A insuficiência cardíaca associada à hipertensão arterial na velhice é definida como insuficiência cardíaca com rejeição ventricular esquerda normal (HFNEF) ou insuficiência cardíaca com rejeição ventricular esquerda preservada (HFPEF) devido à hipertensão arterial na velhice. insuficiência cardíaca com fracção de rejeição ventricular esquerda preservada,HFPEF), ou seja, predominantemente insuficiência diastólica; também insuficiência cardíaca com fracção de rejeição ventricular esquerda reduzida devido a hipertensão combinada com doença arterial coronária e/ou diabetes mellitus nos idosos (insuficiência cardíaca com fracção de rejeição ventricular esquerda reduzida,HFPEF). insuficiência cardíaca com rejeição ventricular esquerda reduzida (HFREF), ou seja, insuficiência cardíaca predominantemente sistólica.
1. características das pessoas idosas
A definição de velhice: ≥65 anos nos países ocidentais; ≥60 anos na China. 80 anos ou mais é considerado velhice. As referências na literatura não são uniformes, tais como velhice jovem, velhice de meia-idade, velhice de velhice e velhice de longa duração. A divisão temporal também não é totalmente clara. Por conseguinte, pode afectar os resultados da análise das doenças da velhice e da velhice. Seguimos estas definições sem sermos demasiado rígidos.
De um ponto de vista anatómico, na velhice o corpo atrofia todos os órgãos excepto o coração e a próstata; e muitas das funções fisiológicas do corpo tendem a declinar linearmente. Se tomarmos a idade de 30 anos como ponto de base para a função corporal óptima (100%), então os estudos descobriram que aos 60 anos, o débito cardíaco (em repouso) diminui cerca de 20%, o fluxo sanguíneo hepático e renal diminui cerca de 30% e a função pulmonar diminui cerca de 30%. Os idosos são, portanto, vulneráveis à toxicidade das drogas. Do ponto de vista da administração de drogas, com as alterações degenerativas no corpo, a absorção, distribuição, metabolismo e excreção de drogas no corpo são muito diferentes das dos jovens. Especialmente com a atrofia e função reduzida de órgãos internos importantes como o fígado e os rins, o metabolismo e a excreção de drogas são lentos e a acumulação de drogas aumenta, de modo que mesmo as doses habituais de drogas podem causar envenenamento.
2. situação epidemiológica actual
O Estudo do Coração de Framingham concluiu que a prevalência de hipertensão aumentou com a idade: 27% para os menores de 60 anos, 75% para os cerca de 60-79 e 93% para os maiores de 80 anos, mostrando que a prevalência de hipertensão aumenta com a idade; enquanto a taxa de controlo da hipertensão diminui com a idade: 38 A taxa de controlo da hipertensão diminui com a idade: menos de 60 anos de idade é de 38%, cerca de 60-79 anos de idade é de 28%, enquanto que mais de 80 anos de idade é de 23%. Um inquérito por amostragem sobre a hipertensão na China também revelou que a prevalência de hipertensão entre pessoas com idades compreendidas entre os 64-74 anos era de 41,9% em 1991 e 48,6% em 2000-2001, indicando que a prevalência de hipertensão nas pessoas idosas na China também está a aumentar de ano para ano.
A insuficiência cardíaca (CHF) é um dos maiores riscos para a saúde humana no século XXI. O envelhecimento da população, o aumento da prevalência da hipertensão e das doenças coronárias, e a diminuição da taxa de enfarte do miocárdio e de morte por CHF contribuíram para o aumento da CHF. Dados domésticos mostram que a prevalência de CHF foi de 0,9% em 2002, e estima-se que o número total de pessoas com insuficiência cardíaca na China é de cerca de 6 milhões, com a mortalidade hospitalar a representar 40% das doenças cardiovasculares, enquanto a hospitalização de CHF representa apenas 20% das doenças cardiovasculares no mesmo período, e a taxa de mortalidade de pacientes com insuficiência cardíaca é significativamente mais elevada do que a taxa de mortalidade total de doenças cardiovasculares hospitalares no mesmo período. Dados dos Estados Unidos mostram que cerca de 5 milhões de pessoas sofrem de CHF, com um aumento anual de 500.000, 12-15 milhões de visitas por ano, 300.000 mortes por ano de CHF, e uma taxa de mortalidade de 5 anos de CHF superior a 50%, semelhante à dos tumores malignos! Isto é 6 – 7 vezes a taxa de mortalidade da população em geral da mesma idade. Isto mostra a elevada prevalência e taxa de mortalidade de insuficiência cardíaca e o mau prognóstico!
