I. Gravidez de cicatriz uterina (CSP) após cesarianas
1) O que é a gravidez pós-caesariana de cicatrizes uterinas (CSP)?
A patogénese da CSP não é clara, mas pode ser que o óvulo fertilizado seja depositado no tecido cicatricial através do pequeno lúmen entre o endométrio e a cicatriz de cesariana, após o que o blastocisto é completamente isolado da cavidade uterina pelo miométrio e tecido fibroso do tecido cicatricial. Pensa-se agora que, para além da cesariana, a raspagem, a miomectomia e a cirurgia histeroscópica também podem criar trajectórias microscópicas entre o endométrio e a cicatriz cirúrgica. A doença tem uma taxa de 76% de diagnóstico incorrecto na primeira visita e é facilmente diagnosticada de forma incorrecta à medida que se realiza a gravidez precoce e o aborto ou a medicação, resultando em hemorragia intra ou pós-operatória. O diagnóstico e tratamento atrasados no início da gravidez e a continuação da gravidez podem causar ruptura uterina, levando à histerectomia e tornando a paciente infértil. Por esta razão, as mulheres com histórico de cesarianas devem fazer um exame ultra-sonográfico no início da gravidez para detectar a localização do saco gestacional quando engravidam novamente.
2) Quais são as consequências graves do PEC?
Existem dois tipos de gravidez de Cesariana: um em que o saco gestacional é implantado na cicatriz incisional e cresce em direcção ao istmo ou à cavidade uterina; o outro em que o saco gestacional é implantado no defeito da cicatriz incisional e cresce fora do útero, causando ruptura ou hemorragia uterina no início da gravidez.
(CSP é uma forma muito rara de gravidez ectópica na qual a gravidez implanta na cicatriz de uma cesariana anterior, causando hemorragia uterina, implante da placenta, ruptura uterina, histerectomia e complicações graves. Se diagnosticadas precocemente e geridas adequadamente, as complicações podem ser reduzidas e a fertilidade pode ser preservada com sucesso. Pelo contrário, o diagnóstico atrasado e a gestão inadequada podem levar a hemorragia, ruptura uterina, histerectomia total e mesmo a condições de risco de vida. A incidência do PEC está a aumentar devido ao aumento da taxa de cesarianas.
(2) O blastocisto blastocisto trofoblasto pode também: infiltrar-se na bexiga, causando os sinais e sintomas apropriados, penetrar o tecido cicatricial do segmento uterino inferior, e o blastocisto cai na cavidade abdominal e continua a crescer, formando uma gravidez abdominal.
3. como é diagnosticado o PSC?
(1) Sintomas: as manifestações clínicas entre 5 e 16 semanas são na sua maioria pequenas quantidades indolores de hemorragia vaginal, com dor abdominal ligeira em cerca de 16% das pacientes; cerca de 9% das pacientes têm apenas dor abdominal.
(2) A principal dependência é da ultra-sonografia. Os critérios para o diagnóstico de CSP por ultra-sons são: ausência de tecido de gravidez na cavidade uterina e canal cervical, saco gestacional ou massa mista localizada na cicatriz da parede anterior do istmo uterino; em cerca de 2/3 dos doentes, a espessura do saco gestacional e os sintomas mixomatosos entre a bexiga é <5 mm e defeituosa; ocasionalmente, a parte inferior do útero é quebrada e o saco gestacional é protuberante entre eles.
(A CSP precisa de ser diferenciada da gravidez cervical, que pode ser vista no ultra-som.
4) Como é tratado o PSC?
Se uma gravidez cicatrizada tiver sido diagnosticada, a gravidez deve ser interrompida prontamente. Nos casos em que a doença é suspeita, a raspagem não é aconselhável, mas deve ser tratada de forma conservadora com medicação. Após a morte do embrião, mecanizado e o HCG ter caído, esperar que a lesão se absorva a si própria. O raspagem também pode ser realizado após a imagem de ultra-sons não mostrar nenhum fluxo de sangue local. Em casos de gravidez com cicatrizes que levam à ruptura uterina e hemorragia incontrolável, a embolização da artéria uterina com quimioterapia pode ser uma opção, se disponível, proporcionando um meio eficaz de hemostasia para preservar o útero da paciente. Se não estiver disponível ou for necessário, é necessária a excisão da lesão do saco gestacional e a histerectomia ou histerectomia.
À medida que a compreensão da PSC evoluiu, o mesmo aconteceu com o tratamento. As abordagens oncológicas comuns incluem tratamento farmacológico, tratamento cirúrgico e embolização da artéria uterina, ou uma combinação das três:.
