medida que a população envelhece, a questão da hipertensão nos idosos é motivo de grande preocupação. A hipertensão é uma das doenças mais comuns entre os idosos e pode levar a um aumento da incidência e mortalidade por AVC, insuficiência cardíaca congestiva, doença coronária, insuficiência renal e doença da aorta. A prevalência da hipertensão na China é de 18,8% e 49% em pessoas com 60 ou mais anos de idade. Muitos estudos têm demonstrado que o tratamento anti-hipertensivo pode beneficiar a população idosa. No entanto, a hipertensão nos idosos é única em termos de patogénese, manifestações clínicas, tratamento e prognóstico, e a intensidade e objectivos do tratamento anti-hipertensivo para a hipertensão nos idosos ainda são controversos. Liu Hongliang, Departamento de Geriatria, O Primeiro Hospital Filiado do Colégio Henan de Medicina Tradicional Chinesa I. Características da hipertensão geriátrica A hipertensão geriátrica deve-se principalmente ao aumento da rigidez arterial causada pela aterosclerose, enquanto que a activação simpática desempenha um papel secundário, juntamente com a redução da função do regulador central da pressão arterial. A tensão arterial sistólica (SBP) aumenta e a pressão de pulso aumenta; a hipertensão sistólica (ISH) por si só é responsável por 60% da hipertensão; a tensão arterial flutua amplamente, com mais “picos matinais” e mais hipertensão combinada com hipotensão postural e hipotensão pós-prandial; os ritmos circadianos anormais da tensão arterial são mais comuns; casaco branco A hipertensão e a pseudo-hipertensão estão a aumentar; a hipertensão nos idosos coexiste frequentemente com uma variedade de doenças e tem muitas complicações. Segundo, prestar atenção à PAS e à pressão de pulso em doentes idosos hipertensivos Com o aumento da idade, o colagénio na parede vascular aumenta e as alterações degenerativas nas fibras de colagénio, a rigidez aórtica aumenta progressivamente, com o resultado de que a PAS aumenta com a idade, enquanto a pressão arterial diastólica (PAD) atinge um pico na meia-idade por volta dos 50 anos de idade e diminui ligeiramente após um período de planalto. A hipertensão nos idosos é também predominantemente caracterizada por um aumento mais pronunciado da PAS, ou mesmo apenas um aumento da PAS com uma PAS normal ou decrescente, ou seja, ISH. <10% das pessoas com idade >70 anos têm hipertensão manifestada por um aumento da PAS, e o Framingham Heart Study demonstrou que a PAS ≥90 mm Hg é tanto um factor de risco de doença cardiovascular (DCV) como <70 mm Hg. Em qualquer nível de PAS, uma diminuição da PAS causa um aumento do risco de doença coronária. ISH é responsável por 65% da hipertensão em pessoas com >60 anos de idade e até 90% da hipertensão em pessoas com >70 anos de idade. antes dos anos 90, era geralmente aceite que a PAS elevada era uma alteração relacionada com a idade e uma resposta normal à manutenção da perfusão de órgãos, e a PAS foi amplamente valorizada e tornou-se uma base importante para o diagnóstico e tratamento da hipertensão. após os anos 90, com o Estudo do Coração de Framingham e outros O sétimo relatório do Comité Nacional Conjunto Americano de Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento da Hipertensão (JNC7) em 2003 destacou que para adultos com mais de 50 anos de idade, uma SBP elevada é um factor de risco mais importante para a DCV do que uma DBP elevada. A pressão de pulso também aumenta com a idade, e em alguns estudos, como o Framingham Heart Study, a pressão de pulso elevada em adultos mais velhos é um factor de risco ainda mais forte do que a elevada SBP, DBP, e a pressão arterial média (MBP). Os factores de risco mais fortes para a previsão de doenças coronárias mudam com o aumento da idade. A <50 anos, DBP é o factor de risco mais forte; a 50-59 anos, SBP, DBP, e pressão de pulso elevada são de igual risco; a 60-79 anos, a pressão de pulso é o factor de risco mais forte. No entanto, não existem estudos clínicos que demonstrem que a redução da pressão de pulso reduz o risco de DCV, pelo que a redução da PAS é actualmente o principal alvo terapêutico para reduzir o risco cardiovascular nos idosos. Evidência dos benefícios da redução da pressão arterial em doentes idosos O objectivo da terapia anti-hipertensiva é prevenir ou retardar eficazmente o início de complicações como acidente vascular cerebral, enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca e insuficiência renal através da redução da pressão arterial; controlar eficazmente o processo de hipertensão e prevenir condições graves como emergências hipertensivas e condições