O estudo de Framingham encontrou uma incidência de 80% de insuficiência cardíaca em doentes hipertensivos, e ensaios clínicos como SHEP e Syst-EUR relataram que o risco de insuficiência cardíaca era 3-4 vezes maior em doentes hipertensivos do que em pessoas saudáveis, e mais do dobro em pessoas mais velhas do que em doentes jovens e de meia-idade hipertensivos. O Inquérito Epidemiológico Chinês sobre Insuficiência Cardíaca descobriu que a hipertensão arterial foi responsável por aproximadamente 23,6% das causas de insuficiência cardíaca.
3. patogénese e fisiopatologia
Como mencionado acima, o débito cardíaco em repouso já é significativamente mais baixo em pessoas mais velhas “saudáveis” do que em pessoas mais jovens. Os idosos são, portanto, do tipo de baixo volume e têm uma fraca função de reserva cardíaca. A presença a longo prazo de hipertensão e outros factores de risco pode levar a insuficiência endotelial, remodelação miocárdica ou vascular e fibrose, o que pode resultar em hipertrofia ventricular esquerda e mesmo enfarte do miocárdio, levando a disfunção diastólica e/ou sistólica subclínica do ventrículo e eventualmente a insuficiência cardíaca evidente.5 No início, a disfunção diastólica do ventrículo esquerdo é predominante, quando os ventrículos são hipertróficos e a função sistólica ainda é normal, enquanto que no coração cronicamente hipertenso A pós-carga aumenta, a complacência miocárdica diminui, as anomalias de enchimento ventricular e as pressões de enchimento aumentam, o débito cardíaco diminui, a hipertensão venosa pulmonar, que pode causar estase pulmonar ou de circulação corporal; na dilatação ventricular tardia, haverá insuficiência sistólica ventricular esquerda, seguida do desenvolvimento de insuficiência cardíaca total.
4) Manifestações e características clínicas
4.1 Causas desencadeantes.
Muito complexas, as mais comuns são as infecções respiratórias e as arritmias.
4.1.1 Infecções respiratórias: especialmente com base no tabagismo e bronquite crónica. O aumento do metabolismo durante a febre aumenta a carga cardíaca e acelera o ritmo cardíaco, o que tanto exacerba o consumo de oxigénio do miocárdio como reduz o fornecimento de sangue miocárdico e a oxigenação, encurtando a fase diastólica e reduzindo a perfusão do sangue coronário; as endotoxinas danificam directamente as células miocárdicas; se ocorrer uma infecção pulmonar, reduz ainda mais a oxigenação do miocárdio.
4.1.2 Arritmias: Comumente vistas em taquiarritmias, sendo a fibrilação atrial a mais comum. Um ritmo cardíaco >150 batimentos/min leva a um ritmo cardíaco rápido e a um aumento do consumo de oxigénio do miocárdio; a uma fase diastólica reduzida e a um fluxo de sangue coronário inadequado; e a um enchimento inadequado dos ventrículos, resultando numa diminuição do débito cardíaco. A taquicardia também pode ser induzida por taquicardia prolongada, resultando em insuficiência cardíaca.
4.1.3 Outros: excesso de stress, stress emocional, etc.
4.2 Insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal é comum
Os dados epidemiológicos mostram que a HFNEF representa cerca de 30%-50% de todos os doentes com insuficiência cardíaca; os dados do inquérito europeu à insuficiência cardíaca congestiva mostram que a HFNEF representa 50,5% e 40,1% da insuficiência cardíaca nos maiores e menores de 80 anos, respectivamente; os resultados do estudo ADHERE 2005 nos EUA mostraram que, entre os doentes com insuficiência cardíaca registados, a fracção de ejecção do ventrículo esquerdo (FEVE (LVEF) era normal ou ligeiramente anormal em cerca de 50% dos pacientes com insuficiência cardíaca inscritos; foi observada principalmente em mulheres idosas, com doença hipertensiva primária, diabetes mellitus, hipertrofia ventricular esquerda, frequentemente com doença arterial coronária ou fibrilação atrial.
