A púrpura trombocitopénica idiopática (ITP), também conhecida como púrpura trombocitopénica primária ou imuno-trombocitopénica, está actualmente a ser discutida e nomeada “trombocitopenia imuno-primária” por um consenso de especialistas.
Caracteriza-se por uma redução significativa das plaquetas periféricas e uma diminuição da maturação dos megacariócitos da medula óssea. As manifestações clínicas incluem hemorragias da pele ou dos órgãos internos, e em casos graves, hemorragias de outras áreas tais como hemorragias nasais, hemorragias gengivais, fluxo menstrual excessivo nas mulheres ou vómitos graves, hemoptise, sangue nas fezes, sangue na urina, etc. A hemorragia intracraniana complicada é uma causa fatal da doença.
É geralmente aceite que os efeitos terapêuticos das hormonas são.
(i) reduzindo a permeabilidade capilar e reduzindo a tendência para sangrar ;
(2) reduzir a resposta imunitária e diminuir a produção de PAIgG e inibir a fagocitose das plaquetas anti-corpo por macrófagos mononucleares esplénicos.
Portanto, o fenómeno da hemorragia pode ser melhorado mais rapidamente após a aplicação precoce de grandes quantidades de hormonas em doentes com PTI. Recomenda-se ainda que a terapia hormonal seja administrada a doentes com doença moderada no prazo de 1 mês após o início (especialmente no prazo de 2 semanas) ou a doentes com doença grave, apesar de um início longo. Os princípios da dosagem são: cedo, grandes quantidades e cursos curtos. Geralmente, a prednisona 60mg/m2/d (2mg/kg/d) deve ser administrada oralmente em duas a três doses ou uma vez pela manhã. Se a hemorragia for grave, a prednisona pode ser administrada oralmente até 120mg/m2・d ou hidrocortisona 400mg/m2・d ou flumethasone 10-15mg/m2・d por via intravenosa, e depois mudar para prednisona 60mg/m2・d quando a hemorragia melhorar.
No entanto, a terapia hormonal tem certos efeitos secundários, como se segue
1. hiperadrenocorticismo
(1) Androgénese adrenal (síndrome sexual adrenal): pilosidade, queda de cabelo, acne, voz baixa, amenorreia, atrofia uterina, aumento do clítoris, redução mamária e aumento muscular. O desejo sexual pode ser aumentado. O hirsutismo pode ser o único sinal em casos ligeiros.
Síndrome de Cushing: cara de lua cheia, policitemia com obesidade centrípeta, fossa supraclavicular proeminente e almofada de gordura dorsocervical (costas de búfalo); membros distais e dedos muitas vezes muito alongados, desgaste muscular e fraqueza. A pele é fina e atrofiada, as feridas não cicatrizam facilmente e são facilmente abruptas. As linhas roxas são visíveis no abdómen. Hipertensão, pedras nos rins, osteoporose, tolerância reduzida à glicose, fraca resistência à infecção e perturbações mentais são comuns. Cessação do crescimento linear é característica das crianças. A menstruação irregular é comum nas mulheres. Os tumores adrenais, para além do cortisol, o aumento da produção de androgénio pode levar ao hirsutismo, queda de cabelo temporal e outros sinais androgénicos nas mulheres.
O uso a longo prazo de corticosteróides em excesso de doses fisiológicas pode causar perturbações na água, sal, açúcar, metabolismo de proteínas e gorduras, manifestando-se como obesidade centrípeta, face em lua cheia, acne, hirsutismo, fraqueza, inchaço, hipertensão, hiperlipidemia e hiperglicemia. Não é normalmente necessário nenhum tratamento especial, e desaparecerá gradualmente por si só e voltará ao normal após a descontinuação do medicamento. Se necessário, o tratamento com medicamentos anti-hipertensivos e anti-diabéticos respectivamente, e uma dieta pobre em sal, pobre em açúcar e rica em proteínas, assim como a adição de cloreto de potássio, pode reduzir os sintomas. Hipertensão arterial, arteriosclerose, edema, insuficiência cardíaca e renal e diabetes mellitus devem ser contra-indicados.
Impede a absorção do cálcio
(1) Diminuição da secreção de hormonas gonadotropicas: a secreção de gonadotropinas pituitárias (hormona luteinizante e hormona folicular estimulante) é enfraquecida, causando uma diminuição da concentração de estradiol, estrona, desidroandrosterona e hormona luteinizante no sangue. A secreção de desidroandrosterona, androstenediona e estrogénio pelas glândulas supra-renais é suprimida pelas hormonas adrenocorticotrópicas e pela atrofia adrenal. A diminuição da secreção de androstenediona provoca uma diminuição do nível de estrone (que normalmente é aromatizado a partir de androstenediona no tecido adiposo circundante). Estas hormonas anabólicas podem desempenhar um papel importante na patogénese da osteoporose induzida por glucocorticóides.