(1) Tratamento farmacológico
A CSP difere das gravidezes ectópicas na medida em que a localização da cama e o âmbito de desenvolvimento dos tecidos gestacionais são maiores, e a gravidez pode ser mantida até ao termo completo antes de ocorrer a ruptura do útero.
(2) Tratamento cirúrgico
O objectivo é remover a gestação da cicatriz uterina e reparar a cicatriz uterina. Os procedimentos cirúrgicos incluem DC, laparoscópicos, abertos, vaginais, histeroscópicos e OPTION, que se caracterizam por uma recuperação pós-operatória significativa do HCG e absorção da massa da gravidez, mais rápida do que a medicação conservadora.
(3) Embolização da artéria uterina (EAU)
Um tratamento de diagnóstico minimamente invasivo que é eficaz e rápido para parar a hemorragia e prevenir a hemorragia. A histerotomia transabdominal para remoção da gravidez foi em tempos recomendada como a melhor opção para a gestão da CSP. A introdução dos EAU seguida de medicação combinada ou tratamento cirúrgico é eficaz na prevenção e controlo da hemorragia aguda e na preservação da função reprodutiva. Prevenção através de múltiplas vias, a questão principal no momento é a contracepção pós-operatória para PSC, consulta precoce em caso de gravidez, diagnóstico precoce e interrupção atempada.
II. gravidez cervical
1) O que é a gravidez cervical?
Uma gravidez cervical é a implantação e o desenvolvimento de um óvulo fertilizado no canal cervical abaixo do nível histológico do colo uterino. É raro, mas uma vez desenvolvido, é crítico e difícil de gerir.
2) Quais são os factores que favorecem a gravidez cervical?
É mais comum em mulheres menstruadas que fizeram abortos, indução de parto durante a gravidez, cesarianas, dispositivos intra-uterinos, etc., resultando em defeitos endometriais e aderências; ou displasia endometrial, malformações uterinas, fibróides uterinos resultando na deformação da cavidade corporal do útero, todos eles prejudiciais para a implantação do óvulo fertilizado na cavidade corporal do útero e a descida do óvulo grávido para o canal cervical para implantação. No caso da tecnologia reprodutiva assistida, o embrião pode ser enviado para o canal cervical para ser implantado. No caso de uma cavidade uterina normal, o óvulo pode também descer para o canal cervical para implantação se viajar demasiado depressa ou se estiver atrasado no desenvolvimento
3) Quais são as manifestações clínicas da gravidez cervical?
A morfologia da gravidez cervical caracteriza-se pelo crescimento infiltrativo e destrutivo da camada trofoblástica na parede cervical ou na camada muscular, onde a placenta implanta. A parede cervical contém apenas 15% de tecido muscular e o resto é tecido conjuntivo fibroso não tractil. Quando uma gravidez cervical é abortada espontaneamente ou mal diagnosticada como uma gravidez intra-uterina precoce e é realizada uma curetagem, a contracção do colo do útero é fraca e os produtos da gravidez não podem ser expedidos rapidamente, os vasos sanguíneos abertos não podem ser fechados e ocorre frequentemente uma hemorragia intensa.
(1) Sintomas: menopausa, reacção de gravidez precoce, hemorragia vaginal ou corrimento com sangue, que pode ser súbita e com risco de vida com hemorragia vaginal intensa, sem dor abdominal é a sua característica.
(2) Exame ginecológico: colo uterino roxo-azulado, mole, dilatado, ectocérvice dilatada com hemorragia, tecido embrionário visível, mas tamanho normal e firmeza do corpo uterino.
(3) Testes auxiliares: o diagnóstico é confirmado por um elevado HCG sanguíneo e um saco gestacional visto por ultra-sons no canal cervical.
4) Como é tratada uma gravidez cervical?
Após o diagnóstico, podem ser utilizados diferentes métodos, dependendo da quantidade de hemorragia vaginal e, se necessário, a remoção do útero. Os produtos de gravidez no canal cervical podem desaparecer completamente dentro de 9 semanas após o tratamento.
(1) Hemorragia intensa ou hemorragia
Preparação de sangue seguida de raspagem do tecido embrionário no canal cervical e enchimento de gaze da ferida para parar a hemorragia, ou incisão visual directa do colo do útero para remover a sutura do embrião e colchão da parede do canal, seguida de reparação do canal cervical.
