Adenopancreatite colestática aguda, alta prevalência, condição por vezes grave e de rápida mudança. Nos últimos anos, sob a orientação do novo pensamento da duodenoscopia, laparoscopia e coledocoscopia combinadas, a chave tradicional para o tratamento cirúrgico da pancreatite colangio-génica mudou drasticamente. De Junho de 2000 a Abril de 2008, 565 casos de pancreatite biliar aguda foram tratados no nosso hospital com uma combinação de tratamento farmacológico, EST e cirurgia triplo-laparoscópica, e foram alcançados resultados satisfatórios. São relatados da seguinte forma.
1. dados e métodos clínicos
1.1 Informação geral
Havia 565 casos neste grupo, 272 homens e 293 mulheres, com idades compreendidas entre os 20-90 anos, com uma média de 50,5 anos de idade. Houve 343 casos com antecedentes de pedras na vesícula biliar, 98 casos com pedras no ducto biliar, 106 casos com antecedentes de um ou mais episódios de pancreatite biliar, 30 casos com antecedentes de colecistectomia, 15 casos com exploração do ducto biliar, e 31 casos com outras cirurgias abdominais.
Houve 482 casos com dor epigástrica, náuseas e vómitos, 195 casos com icterícia, bilirrubina total de (20,8-100,5)umol/L (valor normal 6-23 umol/L), hemograma (glóbulos brancos 10,0-22,0×109/L) em 478 casos, amilase sanguínea elevada em 465 casos 400-1100u/L (valor normal 15-115u/L), urinário ALT foi elevado em 475 casos, 75-221u/L (valor normal 0-40u/L), e AST foi elevado em 480 casos, 66-198u/L (valor normal 0-40u/L).
O ultra-som mostrou 501 casos de pedras múltiplas na vesícula biliar (0,5-2,9cm), 413 casos de pedras múltiplas na via biliar (0,3-3,5cm) e 0,9-1,8cm de dilatação da via biliar comum (média de 1,2cm). 309 casos de aumento do pâncreas e 80 casos de exsudação oligoclástica peri-pancreática foram detectados por TC.
Os critérios de diagnóstico e selecção de casos de pancreatite biliar aguda foram.
(1) Dor no abdómen superior ou esquerdo superior com dor lombar esquerda e distensão abdominal. Náusea, principalmente com vómitos, pressão abdominal superior esquerda, dor ligeira de ricochete, febre ou temperatura corporal normal.
(2) Amilase sanguínea mais de 2 vezes normal, amilase urinária elevada após 3 dias, testes de função hepática com bilirrubina total elevada e transaminases.
(3) Ultra-sons, TAC, MRCP sugerem aumento da vesícula biliar, ductos biliares espessados, aumento difuso e exsudação do pâncreas.
(4) Excluir outras causas de pancreatite.
(5) Nenhum historial de cirurgia do abdómen superior.
(6) Nenhuma insuficiência cardiopulmonar grave.
(7) A pancreatite pesada não foi seleccionada para inclusão nos casos aqui tratados.
1.2 Agrupamento e métodos de tratamento
Todos os doentes foram admitidos no hospital e após diagnóstico claro por ultra-sons, testes laboratoriais de sangue e amilase de urina, rotina de sangue e urina, electrólitos, função hepática e renal, foi dado tratamento para
①Continuous descompressão gastrointestinal ;
②Broad- antibióticos de espectro em combinação com vitaminas e hormonas;
③ aplicação de medicamentos para inibir a secreção glandular; ④ terapia de apoio nutricional.
Determinar o tratamento conservador, endoscópico e cirúrgico de acordo com a condição ultra-sonográfica, TAC, CPRE, CPRE e resultados de laboratório.