subagudas. muitos grandes estudos randomizados controlados desde os anos 80, incluindo EWPHE, STOP, e SHEP, etc. demonstraram que os pacientes idosos hipertensivos, quando a sua tensão arterial é ≥160/90 mm Hg, recebem tratamento anti-hipertensivo para reduzir os eventos cardiovasculares. Esta é a base teórica mais importante para o tratamento e gestão da hipertensão, uma vez que os pacientes hipertensivos com >70 anos de idade e os pacientes ISH têm um risco significativamente reduzido de complicações cardiovasculares com tratamento anti-hipertensivo. Os resultados dos ensaios clínicos concluídos na China, tais como Syst-China, STONE e Febre, demonstraram que o tratamento da hipertensão em idosos reduz significativamente o risco de AVC. A maioria dos estudos clínicos anteriores não incluía pessoas com >80 anos de idade. Foi apenas em 2008 que o estudo HYVET foi publicado para responder à questão de saber se os doentes idosos hipertensivos >80 anos de idade necessitavam de tratamento anti-hipertensivo. O estudo inscreveu 3845 doentes ≥80 anos de idade com SBP ≥160 mm Hg. O grupo de tratamento (BP 144/78 mm Hg) teve uma redução de 30% em AVC, 64% de redução em insuficiência cardíaca, 23% de redução em eventos cardiovasculares e morte, 21% de redução em mortalidade por todas as causas, baixa incidência de eventos adversos e boa tolerabilidade em comparação com o grupo placebo (BP 161/84 mm Hg), resultando no seguimento de 1,8 anos e no término antecipado do estudo. Este estudo fornece uma justificação para o benefício cardiovascular da redução da pressão arterial em pacientes idosos com mais de 80 anos de idade, demonstrando que a idade avançada não é razão para recusar a terapia anti-hipertensiva. IV. Estudos clínicos comparando a intensidade da redução da tensão arterial e a curva J do tratamento da hipertensão nos últimos anos Estudos clínicos seleccionaram pacientes hipertensivos para encontrar uma tensão arterial alvo óptima, comparando a gestão intensiva versus não intensiva da tensão arterial, ou pacientes seleccionados com elevado risco cardiovascular para explorar se uma tensão arterial um pouco mais baixa seria mais eficaz na redução do risco de complicações cardiovasculares. Os resultados destes estudos foram inconsistentes, com uma redução mais significativa do risco de algumas complicações no grupo de tensão arterial mais baixa, mas também uma tendência para um aumento do risco de algumas complicações. Na análise post-hoc dos estudos PRoFESS e TRANCENT e em alguns estudos de doentes de alto risco que recebem tratamento anti-hipertensivo (por exemplo ONTARGET, estudos TNT), o nível de risco cardiovascular em doentes com SBP próximo ou abaixo de 120-125 mm Hg e DBP abaixo de 65-70 mm Hg não só não continua a diminuir como aumenta gradualmente, o que é conhecido como a curva em forma de J. O estudo ACCORD confirmou que em doentes cardiovasculares de alto risco com hipertensão e diabetes, a PAS <120 mm Hg não era superior a <140 mm Hg, sem redução dos eventos endpoint, custos elevados de tratamento e reacções adversas elevadas aos medicamentos. os mesmos resultados foram obtidos num subgrupo de 1617 doentes idosos ≥65 anos. o estudo INVEST sugeriu que o tratamento anti-hipertensivo de doentes idosos com doença arterial predominantemente coronária com PAS <115 a 120 mm Hg aumenta o risco de eventos cardiovasculares. o estudo da tensão arterial sistólica ideal em hipertensão arterial de idosos (JATOS), publicado em 2008 no Japão [9], mostrou que em doentes hipertensos com idades entre os 65 e os 85 anos com SBP >160 mm Hg, 2 anos de tratamento anti-hipertensivo, o grupo BP 135,9/74,8 mm Hg em comparação com o grupo BP 145,6/78,1 mm Hg tinha um Não houve diferença estatística nos pontos finais e na morte. Devido à fraca elasticidade vascular e à reduzida auto-regulação do sistema nervoso autónomo nos idosos, a redução excessiva da pressão sanguínea pode afectar negativamente a perfusão sanguínea nos órgãos vitais. Níveis de tensão arterial mais baixos não proporcionam benefícios clínicos adicionais aos doentes idosos com hipertensão. Contudo, outros estudos não demonstraram uma “curva J” e os resultados do estudo HOT sugerem que uma redução na PAD para <80 mm Hg pode reduzir os eventos cardiovasculares. 