir para a regressão do processo patológico para melhor e reduzir a ocorrência de complicações. O mioclonus isquémico demora cerca de seis meses a estabilizar. Como resultado, a observação é normalmente necessária durante 6 a 12 meses antes de se decidir sobre o tratamento cirúrgico. No entanto, a observação não é o mesmo que esperar passivamente. Alguns clínicos não sabem o suficiente sobre reabilitação, pelo que muitos pacientes perdem a oportunidade de tratamento precoce, resultando na não restauração da função da mão como deveria ser, resultando em incapacidade, uma lição digna de nota.
O tratamento do mioclonus isquémico grave é baseado na reconstrução funcional. Neste tipo de paciente, a reabilitação é uma preparação para a cirurgia electiva, por exemplo, melhorando as condições locais dos tecidos moles e movendo passivamente as articulações rígidas de modo a que a mobilidade das articulações satisfaça as necessidades de reconstrução funcional, o que pode melhorar o resultado da cirurgia.
13 Reabilitação de queimaduras à mão
As complicações das queimaduras nas mãos incluem inflamação local, inchaço, comichão e pigmentação da área do implante e do doador, rigidez articular, contractura de extensão da articulação MP, contractura de flexão da articulação PIP, cintas dos dedos, especialmente do polegar, cicatrizes hiperplásicas, danos no leito das unhas e traumas psicológicos graves. A reabilitação está amplamente dividida em duas fases: precoce (período de tratamento de queimaduras) e tardia (cicatrização ou período pós-cirúrgico). A reabilitação precoce centra-se no controlo clínico da inflamação, promoção da cicatrização de feridas, redução de edemas e manutenção da posição adequada das mãos. A reabilitação posterior visa reduzir as cicatrizes e aderências dos tecidos, bem como as deformidades contracturais, aumentar a mobilidade articular e minimizar as disfunções das mãos. A fim de prevenir a deformidade articular e restaurar o funcionamento óptimo da mão, o movimento precoce e o controlo do inchaço são aspectos muito importantes, desde que as condições médicas o permitam.
13.1 Reabilitação precoce
13.1.1 Posicionamento protector A tala da mão é mantida a 30° de extensão do pulso e 70° a 90° de flexão MP. o PIP e o DIP são mantidos na posição direita, polegar para a palma da mão, e o dispositivo extensor do tendão é protegido. A tala tem de ser usada durante o resto do dia, excepto para exercícios activos.
13.1.2 Exercícios de mobilidade pré-implantação São proibidos movimentos passivos das articulações ou movimentos de cerramento completo do punho. Os movimentos individuais activos ~ assistidos são realizados para cada dedo. Exercícios: extensão/flexão da articulação MP em posição de extensão PIP e DIP; extensão/flexão da articulação PIP em posição de extensão MP e DIP; extensão/flexão da articulação DIP em posição de extensão MP e DIP; extensão/flexão da articulação MP do polegar em posição de extensão IP; extensão/flexão da IP do polegar em posição de extensão MP; exercícios de polegar para dedo. Os exercícios acima referidos eliminam o alongamento do aparelho extensor sem afectar o movimento das articulações.
13.1.3 Gestão da inflamação traumática local Onda ultra-rápida: fase aguda da inflamação sem calor, oposta, intervalo de 10 min.: baixa potência 1 a 2 cm, alta potência 3 a 5 cm. fases subagudas e crónicas com micro-calor, opostas, 10 a 15 min. se a infecção for profunda, a onda ultra-rápida é preferível, mas a dose deve ser rigorosamente controlada. Luz ultravioleta: para infecção por trauma superficial, usar luz ultravioleta de onda média com um comprimento de onda de 280-320μm. 1 a 2 níveis de quantidade de eritema é usado para trauma fresco para promover o crescimento epitelial; 3 níveis de quantidade de eritema é usado para a fase aguda da inflamação para promover a absorção limitada da inflamação; 4 níveis de quantidade de eritema é usado para trauma séptico para promover a perda rápida do tecido necrótico. O uso combinado de ondas ultralargas e luz UV é mais eficaz no controlo da inflamação por trauma e na redução do inchaço. No entanto, a onda ultrassorte deve ser feita primeiro, seguida de UV; inversamente, a onda ultrassorte afectará o volume do eritema de UV.
13.1.4 Redução do edema A mão da vítima é frequentemente colocada numa posição de “conforto” devido a dor e edema, no entanto, esta posição de conforto tende a resultar em flexão palmar do pulso com desvio radial, extensão da articulação MP, flexão da articulação interfalângica e deformidade de inversão do polegar. Portanto, o membro afectado é elevado no início do tratamento para ajudar a reduzir o inchaço e a mão é imobilizada com uma tala.