(1) Método LC simples: entubação anestésica geral, tomar a cabeça alta e pé baixo, inclinação do lado esquerdo 300. Utiliza-se o método dos quatro furos: incisão subumbilical de 10mm, furo principal de 10mm sob a glabela, incisão de 5mm na linha mediana sob a margem direita da costela, incisão de 5mm sob a margem da costela na linha axilar anterior direita. Exploração de rotina através dos quatro orifícios para a vesícula biliar, condutas biliares, exsudado inflamatório e aderências, dissecção do triângulo de Colot e cirurgia de LC de rotina.
(2) Lumpectomia para exploração da via biliar e litotripsia coledocoscópica com quatro orifícios como acima, acesso ao coledocoscópio (Olympus de 5mm) através do orifício principal de operação, incisão de 1,0-2,0cm na via biliar comum para litotripsia, cesto de exploração coledocoscópica para litotripsia, lavagem da via biliar, colocação de uma sutura adequada do tubo em T e colocação de um tubo de drenagem no orifício ventrolateral.
(3) A CPRE e a EST foram realizadas de acordo com ultra-sons, TC, MRCP e função hepática. A CPRE e a EST foram realizadas na sala de endoscopia, e as pedras foram recuperadas com uma malha de recuperação papilar incisional, e foram colocadas cânulas nasais em alguns pacientes.
No primeiro grupo, MRCP+LC, a RM foi realizada pela primeira vez e foram encontradas pedras simples na vesícula biliar sem obstrução biliar ou pedras nos canais biliares. Grupo II: ERCP + grupo EST, para pedras de canal biliar ou dilatação de canal biliar: pacientes sem pedras na vesícula biliar ou após remoção prévia da vesícula biliar. Grupo III ERCP + coledocoscopia + LCBDE para colangite aguda, extracção de EST falhada ou devido a grandes pedras ou variação anatómica papilar.
Grupo IV ERCP + EST + grupo LC: para pacientes com cálculos da vesícula biliar, cálculos do canal biliar oddi esfincter inflamatório, de acordo com o paciente, ecografia, TAC, testes laboratoriais, ERCP, MRCP análise global, agrupamento do plano de tratamento personalizado.
2. resultados
No primeiro grupo de MRCP+LC, 81 casos foram curados com sucesso por cirurgia de LC.
O segundo grupo ERCP + grupo EST, este grupo 73 casos, 28 casos após colecistectomia, combinados com pancreatite, todos os pacientes foram submetidos ao mesmo tempo a ERCP para remover pedras de canal biliar.
O terceiro grupo, ERCP + coledocoscopia + grupo LCBDE, 243 casos, EST falhada, pedras grandes e estenose inflamatória do ducto biliar inferior, uma semana após a colocação do tubo nasobiliar, LCBDE e drenagem do tubo em T, curado e descarregado.
Grupo 4: ERCP+EST+LC grupo. 166 casos foram primeiro submetidos a ERCP e EST, depois a miotomia papilar para remover a pedra após a imagem, e LC uma semana depois, a operação foi curada com sucesso. Com 6 meses-2 anos de seguimento, 12 casos tiveram recorrência de pedras de condutas biliares e 2 ESTs para remover as pedras.
Dois dos pacientes tiveram longas endurecimentos inflamatórios no ducto biliar inferior, que impediram a papilotomia para extracção de pedras, e foram encaminhados para a jejunostomia do ducto biliar aberto. No total, os quatro grupos de pacientes foram curados com sucesso por cirurgia. 500 casos foram acompanhados durante 6 meses-2 anos, e após dois anos, 12 casos tiveram recorrência de pedras no ducto biliar e dois ESTs para extracção de pedras.
3. discussão
Pancreatite biliar aguda, devido a múltiplas pedras no ducto biliar comum, múltiplas pedras na vesícula biliar, pedras semelhantes a lama, infecção combinada, movimento de pedras no ducto biliar distal, ondas inflamatórias, impacção de pedras, causando obstrução, resultando em edema papilar duodenal transitório ou transitório ou espasmo do esfíncter de Oddi, seguido de refluxo biliar no ducto pancreático, estimulação inflamatória, aumento da pressão inflamatória no ducto pancreático, pancreatite induzida, alterações patológicas no pâncreas agudo No caso de alterações patológicas agudas do pâncreas, a pancreatite edematosa precoce deve ser tratada clinicamente cedo para aliviar a causa da doença e para limpar a drenagem.