2009, 1111 doentes não diabéticos com uma idade média de 67 anos com uma PAS basal ≥150 mm Hg no estudo Cardio-Sis, em comparação com um alvo Nos estudos abertos com SBP <130 mm Hg ou <140 mm Hg, a incidência de hipertrofia ventricular esquerda foi reduzida em 37% (p<0,013) e o ponto final composto cardiovascular em quase 50% (p<0,003) no grupo SBP <130 mm Hg a 2 anos de seguimento. Os resultados da análise post-hoc mostraram que a tensão arterial média caiu para um mínimo de 112/72 mm Hg após o tratamento e não se observou "curva J". Os diferentes estudos clínicos acima mencionados compararam diferentes valores-alvo de tensão arterial, selecção de doentes, tipos de fármacos e prazos de observação, e geralmente sugerem que devem ser individualizadas novas reduções da tensão arterial depois de atingir níveis inferiores a 140/90 mm Hg, tendo em conta as características da doença do doente, bem como o plano de tratamento anti-hipertensivo e a sua implementação. V. Alvos de tensão arterial e calendário para a hipertensão nos idosos As directrizes internacionais e nacionais recentemente publicadas para a prevenção e tratamento da hipertensão, todas fornecem descrições claras dos alvos da tensão arterial, que ainda são controversas para certos pacientes de alto risco com hipertensão. Em 2009, o CES publicou uma recomendação para uma revisão das directrizes de 2007 sobre hipertensão, que afirmava que o alvo da terapia anti-hipertensiva em pacientes hipertensos em geral é a PAS <140 mm Hg e a PAD <90 mm Hg, independentemente do seu nível de risco cardiovascular global. O benefício de controlar SBP abaixo de 140 mm Hg em doentes idosos não foi confirmado em ensaios clínicos controlados aleatorizados e deve ser tratado com cautela. Com base nas provas disponíveis, é razoável estabelecer um objectivo de tensão arterial na gama de (130-139)/(80-85) mm Hg para todos os doentes hipertensos e manter a tensão arterial tão baixa quanto possível dentro desta gama. São necessárias mais provas de investigação para determinar se a redução contínua da pressão arterial terá um efeito benéfico nos doentes. As directrizes chinesas de 2010 para a hipertensão indicam que a pressão arterial em doentes idosos com hipertensão deve ser reduzida para menos de 150/90 mm Hg, ou para menos de 140/90 mm Hg, se tolerada. Para doentes idosos hipertensivos com mais de 80 anos de idade, a tensão arterial deve ser reduzida para menos de 150/90 mm Hg. Para pacientes com ISH, recomenda-se que quando DBP < 60 mm Hg, observar se SBP < 150 mm Hg e nenhum medicamento pode ser utilizado; se SBP 150-179 mm Hg, utilizar pequenas doses de medicamento anti-hipertensivo com precaução; se SBP ≥ 180 mm Hg, utilizar pequenas doses de medicamento anti-hipertensivo. Os medicamentos anti-hipertensivos podem ser diuréticos de baixa dose, bloqueadores dos canais de cálcio, ACEI ou ARB. Acompanhar de perto as mudanças de condição durante a administração de medicamentos. Em 2011, a ACCF/AHA publicou o Consenso de Peritos sobre Hipertensão nos Idosos de 2011. Este consenso, o primeiro consenso de peritos estrangeiros sobre hipertensão geriátrica até à data, enfatiza os danos da hipertensão a órgãos-alvo em pacientes idosos e recomenda um valor-alvo de pressão arterial de <140/90 mm Hg em pacientes idosos hipertensos sem complicações; contudo, este alvo baseia-se na opinião de peritos. Não é claro se o alvo SBP para pacientes com idades entre os 65-79 anos é o mesmo que para pacientes com >80 anos. O consenso é que os estudos anteriores ainda não dão uma boa orientação sobre a hipertensão nos idosos. o estudo INVEST [8] encontrou a ocorrência mais baixa do evento endpoint de BP <140/90 mm Hg em ≥75% dos pacientes. o estudo HYVET [8] respondeu à questão do benefício do tratamento para SBP 140-150 mm Hg (144/78 mm Hg) em pessoas com >80 anos de idade. Há pouca base para estabelecer um valor-alvo de <140/90 mm Hg para hipertensão nos idosos, com BP <140/90 mm Hg largamente razoável para a maioria dos pacientes ≤79 anos de idade e aceitável para ≥80 anos se a SBP 140 a 145 mm Hg for tolerada. Devido à curva J de consideração do tratamento anti-hipertensivo, uma SBP alvo de ≥150 mm Hg pode ser considerada na presença de uma das seguintes condições: tensão arterial não atingida apesar de ter sido tratada com quatro doses adequadas de medicamentos anti-hipertensivos devidamente seleccionados; tratamento que causa efeitos secundários inaceitáveis, particularmente hipotensão postural, resultando em deficiência física; e DBP <65 mm Hg para atingir o alvo da SBP, que pode ser potencialmente perigoso. As directrizes britânicas sobre hipertensão de 2011 (NICE) afirmam claramente que o alvo do tratamento anti-hipertensivo é <140/90 mm Hg no consultório para pacientes com <80 anos e <150/90 mm Hg no consultório para pacientes idosos hipertensivos com ≥80 anos. Para pacientes que requerem 24 horas de monitorização ambulatória da tensão arterial (ABPM) e