4.3 Os sintomas e sinais carecem de especificidade.
Por vezes os sintomas são muito atípicos e não específicos. Pacientes idosos com hipertensão presentes com queixas de dispneia e falta de ar manifestadas em menor grau! mas pode ter tosse, fraqueza e tonturas. O exame objectivo da falta de ar e dos pulmões tecidos (13) filamentos da velhice torna ainda mais impossível distinguir a natureza da insuficiência cardíaca por falta de ar ou fadiga, tornando mais fácil o diagnóstico e o mau trato!
Emergências hipertensivas, fibrilação atrial e hipertrofia ventricular esquerda são as principais manifestações. A sombra cardíaca não é grande, estase pulmonar, EF normal ou quase normal (EF >45%) e índices ecocardiográficos de Doppler anormais da função diastólica.
4.4 Comorbilidades múltiplas e dificuldades com o tratamento farmacológico
Os pacientes mais velhos têm frequentemente mais comorbilidades e um mau estado sistémico. Têm frequentemente infecções pulmonares, que por vezes são difíceis de controlar; perturbações gastrointestinais, perturbações nutricionais; desequilíbrios de volume, retenção de água e sódio, perturbações electrolíticas; e em alguns casos, perturbações psiquiátricas e psicológicas (depressão ou ansiedade), demência vascular, etc.
O tratamento farmacológico é difícil e só pode ser feito com referência a medicamentos baseados em provas e orientações para adultos com hipertensão e insuficiência cardíaca – e, por conseguinte, deve ser individualizado e prudente. A utilização de beta-bloqueadores e inibidores do sistema renina-angiotensina pode ser limitada em pacientes específicos.
5. estratégias de tratamento e selecção de fármacos
O actual padrão de tratamento da insuficiência cardíaca mudou do tradicional tratamento convencional de insuficiência cardíaca “cardiotónico, diurético e vasodilatador” para um novo “tratamento convencional” ou “tratamento padrão” baseado em antagonistas neuroendócrinos. “ACEI/ARB, b-bloqueadores, diuréticos (por vezes com digoxina)”. A investigação médica baseada em evidências confirmou que os tratamentos contemporâneos – doutrina neuroendócrina, sincronização cardíaca (CRT, CRT-D) – têm sido altamente bem sucedidos. Por exemplo, antagonizar o sistema RAS reduz a mortalidade por insuficiência cardíaca em 25-30%; β-Blocker reduz a mortalidade por insuficiência cardíaca em 30-40%; CRT, CRT-D reduz a mortalidade por insuficiência cardíaca em 30%.
5.1 Estratégias de tratamento para a insuficiência cardíaca complicada por hipertensão nos idosos
Os princípios da insuficiência cardíaca e directrizes de hipertensão e consenso de especialistas em idosos devem ser tidos em conta e avaliados em relação à idade específica (idade precoce ou idosa ou mesmo longevidade), estado sistémico e outros órgãos-alvo e prognóstico. —— A medicação de tratamento deve ser individualizada e abrangente, incluindo a modificação do estilo de vida e a psicoterapia é importante.
O objectivo da redução da tensão arterial nos idosos: de acordo com as directrizes existentes sobre hipertensão arterial e os resultados dos ensaios clínicos sobre hipertensão combinada com insuficiência cardíaca nos idosos (directrizes de prevenção e controlo da hipertensão na China, WHO/International Society of Hypertension hypertension hypertension prevention and control guidelines, JNC7, Expert Consensus on Diagnosis and Treatment of Hypertension in the Elderlyly, Hypertension Lowering Treatment in Elderly Patients Study-HYVET, etc.), o objectivo do controlo da tensão arterial nos idosos ≥60 anos deve ser <130/ 80 mmHg, idosos idosos idosos ≥80 anos devem ser <150/80 mmHg, e tensão arterial diastólica ≥70 mmHg em doentes com hipertensão sistólica pura (curva J).