13.2 Reabilitação pós-tratamento Após a ferida ter cicatrizado (ou sido implantada), as novas fibras de pele são finas e quebradiças e propensas a formar bolhas, o que requer cuidados. Podem ser aplicados agentes de cuidado da pele não irritantes para manter a nova pele lubrificada, suave e flexível. Se aparecerem bolhas, cobrir a ferida com gaze esterilizada até que esteja seca. Uma vez a nova pele estabilizada, pode ser massajada para soltar as aderências do tecido. Para evitar danos nos ligamentos das articulações ou rasgamento das fibras cicatrizadas, o movimento passivo deve ser suave e lento. A terapia de calor deve ser utilizada com precaução para evitar queimaduras, uma vez que a nova pele é delicada e tenra e a sensação ainda não voltou. A vítima é encorajada a usar a mão afectada para actividades da vida diária e actividades funcionais. Os exercícios devem concentrar-se na flexão e extensão das articulações MP e DIP, no rapto do polegar e na função dos dedos oponíveis. Gradualmente, treina-se uma gama completa de movimentos, força muscular, resistência, destreza e coordenação das articulações. Além disso, é realizado o treino sensorial da pele.
13.2.1 Gestão de cicatrizes hiperplásticas
13.2.1.1 Terapia de compressão Leva de 12 a 18 meses para que as cicatrizes cicatrizantes do trauma amadureçam e aproximadamente 70% a 80% das queimaduras produzirão cicatrizes hiperplásticas. Todas as feridas envolvendo queimaduras na derme, incluindo os implantes, devem ser tratadas com compressão. A razão para isto pode ser que a aplicação contínua de pressão semelhante à pressão capilar de 3,3kPa provoca um rearranjo das fibras de colagénio. Os tratamentos de compressão incluem ligaduras elásticas, luvas de compressão, etc. A terapia de compressão precisa de ser contínua e deve ser usada todos os dias, excepto no que diz respeito ao aliciamento e higiene. As luvas de compressão devem ser usadas durante 12 a 18 meses até a cicatriz amadurecer. As luvas precisam de ser novamente medidas a cada 3 meses. As luvas devem ser usadas dentro e fora para trás para evitar pressão sobre a pele a partir das suturas. Deve haver um contacto estreito entre a pele da mão e a luva, especialmente na zona de cintas. A pele nas costas da mão é propensa a abrasão e deve-se esperar que a ferida cicatrize antes de usar luvas. Caso contrário, a ferida não sarará facilmente.
13.2.1.2 A Audioterapia tem um bom efeito amolecimento da cicatriz, melhora a nutrição dos tecidos e tem um efeito antiprurítico e analgésico. 1 tempo/d, 30 min de cada vez, 20 vezes para 1 curso de tratamento.
13.2.2 Gestão de contraturas As contraturas são o resultado do encurtamento do tecido conjuntivo dos músculos, tendões e cápsulas articulares que se estendem ou envolvem a articulação. A prevenção da contractura é principalmente uma questão de movimento precoce e completo, mantendo a posição correcta e o apoio das fendas. A actividade deve ser iniciada assim que as condições o permitam. Se a vítima estiver relutante em mover-se activamente, pode ser dado um movimento suave e activo ao movimento assistido. Qualquer movimento passivo não deve ser excessivo, pois pode exacerbar a lesão existente, edema e hemorragia causando mais restrições articulares. Usamos geralmente activos para o movimento assistido. Isto é porque ajuda a manter a força muscular e os padrões normais de movimento. Instruir a vítima para realizar os exercícios como descrito abaixo. Cada exercício deve ser realizado para alcançar a amplitude máxima do movimento articular, 3 vezes/d durante 30 min de cada vez; extensão do dedo, rapto e adução, amplitude total do movimento do polegar e do pulso; polegar a dedo; flexão e extensão da articulação MP com a articulação interfalângica na posição estendida; e flexão e extensão da articulação interfalângica com a articulação MP na posição estendida. Nota: Evitar o aperto excessivo do punho e a flexão passiva da articulação PIP em queimaduras profundas das mãos, uma vez que isto pode danificar os tendões extensores. Se todo o membro superior for queimado, o membro superior deve ser elevado, com a articulação do ombro numa posição de 90° e a articulação do cotovelo numa posição recta. Queimaduras apenas na mão não devem negligenciar outros movimentos articulares do membro superior. Deve ser tomado especial cuidado nos idosos para evitar a rigidez das articulações do ombro e do cotovelo. O antebraço é rodado para a frente e para trás.
A posição correcta é a direcção para contrariar a contractura, e a posição apropriada é tomada em função do local da queimadura. Por exemplo, para queimaduras apenas nas costas da mão, a articulação do pulso deve ser colocada em flexão palmar; para queimaduras apenas na palma da mão, a articulação do pulso deve ser colocada em extensão dorsal; para queimaduras em toda a mão, a articulação do pulso deve ser colocada em ligeira extensão dorsal, com a articulação MP flexionada a 80° a 90°, de modo a que os ligamentos colaterais laterais sejam mantidos na sua posição mais longa, o que evita a deformidade de hiperextensão da articulação MP e o endireitamento da articulação interfalângica para evitar lesões nos tendões e na cabina externa do polegar. As contraturas podem persistir durante vários meses após a cicatrização da ferida e a importância da mobilização a longo prazo deve ser clarificada para o acidente e deve ser feito um acompanhamento regular para os doentes com alta. (Continuação)