Para pacientes com icterícia, icterícia transitória, cólica biliar, amilase de sangue e urina elevada, e glóbulos brancos elevados, ultra-sons, TAC ou MRCP devem ser realizados para observação dinâmica numa emergência, e ERCP, ENBD (drenagem da via biliar nasal), LCBDE, e LC devem ser realizados assim que o diagnóstico for claro.
A actual gestão da pancreatite aguda não-obstrutiva tende a ser uma combinação de medicina chinesa e ocidental e tratamento não cirúrgico. ENBD ou EST podem aliviar rapidamente a obstrução e desbloquear a drenagem.
Em 1997, os EUA e o Reino Unido incluíram o ERCP e o EST como recomendações de Classe A para o tratamento da pancreatite aguda. Na China, Li Zhaoxing declarou que o tratamento endoscópico de emergência é significativamente melhor do que o tratamento convencional, com uma taxa de sucesso de mais de 90%.
Os nossos dados mostram que o tratamento endoscópico ou de combinação tripla de casos pancreáticos biliares é mais bem sucedido, e o tratamento endoscópico ou de combinação tripla tem as seguintes vantagens.
(1) A causa da doença pode ser observada directamente ao microscópio para esclarecer o diagnóstico, e ao mesmo tempo, a causa pode ser tratada para aliviar a obstrução e a restrição, e desbloquear a drenagem.
②It pode aliviar rapidamente as cólicas biliares e prevenir a pancreatite pesada, evitando a cirurgia aberta que pode ser outro golpe para o paciente que já se encontra no estado de síndrome de resposta inflamatória sistémica à síndrome de disfunção multi-orgânica, ganhando tempo e criando condições para a cura final da doença.
③ A operação endoscópica ou tripla combinação é simples, menos traumática, menos dolorosa, menos perturbação abdominal, completamente fiável e com baixa taxa de complicações operada por endoscopistas com rica experiência clínica. Não houve morbidades graves, nenhuma perfuração ou hemorragia neste grupo.
④ A EST é viável para a pós-colecistectomia combinada com estenose papilar benigna, residual do canal biliar ou pedras regenerativas resultando em pancreatite.
No processo de tratamento endoscópico da pancreatite biliar aguda, os diferentes estados patológicos do tracto biliar devem ser julgados e analisados exaustivamente. A realização de EST para recuperar pedras é o método mais ideal, mas não pode ser totalmente aplicado a todos os pacientes. Para pedras maiores do que 2cm e más condições papilares, a drenagem nasobiliar é viável, o que pode encurtar o tempo de operação e reduzir o risco de endoscopia no estado de emergência. Cria as condições para o LCBDE subsequente. O tratamento endoscópico trata apenas da obstrução biliar, o factor iniciador que conduz à pancreatite, e a LC não é realizada para pedras na vesícula biliar sem tratamento endoscópico.
Aceita-se que o tempo de LC seja perfeitamente finalizado dentro de 7 dias após o início da pancreatite leve, e é melhor executar LC após 3 meses para pancreatite ligeiramente mais grave, sem aberturas intermédias em todo o grupo. Para pacientes com pancreatite combinada com a colecistectomia de litotomia endoscópica, tomamos as vantagens dos três espelhos para maximizar o período de menos trauma, menos dor e hospitalização mais curta.
Em conclusão, com o desenvolvimento da tecnologia moderna, o tratamento da pancreatite colestática: a combinação de fármacos e o triescópio, a análise abrangente do tratamento, a observação dinâmica da selecção de indicações, a combinação do triescópio, de modo a que o tratamento da pancreatite colestática seja estandardizado, minimamente invasivo, a eficácia significativamente melhorada, a promover.