5.2 Selecção de medicamentos de acordo com as directrizes
O tratamento da HFNEF/HFPEF (insuficiência diastólica predominante) deve, em princípio, concentrar-se em vários aspectos: controlo agressivo da pressão arterial até ao padrão; controlo da fibrilação atrial, frequência cardíaca e ritmo; aplicação de diuréticos: para aliviar a estase pulmonar e edema periférico; terapia de reconstituição hematológica: para doentes com doença arterial coronária com isquemia miocárdica sintomática ou verificável; reversão da hipertrofia ventricular esquerda e melhoria da função diastólica: ACEI, ARB, β bloqueadores de receptores, etc. A aplicação de digoxina não é recomendada; se também houver insuficiência cardíaca sistólica, o tratamento desta última é a base. Em caso de insuficiência cardíaca sistólica, esta última deve ser tratada. No entanto, há uma falta de evidência médica adequada, principalmente para anomalias fisiológicas e etiologia original!
Relativamente ao tratamento da insuficiência cardíaca relacionada com a hipertensão nos idosos se o HFREF (insuficiência sistólica predominante) os principais aspectos são os seguintes: assintomático – ACEI ou ARB, beta-bloqueadores; sintomático – diuréticos são a base, ACEI ou ARB, beta-bloqueadores, antagonistas de aldosterona, (digoxina); e tratamento da doença comorbida.
A evidência acumulada de medicina baseada em evidências é agora mais do que suficiente! Beta-bloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEI), bloqueadores dos receptores da angiotensina (ARB), antagonistas da aldosterona, diuréticos e digoxina como os medicamentos básicos recomendados pelas directrizes nacionais e internacionais para o tratamento da insuficiência cardíaca, os quatro primeiros dos quais são inibidores da neuroendócrina, podem aliviar os sintomas da insuficiência cardíaca, reduzir a morbilidade e a mortalidade e melhorar o prognóstico, confirmando assim que a insuficiência cardíaca Os resultados da investigação básica estão correctos, ou seja, o mecanismo básico da insuficiência cardíaca é a remodelação miocárdica, esta última tem origem no sistema nervoso simpático e na hiperexcitação RAAS ……
5.3 Concentração no tratamento da insuficiência cardíaca em idosos com hipertensão
O tratamento de HFREF em idosos idosos pode ser remetido para directrizes, mas falta evidência médica baseada em evidências sobre o tratamento de HF em idosos. o estudo PEP-CHF incluiu, para além dos idosos idosos idosos, idosos de meia idade com insuficiência cardíaca crónica com R70 <80 anos. Os outros foram pequenos ensaios. Assim, a medicina baseada em provas não é suficientemente forte para ser clinicamente referenciável e deve ser individualizada de acordo com as características! O estudo HYVET em idosos pertence ao tratamento da hipertensão, que inclui o efeito na prevenção secundária da insuficiência cardíaca, e é um resultado não Fase C e D.
O Estudo HYVET (TheHYpertensionintheVeryElderlyTrial) de Pacientes Idosos com Hipertensão.17 O estudo foi um ensaio internacional multicêntrico, aleatório, duplo-cego e controlado por placebo para estudar a prevenção de AVC fatal e não fatal em pacientes idosos com hipertensão com idade igual ou superior a 80 anos. Os resultados mostraram uma redução de 30% em todos os AVC (p=0,06), uma redução de 21% na mortalidade por todas as causas (p=0,019) e uma redução de 64% na insuficiência cardíaca (p<0,0001) no grupo indapamida±perindopril em comparação com o grupo de controlo. O estudo mostrou que.
1. tratamento anti-hipertensivo baseado na indapamida 1,5 mg (dose de manutenção) ± perindopril reduziu a morbilidade e a morbilidade e mortalidade total dos doentes idosos mais velhos.
2. O tratamento com indapamida ± perindopril tem um benefício muito significativo na redução de eventos de insuficiência cardíaca e eventos cardiovasculares compostos.
3. A eficácia pode ser vista precocemente e o regime de tratamento é seguro.
Num estudo menor, autores italianos14 analisaram 818 idosos com idades entre os 65-101 anos (média de 79 anos) com insuficiência cardíaca aguda e uso continuado de ACEI após a alta em 550 casos (67,2%). RESULTADOS: A idade e incapacidade física a 1 ano após a descarga foram negativamente associadas à utilização da ACEI; a morbilidade e mortalidade foram reduzidas em 40% nas pessoas com ACEI (HR: 0,60; CI: 0,42-0,88); a redução foi mais pronunciada nas pessoas idosas com incapacidade física (HR: 0,35; 95% CI: 0,19-0,64). Um efeito benéfico da ACEI foi encontrado nesta população.