(ii) Hiperparatiroidismo secundário: atribuído à inibição da absorção intestinal de cálcio e homeostase negativa de cálcio devido ao elevado teor de cálcio urinário.
(iii) Inibição da absorção intestinal de cálcio: este efeito não está bem relacionado com a vitamina D. O papel das interacções corticosteróides-vitamina D nas alterações induzidas por corticosteróides na absorção de cálcio não é conhecido.
(iv) Redução da reabsorção de cálcio pelos túbulos renais: são vistos hipercalciúria em jejum e PTH de sangue elevado. A hipercalciúria é devida ao aumento da reabsorção óssea e à diminuição da reabsorção renal tubular de cálcio.
Os corticosteróides promovem a proteólise e inibem a síntese proteica, levando a um balanço negativo de azoto e ao aumento da excreção de cálcio e fósforo, e podem também impedir a absorção do cálcio. A formação óssea é inibida e a síntese de colagénio é aumentada durante as primeiras 24 horas na presença de concentrações suprafisiológicas de corticosteróides, mas é claramente inibida após 48 horas. Após 48 horas de exposição, a síntese de ADN foi reduzida e as secções de tecido confirmaram a redução da mitose.
A síntese de osteocalcina é inibida por corticosteróides e os níveis séricos de osteocalcina são baixos nos doentes tratados com corticosteróides. A reabsorção óssea melhorada, que envolve a produção de novos osteoclastos para replicação celular, é inibida por doses elevadas e exposição prolongada. Devido ao seu efeito anti-vitamina D, a formação óssea é prejudicada, levando à osteoporose e, em casos graves, a fracturas espontâneas. Os utilizadores a longo prazo de corticosteróides devem suplementar com vitamina D e sais de cálcio.
3. induz ou agrava a infecção
A aplicação prolongada de corticosteróides pode induzir novas infecções ou infecções latentes no corpo e até alastrar a todo o corpo, especialmente em pacientes com baixa resistência. As infecções sistémicas graves, incluindo infecções micobacterianas profundas graves e infecções por Pseudomonas aeruginosa, ocorrem após a aplicação a longo prazo de doses mais elevadas de corticosteróides. As infecções da pele, orais, intestinais, biliares e do tracto urinário desenvolvem-se durante a administração de drogas e progridem para a sepsis bacteriana ou micotrópica. Estas infecções são frequentemente insidiosas e têm uma apresentação clínica ligeira, mas as consequências são extremamente graves. O uso de corticosteróides deve ser proibido para aqueles que tenham tido infecções virais, tais como tuberculose e varicela.
4. afecta a cicatrização de feridas, induz e agrava as úlceras
Os corticosteróides podem promover a decomposição proteica, retardar a formação de tecido de granulação e impedir a cicatrização de traumas ou feridas e úlceras cirúrgicas. Pode aumentar a secreção de ácido gástrico e pepsina, reduzir a secreção de suco gástrico e diminuir a resistência da mucosa gástrica, induzindo ou agravando assim úlceras gástricas e duodenais, ou mesmo causando hemorragias ou perfuração do tracto péptico.
5. sintomas do nervosismo central
Os sintomas são euforia, agitação, insónia, e em alguns casos, a psicose pode ser induzida. Nas crianças, doses elevadas podem causar convulsões. Também podem ser induzidas convulsões em doentes epilépticos. Os corticosteróides devem ser utilizados com precaução ou proibidos em doentes psiquiátricos e epilépticos.
6) Atrofia ou insuficiência do córtex adrenal
O uso a longo prazo deste fármaco pode causar feedback negativo devido a níveis de corticosteróides superiores ao normal no organismo, inibindo a secreção de hormonas adrenocorticotrópicas no hipotálamo e na hipófise anterior, reduzindo a secreção endógena de corticosteróides e levando mesmo à atrofia adrenal. Em caso de situações stressantes, tais como grandes cirurgias, traumas, hemorragias e infecções graves, fraqueza, tonturas, náuseas, vómitos, hipotensão, hipoglicémia e mesmo coma ou choque podem ocorrer. Para evitar o acima exposto, a dose de manutenção diária deve ser reduzida o mais possível e a droga deve ser parada o mais rapidamente possível.
7. fenómeno de ricochete e sintomas de retirada
Após o uso prolongado de medicamentos, se a dosagem for reduzida e parar demasiado depressa, por vezes os sintomas originais reaparecerão rapidamente e agravar-se-ão, o chamado “fenómeno de ricochete”. Algumas pessoas podem também experimentar sintomas que não estavam presentes na doença original, tais como mialgias, mialgias e artralgia, que são chamados sintomas de abstinência. Por conseguinte, é importante não interromper abruptamente a medicação.