monitorização da tensão arterial domiciliária (HBPM), o objectivo da PA é <135/85 mm Hg (idade <80 anos) ou <145/85 mm Hg (idade ≥80 anos) no estado acordado (8:00-22:00). O Consenso de Peritos ACCF/AHA 2011 sobre o momento do tratamento da hipertensão arterial em idosos cita uma meta-análise que concluiu que há poucas provas de benefício em iniciar um tratamento farmacológico para a tensão arterial entre 150 e 159 mm Hg. As directrizes chinesas de 2010 para a prevenção e tratamento da hipertensão [13] sobre o calendário da terapia medicamentosa anti-hipertensiva utilizam o princípio do tratamento estratificado. Os pacientes com hipertensão de alto risco, de muito alto risco ou de grau 3 devem iniciar imediatamente a terapia medicamentosa anti-hipertensiva; os pacientes com hipertensão de grau 2 confirmada devem ser considerados para iniciar a terapia medicamentosa; e os pacientes com hipertensão de grau 1 podem ser iniciados com terapia medicamentosa anti-hipertensiva quando a sua tensão arterial permanece ≥140/90 mm Hg após várias semanas de intervenção no estilo de vida. No que diz respeito à velocidade da pressão arterial, a maioria dos pacientes com hipertensão deve ter a sua pressão arterial gradualmente reduzida para níveis alvo ao longo de semanas a meses (em vez de dias), dependendo do seu estado. Os pacientes mais jovens com uma menor duração da hipertensão arterial podem ter uma taxa mais rápida de diminuição da pressão arterial, mas os pacientes mais velhos com uma maior duração da doença ou aqueles com lesões e complicações dos órgãos-alvo existentes devem ter uma taxa mais lenta de diminuição da pressão arterial. VI. Perguntas sem resposta no domínio do tratamento da hipertensão nos idosos O significado do estudo HEVET é inegável, contudo, as seguintes perguntas permanecem sem resposta: os pacientes idosos com hipertensão de grau 1 não foram incluídos; a população do estudo era relativamente elevada em risco cardiovascular e não representativa da população idosa em geral; o estudo terminou prematuramente após apenas 1,8 anos; os benefícios da diminuição da tensão arterial irão durar mais tempo? A idade média da população do estudo foi de 83 anos, com menos pessoas >85 anos; o benefício estende-se a uma população mais idosa? Falha em melhorar a demência e a disfunção cognitiva, e falha em estudar o alvo ideal de redução da tensão arterial para reduzir os eventos cardiovasculares e a morte. As directrizes chinesas de 2010 para a prevenção e tratamento da hipertensão revista a definição de hipertensão geriátrica para definir a idade da hipertensão geriátrica como ≥65 anos, de acordo com a idade internacional de diagnóstico da hipertensão geriátrica. Contudo, existem limitações na prática clínica na definição de hipertensão geriátrica puramente em termos de idade fisiológica. Há uma grande variação na saúde e na função fisiológica entre as pessoas mais velhas, com cerca de 80 anos de idade a serem capazes de se adaptar plenamente ao seu ambiente de trabalho e à sua vida diária e em melhor saúde do que as pessoas de 70 anos ou mesmo cerca de 60 anos de idade. A idade não deve ser definida mecanicamente apenas pela idade demográfica no tratamento; pode ser mais apropriado considerar o estado do doente relacionado com a idade. O estudo SPRINT em curso (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) comparando os pontos finais de adultos de alto risco com alvos de PAS hipertenso de 120 mm Hg ou 140 mm Hg, no qual foram inscritos um número suficiente de doentes idosos, irá responder ainda à questão dos alvos de redução da pressão arterial para doentes idosos hipertenso. O tratamento de doentes ISH com SBP alta mas não alta ou mesmo baixa DBP é difícil e não há provas claras ou recomendações uniformes sobre a forma de os gerir. Não há provas suficientes que sugiram que os pacientes mais velhos com elevado risco de hipertensão combinada com diabetes, doença coronária e doença renal crónica devem atingir valores de pressão sanguínea mais baixos. Não é claro se existe um maior benefício em reduzir a tensão arterial para menos de 140/90 mm Hg em pessoas idosas com mais de 80 anos de idade. Concluindo, o grande número de pacientes idosos com hipertensão encontrada na prática clínica é muito diferente dos inscritos em ensaios clínicos, muitas vezes com comorbilidades adicionais, com descompensação de órgãos, e com medicamentos combinados mais complexos. Por conseguinte, os médicos devem analisar a situação individual de cada paciente e dar um tratamento personalizado e individualizado de acordo com as recomendações das directrizes.