Os idosos têm uma capacidade de compensação extremamente fraca, outras funções dos órgãos são igualmente reduzidas, a nutrição e a água e o equilíbrio electrolítico e ácido-base são facilmente perturbados, a terapia medicamentosa tem de ser aplicada com uma selecção cuidadosa e os ensaios clínicos não podem ser generalizados a este grupo de idosos! O tratamento deve ser individualizado. Por exemplo, tensão arterial baixa, frequência cardíaca baixa, baixo débito cardíaco não pode ser forçado a adicionar ACEI/ARB, beta-bloqueadores, para assegurar que o tratamento se baseia em medicamentos racionais e refinados. Utilizar antagonistas do cálcio com precaução e aplicar diuréticos, ACEI ou ARB, beta-bloqueadores, digoxina e antagonistas dos receptores de aldosterona em pequenas doses, inicialmente de acordo com os princípios orientadores. Ter o cuidado de prevenir ou reduzir as interacções com outros medicamentos. Monitorizar de perto a função hepática e renal e escolher medicamentos de baixo impacto (por exemplo, fosinopril hepático e renal de duplo canal ACEI). Prestar atenção à questão do cumprimento do tratamento a longo prazo, especialmente apoio psicológico e trabalho familiar com doentes com deficiência cognitiva, e promover combinações de comprimidos únicos de acção prolongada com provas clínicas, por exemplo ACEI ou ARB com diuréticos; ACEI ou ARB com antagonistas do cálcio. Aplicação simples e maior aderência.
5.4 Novos avanços da droga
Novos medicamentos para o tratamento da hipertensão e/ou da insuficiência cardíaca oferecem promessa. Estes incluem o peptídeo natriurético cérebro humano recombinante (rhBNP) para o tratamento da insuficiência cardíaca aguda, e o levosimendan, um sensibilizante do cálcio. Aliskiren, um inibidor directo de renina, inibe a renina na sua fonte e tem um perfil de eficácia e segurança muito positivo para o tratamento da hipertensão, estando em curso ensaios clínicos internacionais em grande escala – o estudo ASPIRHIGHERE, compreendendo 14, entre os quais o Estudo de Cardioprotecção (ALOFT). Tolvaptan, um antagonista do receptor de vasopressina, bloqueia a vasopressina de arginina (AVP), o receptor da hormona antidiurética (receptor V2), contraria o efeito antidiurético da AVP, conserva o sódio e a diurese, melhora a hemodinâmica em doentes com insuficiência cardíaca, previne a remodelação ventricular e reduz a mortalidade. Foram e estão a ser realizados ensaios clínicos de grande valor no tratamento da insuficiência cardíaca, particularmente em doentes idosos, e o inibidor Ivabradine reduz o ritmo cardíaco ao abrandar a frequência da descarga de impulsos eléctricos do nó sinusal, e o ensaio SHIFT demonstrou uma redução da frequência cardíaca média, reduzindo ainda mais a mortalidade e hospitalização em cerca de 25% para além do melhor tratamento disponível. A combinação de medicamentos chineses e ocidentais, tais como as cápsulas cardíacas Drabanerabic, provou, em estudos clínicos, ter uma eficácia multi-ligação, multi-pataforma, equívoca e tem alguma promessa em pacientes idosos.
Resumo
A atrofia e a diminuição da função dos órgãos internos e a má função da reserva cardíaca nos idosos. Tanto a hipertensão como a insuficiência cardíaca aumentam em prevalência e mortalidade com a idade nos idosos; HFNEF/HFPEF é mais comum em pacientes idosos com hipertensão, mas a taxa de diagnóstico é baixa na China; existe evidência médica suficiente baseada em evidências para o tratamento de HFNEF/HFPEF; no entanto, falta evidência definitiva para o tratamento de HFNEF/HFPEF. Em particular, ainda não existem estudos clínicos em larga escala nos idosos até à data que proporcionem uma clara melhoria do prognóstico da insuficiência cardíaca diastólica, e as IACS e as BRA não conseguiram beneficiar os doentes com insuficiência cardíaca com função sistólica ventricular esquerda normal em termos de melhoria do prognóstico. A observação de novas drogas, incluindo agentes terapêuticos ocidentais e chineses combinados, merece atenção. À medida que a sociedade geriátrica avança, deve ser dada mais atenção à investigação futura no tratamento da insuficiência cardíaca hipertensiva nos idosos!