Embolização da artéria uterina com quimioterapia: A artéria uterina é atingida através de uma cânula da artéria femoral, angiografada e depois embolizada selectivamente nos vasos sanguíneos locais até ao leito de gestação, permitindo um controlo rápido da hemorragia vaginal. A embolização da artéria uterina é rápida e segura, permitindo uma visualização clara dos vasos hemorrágicos e uma embolização precisa, criando as condições para o tratamento conservador da gravidez cervical, ganhando tempo e permitindo às mulheres jovens e inférteis evitar a histerectomia. Imediatamente após um controlo eficaz da hemorragia vaginal por terapia intervencionista, o tratamento MTX sistémico ou local, com eventual necrose, mecanização e desprendimento de tecido embrionário, ou remoção cirúrgica por curetagem, é actualmente o tratamento mais eficaz para preservar o útero em pacientes com gravidez cervical.
(2) Pouco ou nenhum sangramento
MTX sistémico (mesmo regime de quimioterapia que para a gravidez ectópica); ou injecção transcervical no saco embrionário. A embolização da artéria uterina mais a quimioterapia, seguida de curetagem após uma queda significativa do HCG sanguíneo, pode reduzir o risco de hemorragia.
III. gravidez do cepo do útero
O tipo de gravidez é geralmente uma gravidez de cepo, com a cavidade uterina de um útero de cepo ligada à cavidade de um útero normal (tipo I).
Tipo III é uma gravidez sem cavidade uterina. 2. gravidez uterina atrofiada: O útero atrofiado é um tipo de malformação do útero que não está ligado à cavidade de um útero bem desenvolvido. O óvulo fertilizado entra no útero através da trompa de Falópio na lateral do útero do coto e fica grávida no útero do coto.
Manifestações clínicas: algumas mortes embrionárias ocorrem no início da gravidez com sintomas semelhantes aos de aborto, e se o feto cresce, muitas vezes rompe espontaneamente no meio da gravidez causando um choque hemorrágico grave. Mesmo a termo, o feto morre frequentemente após o parto, e se o diagnóstico não for confirmado e for realizado um ensaio cego de parto, pode também causar a ruptura do útero estagnado.
Tratamento: Uma vez confirmado o diagnóstico, a histerectomia estagnada e a salpingo-oophorectomia ipsilateral podem ser realizadas, ou no caso de um feto vivo a termo, a histerectomia estagnada pode ser realizada após cesarianas.
Gravidez ovariana
1) O que é a gravidez ovariana?
Uma gravidez em que um óvulo fertilizado é posto, cresce e desenvolve-se no tecido ovariano. É responsável por 0,36%-2,74% das gravidezes ectópicas. A apresentação clínica é muito semelhante à da gravidez tubária e é frequentemente diagnosticada como gravidez tubária ou ruptura do corpo lúteo ovariano. O diagnóstico laparoscópico é extremamente valioso, mas ainda é necessário um exame patológico para confirmar o diagnóstico.
2) Quais são os critérios mínimos para a gravidez ovariana?
As trompas de Falópio estão intactas bilateralmente e separadas dos ovários; o blastocisto está localizado dentro do tecido ovariano; o ovário e o blastocisto devem estar ligados ao útero pelo ligamento inerente ao ovário; e há tecido ovariano na parede do blastocisto.
3. como é tratado?
Ovariectomia parcial.
V. Gravidez intra-uterina e extra-uterina simultânea
1. isto refere-se à coexistência de uma gravidez intra-uterina e uma gravidez ectópica, que pode ser um feto gémeo dizigótico que se deita no útero e um ectópico, ou podem ser duas gravidezes estreitamente espaçadas que ocorrem sucessivamente no útero e no ectópico. Era extremamente rara, mas a introdução de técnicas de reprodução assistida e o uso de drogas promotoras da ovulação aumentou significativamente a sua incidência (cerca de 1%).
O ultra-som pode ajudar no diagnóstico, mas o exame patológico é necessário para confirmar o diagnóstico.
3. como as gravidezes intra-uterinas e extra-uterinas simultâneas ocorrem principalmente em doentes com infertilidade após terapia de promoção da ovulação ou FIV. Dada a expectativa de fertilidade em pacientes com infertilidade e o facto de em aproximadamente 80% das pacientes com gravidezes ectópicas rompidas resultando em hemorragia interna, a gravidez intra-uterina pode ainda atingir o termo completo, o princípio do tratamento de gravidezes intra-uterinas e ectópicas simultâneas é tratar a gravidez ectópica assim que for diagnosticada e evitar ou reduzir a interferência com a gravidez intra-uterina.